CANCRO DELL’ ESOFAGO

Anatomia L’esofago è un tubo muscolare che si estende dal faringe allo stomaco. Presenta una porzione intratoracica ed una porzione intraddominale. E’ formato da tre tuniche: Tonaca mucosa Tonaca sottomucosa Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale esterno) N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!

Vascolarizzazione arteriosa La vascolarizzazione dell’esofago è scarsa e segmentaria (contrariamente allo stomaco). E’ costituita da: Rami provenienti dalle arterie tiroidee inferiori Rami provenienti dalle arterie bronchiali Rami provenienti dalle arterie freniche Rami provenienti dall’ arteria gastrica sinistra

Vascolarizzazione venosa Il drenaggio venoso corrisponde alla distribuzione arteriosa. Nel III° inferiore dell’esofago è presente una connessione tra il sistema venoso portale e sistemico (anastomosi porto-cavale). L’ ipertensione portale determina la comparsa di varici delle vene sottomucose dell’esofago.

Drenaggio linfatico Le vie linfatiche si estendono riccamente in senso longitudinale. I vasi linfatici drenano ai linfonodi periesofagei e da questi verso l’alto ai linfonodi del collo e verso il basso ai linfonodi del plesso celiaco e della piccola curvatura gastrica.

Innervazione L’innervazione simpatica e vagale avviene attraverso due reti: intramuscolare e sottomucosa.

Epidemiologia Le neoplasie esofagee sono solitamente maligne. L’ncidenza maggiore si ha in: Russia, Cina, Sud Africa. Bassa incidenza in Italia: 0,8-4,9/100 mila abitanti La regione più colpita è il Friuli –Venezia – Giulia

Fattori di rischio Sostanze con nitrosamine (anche Ca Gastrico) Sostanze carenti in Fe e/o Mg Deficit di Vitamina A Alcool e/o tabacco Pregresse stenosi infiammatorie Esofago di BARRETT (Rivestimento mucoso di tipo cilindrico congenito o acquisito per fenomeni metaplasici)

Anatomia Patologica ASPETTO MACROSCOPICO Vegetante Escrescenza irregolare e sanguinante Ulcerato Escavazione a bordi duri Infiltrante con ispessimento della parete esofagea ASPETTO MICROSCOPICO Due sono gli istotipi più frequenti: Carcinoma squamoso Adenocarcinoma

Vie di diffusione Per via linfatica Ln. latero-cervicali (precoci) Ln. mediastinici Ln. Piccola curvatura gastrica Per via ematica Fegato (via portale) Per contiguità Faringe, Trachea, ecc..

Sintomatologia DISFAGIA Sintomo più frequente Dapprima episodica poi costante Dapprima per i SOLIDI poi anche per i LIQUIDI

Scialorrea Mancato deflusso salivare Rigurgito nello stomaco Rigurgito Broncopolmoniti ab ingestis Dolore sede epigastrica sede retrosternale Dovuto a reflusso gastroesofageo per rigidità cardiale e/o infiltrazione tardiva delle radici nervose intercostali Emorragia Grave (rara); più frequente il continuo stillicidio (anemia) Fetor ex ore Ristagno di alimenti con colliquazione del tumore, specie se vegetante

Diagnosi Clinica Rx TD prime vie (con Bario) Valuta la sede, l’estensione della neoplasia e il grado di stenosi del lume esofageo. Esofagoscopia Permette di eseguire biopsie multiple. Indispensabile nella diagnosi precoce, nello screening e nei casi di sospetto (cromoendoscopia)

Esame citologico Si esegue mediante brushing. Utile nello screening nelle areee geografiche ad alto rischio. TC RMN Ecoendoscopia esofagea Broncoscopia Laparoscopia diagnostica Utili per la stadiazione della neoplasia e la valutazione dell’operabilità del pz: Coinvolgimento linfonodale Coinvolgimento strutture adiacenti Metastasi a distanza

Cervicale / III° Superiore CARCINOMA ESOFAGEO Cervicale / III° Superiore CARCINOMA ESOFAGEO III° Medio

CARCINOMA ESOFAGEO III° Inferiore CARCINOMA ESOFAGEO Sede cardiale

Classificazione TNM T is Carcinoma in situ T1 Ca. invade la lamina propria o la sottomucosa T2 Ca. invade la tonaca muscolare propria T3 Ca. invade l’avventizia T4 Ca. invade strutture adiacenti N0 Assenza di metastasi linfonodali N1 Presenza di metastasi linfonodali M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza

Stadiazione Stadio 0 T is N0 M0 Stadio I T1 N0 M0 Stadio II a T2-3 N0 M0 Stadio II b T1-2 N1 M0 Stadio III T3 N1 M0 T4 Ogni N M0 Stadio IV Ogni T Ogni N M1

Terapia TERAPIA CHIRUGICA L’intervento chirurgico comporta una fase demolitiva (esofagectomia + mediastinectomia posteriore + linfadenectomia) e una fase ricostruttiva nella quale viene ripristinata la continuità alimentare.

