Risk Assessment in Minimally Invasive Surgery Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Tecnologie Chirurgiche Innovative (Prof. Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia) Risk Assessment in Minimally Invasive Surgery Francesco Rulli

Chirurgia mininvasiva gold standard per numerose procedure endoscopiche Immissione sul mercato di strumenti con sempre migliori ergonomie e sistemi di sicurezza Analisi dei rischi chirurgia mininvasiva per fornire un servizio più efficiente conoscere ed evitare le possibili complicazioni derivanti da uno specifico strumento o metodo per ridurre i costi per evitare contenziosi in sede legale

MODELLO DI REASON RISCHI IN SALA OPERATORIA MECCANISMI DI DIFESA Organizzazione Esperienza Controlli/protocolli Design della strumentazione EVENTI AVVERSI

Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e tattile Non è possibile sostituire la visione stereoscopica. Con l’esercizio ripetuto il chirurgo impara a servirsi della visione 2D “visione tunnel”: concentrare la vista su un punto per lungo tempo può portare il cervello a non elaborare correttamente le informazioni circostanti

Rischi derivanti dall’errore umano: percezione visiva e tattile E’ utile avere informazioni, anche ridondanti, dalla vista e dal tatto Perdita parziale o totale di percezione tattile Interposizione degli strumenti tra il tessuto e le mani

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Tecnica di accesso chiusa: Ago di Veress Introduzione alla cieca del primo trocar

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Tecnica di accesso aperta: Hasson Trocar ottici

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Lesioni vascolari maggiori: Aorta Arteria iliaca comune Vena cava Arteria mesenterica inferiore Arteria lombare Lesioni vascolari minori: Vasi epigastrici Vasi omentali Vasi mesenterici Altri vasi di minor portata DANNO VASCOLARE

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Lesioni viscerali: Ileo Digiuno Stomaco Colon Tratto urinario

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione Sistema cardiovascolare: precarico ed postcarico; pulsazione e pressione; attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone rilascio di vasopressina rilascio di adrenalina Derivanti dall’utilizzo di anidride carbonica: ipercapnia acidosi respiratoria

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione pressione intraddominale pressione intratoracica compliance toracopolmonare resistenza delle vie aeree spazio morto problemi nell’equilibrio ventilazione/perfusione

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione perfusione renale e tasso di filtrazione glomerulare perfusione splancnica (per compressione dei vasi mesenterici) perfusione portale aumento degli enzimi epatici

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Problemi causati dall’insufflazione Tecniche gasless compressione dei tessuti ischemie dolore assenza di exsufflazione intossicazione da CO (remoto)

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Embolia gassosa lesione diretta di un vaso con ago di Veress o col primo trocar lesione intraoperativa di un organo parenchimatoso (fegato) eccessiva P intraddominale (>20 mmHg) con gas poco solubile (He, N2O )

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro enfisemi subcutanei pneumotorace pneumomediastino pneumopericardio

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Aumenti eccessivi di pressione

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Contaminazioni del paziente e/o dell’ambiente operatorio

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Rischi relativi alla chiusura degli accessi Un gran numero di lesioni vascolari parietali può rimanere asintomatico durante la procedura a causa della compressione del trocar Incisioni > 8 mm rischio di ernie incisionali La maggiore incidenza di tali lesioni si riscontra a livello periombelicale, a causa della sottigliezza della parete addominale

Rischi derivanti dall’accesso e creazione della camera di lavoro Rischio di metastasi nel sito di accesso

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Isolamento

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Accoppiamento diretto contatto tra l’elettrodo attivo e un elemento conduttivo adiacente ad un tessuto elettrodo attivato elemento metallico (ottica) trocar metallico trocar isolante parete ansa

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione correnti monopolari elettrodo di ritorno ritorno della corrente al generatore regioni a bassa impedenza effetti avversi in siti lontani

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Correnti di dispersione Correnti di dispersione superficie esterna del paziente + parte metallica del tavolo operatorio ustioni cutanee

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Accoppiamento capacitivo Formazione di effetti capacitivi tra parti metalliche e isolate dello strumento parte attiva + strato isolante + trocar metallico = condensatore correnti indotte nella parete trocar isolato correnti indotte attraverso il tessuto più vicino

Rischi derivanti dall’utilizzo dell’elettrochirurgia Rischi in chirurgia bipolare Rischi molto più contenuti rispetto alle correnti monopolari Ustioni pericolose nella prossimità della punta dello strumento se: applicazione continuativa prossimità di strutture sensibili

Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuoni Danni derivanti dal calore dipendono dal tempo di attivazione Intorno a 5 secondi la temperatura è di 80°C, intorno ai 10 secondi può raggiungere 200°C. Si osservano lesioni fino a 21 mm di distanza dallo strumento

Rischi derivanti dall’utilizzo degli ultrasuoni

Rischi per l’operatore: l’ergonomia degli strumenti per chirurgia laparoscopica Vari report in letteratura illustrano problemi muscolo-scheletrici relativi al design degli strumenti per chirurgia laparoscopica discomfort della mano e delle estremità paresi della mano neuropatie temporanee da compressione delle dita

Conclusioni esistono sempre rischi legati alla procedura in sé, alla strumentazione, alla mancata osservanza dei criteri base di sicurezza elettrica, alla disattenzione ed alla mancata osservazione e pianificazione della sala operatoria precedentemente all’intervento Tre approcci: design appropriato della dotazione tecnologica miglioramento di training e crediting utilizzo di protocolli e linee guida

LA SFORTUNA NON ESISTE… … E’ SOLO SCARSA ATTENZIONE AI PARTICOLARI. (Winston Churchill)