FASE DEMOLITIVA L’ESOFAGECTOMIA, intervento ad intento curativo, deve rispondere a precisi requisiti oncologici: occorre resecare almeno 6 cm di esofago sano a monte del margine macroscopico della neoplasia eseguire la celllulo-mediastinectomia posteriore eseguire la linfadenectomia loco-regionale La sede della lesione condiziona: la via di accesso la radicalità dell’intervento la scelta dell’organo utilizzato per la fase ricostruttiva

SEDE VIE D’ACCESSO Cervicale Cervicotomia Laparotomia III° superiore Cervicotomia Toracotomia destra III° medio Cervicotomia III° inferiore Toracotomia destra Giunto esofago-cardiale Toracotomia destra

SEDE INTERVENTO Cervicale Esofagectomia totale oppure faringo-laringo-esofagectomia III° superiore Esofagectomia totale III° medio Esofagectomia subtotale III° inferiore Esofagectomia subtotale Giunto esofago-cardiale Esofagectomia subtotale

Riassumendo I tumori dell’esofago cervicale sono molto invasivi e spesso richiedono interventi altamente demolitivi (es. faringo-laringo- esofagectomia ed in questo caso l’accesso chirurgico è transjatale, cioè senza apertura del torace). Per i tumori dell’esofago toracico superiore e medio è indicata un’esofagectomia totale. L’intervento prevede una triplice via d’accesso. Per i tumori dell’esofago toracico inferiore si esegue un’esofagectomia subtotale con duplice via d’accesso.

ESOFAGECTOMIA VIDEOTORACOSCOPICA Alcune Scuole propongono di riservare la chirurgia miniinvasiva al tempo addominale (gastrolisi laparoscopica) e di eseguire il tempo toracico per via toracotomica. Terapia dell’early esophageal cancer Per i tumori superficiali intramucosi senza interessamento linfonodale (early esophageal cancer) è indicata l’esofagectomia per via tansjatale oppure un trattamento locale con mucosectomia endoscopica (EMR) previa applicazione di soluzione di Lugol.

FASE RICOSTRUTTIVA La sostituzione dell’esofago e quindi la ricostruzione della via alimentare può avvenire utilizzando: Stomaco (esofagogastroplastica) Digiuno (esofagodigiunoplastica) Colon (esofagocolonplstica)

INTERVENTO RICOSTRUTTIVO SEDE INTERVENTO RICOSTRUTTIVO Cervicale Esofagogastroplastica oppure Faringogastroplastica oppure Colonplastica III° superiore Esofagogastroplastica cervicale III° medio Esofagogastroplastica cervicale III° inferiore Esofagogastroplastica intratoracica Giunto esofago-cardiale Esofagogastroplastica intratoracica opp. Esofagodigiunoplastica intratoracica

Ricostruzione del transito esofageo Esofagogastroanastomosi intratoracica destra Faringo – colon - gastroanastomosi Esofagodigiunoanastomosi intratoracica destra

STRATEGIE TERAPEUTICHE MULTIMODALI L’associazione della radiochemioterpia concomitante ha ormai dimostratola sua superiorità nei confronti dei trattamenti singoli o applicati sequenzialmente. In molti casi la terapia neoadiuvante combinata permette l’atto chirurgico dove prima non esistevano le indicazioni all’intervento.

TERAPIA PALLIATIVA Si adotta nei inoperabili (malattia localmente avanzata, condizioni generali del paziente). L’obiettivo terapeutico è quello palliativo della disfagia Metodiche dilatanti Metodiche disostruttive

METODICHE DILATANTI Dilatazioni Dilatazione per via endoscopica della neoplasia con dilatatori di calibro crescente fino ad ottenere una pervietà del tratto neoplastico. Complicanze: fissurazione/perforazione della parete esofagea a livello della neoplasia, emorragia intraluminale. Endoprotesi Le indicazioni all’inserimento di endoprotesi per via laparoscopica sono le stenosi infiltranti dell’esofago centrale e la presenza di fistole esofago-respiratorie. Raggiungono una dilatazione più duratura rispetto alla metodica precedente.

METODICHE DISOSTRUTTIVE Laser Nd:YAG L’energia luminosa diventa energia termica che vaporizza il tessuto neoplastico vegetante. Terapia fotodinamica E’ basata sul principio della necrosi tissutale indotta dall’utilizzo di sostanze fotosensibili. BICAP Distruzione del tessuto neoplastico mediante energia termica prodotta da utilizzo di un elettrodo bipolare. Bypass chirurgici Metodica quasi totalmente abbandonata.

Test di autovalutazione Cancro dell’esofago Test di autovalutazione Cosa si intende per esofago di Barrett? Qual è il sintomo più frequente in corso di cancro esofageo? Perché il cancro esofageo ha una prognosi spesso infausta?