DEFINIZIONE Criteri diagnostici: sono fondamentali DSM-IV TRATTI CARATTERISTICI DELLA SCHIZOFRENIA: Deliri bizzarri non plausibili con la cultura del soggetto Allucinazioni rilevanti Eloquio disorganizzato (incoerenza o marcato allentamento nei processi associativi) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico Sintomi negativi (appiattimento dell’affettività. Alogia, abulia) Tipi di schizofrenia: Schizofrenia catatonica (stupore,negativismo,rigidità di postura); Schizofrenia paranoide (con presenza di uno o più deliri sistematizzati); Schizofrenia disorganizzata (incoerenza, marcato allentamento dei nessi assoociativi, affettività appiattita); Schizofrenia indifferenziata (non risponde ai criteri per il tipo catatonico, paranoide, disorganizzato); Schizofrenia residua (assenti allucinazioni e deliri rilevanti ma permangono due o più sintomi residui sopra elencati). Criteri diagnostici: sono fondamentali alterazione del pensiero, dell’affetto e del rapporto col mondo esterno (Bleuler, 1911, citato in Pao, 1984) disturbi delle relazioni oggettuali precoci deficit dell’Io e Super-Io predisposizione al panico, al collasso delle funzioni dell’Io e alla perdita della coesione di sé (Eissler, 1953, citato in Pao, 1984). “atmosfera particolare” nell’interazione terapeuta-paziente.

Sottotipi definiti in base ai sintomi: utile per una diagnosi immediata, ma non informa quanto al trattamento da seguire (Bleuler, 1911, citato in Pao; DSM-IV). all’evoluzione (sottogruppo I) e al senso di coesione di sé (sottogruppo II): non permette una rapida diagnosi ma è funzionale al trattamento (Pao,1984). I sottotipi della schizofrenia nella classificazione di Pao sono raggruppati in base a: -evoluzione temporale: l’esordio della malattia all’inizio, a metà o a fine adolescenza; -livelli di regressione -riorganizzazione del Sè

I: -traumi cumulativi nella primissima infanzia; -madre priva di patologie di tipo schizoide; -quasi adeguato fino a circa 20anni (ultimo stadio separazione-individuazione); -esordio con sintomi psicotici; Consigliabile psicoterapia psicoanalitica modificata II: -infanzia e fanciullezza più disturbate del primo; -latenza circa normale; -ritardo in tutte le fasi dello sviluppo; -esordio verso metà adolescenza; -comparsa graduale dei sintomi; -genitori molto disturbati; -prognosi dipendente dal separare il figlio dalla famiglia; Consigliabile psicoterapia intensiva orientata psicoanaliticamente. III: -infanzia e fanciullezza molto disturbate (come da resoconti medici); - funzionamento difettoso dell’io (resoconti scolastici); -esordio all’inizio della pubertà: affetti appiattiti, pensiero autistico, pensieri assillanti su incesto, religione, vita e morte. -prognosi grave; -famiglia “schizofrenogenica”: prima della malattia la madre (talvolta il padre) forma un legame indistruttibile da cui non osa staccarsi. Consigliabile trattamento psicoterapeutico non centrato inizialmente sul lavoro sui conflitti. IV: -in fase iniziale poteva essere un I-II-III tipo; -ripetuti ricoveri o periodi in casa di cura; -disperato, senza speranza; -prognosi non infausta per gli “ex tipi” I-II.

Disturbi schizofrenici Carla Bertolli matr. 546735 Martina Boscolo matr. 548639 Disturbi schizofrenici Ping-Nie Pao Ed. Cortina, 1984

TEORIE DI RIFERIMENTO Le relazioni oggettuali: Freud e Fenichel Klein Teoria del conflitto vs. teoria del deficit Un difetto costituzionale è all’origine della schizofrenia (modello “disinvestimento, iperinvestimento, reinvestimento”, Freud, 1911: la psicosi si differenzia dalla nevrosi perché provoca la perdita delle rappresentazioni d’oggetto ) Un conflitto sottostante provoca l’insorgere della schizofrenia (modello “conflitto, angoscia, difesa, sintomi”, Freud, 1926: somiglianza tra psicosi e nevrosi che formano un continuum) Freud e Fenichel Le relazioni oggettuali: Klein Fairbairn Psicologia dell’Io : Hartmann Jacobson Federn La teoria interpersonale: Sullivan

Secondo Freud (teoria della libido) la schizofrenia è caratterizzata da disinvestimento energetico (decathexis) degli oggetti - ritiro dalle rappresentazioni oggettuali interne - ritiro dalle persone reali dell’ambiente circostante risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con gli altri con - regressione dalle relazioni a uno stadio evolutivo autoerotico (punto di fissazione) e al pensiero primario - reinvestimento massivo sul Sé o sull’Io della carica energetica disinvestita e conseguente iperinvestimento sull’Io: megalomania, ipocondria -conflitto tra disinvestimento e reinvestimento ( “tentativi di guarigione”) che Fenichel chiama “regressione” e “restituzione” Incapacità a stabilire legami di transfert Meccanismi di difesa sono diniego e scissione (criterio di diagnosi: rottura con la realtà).

Sullivan e la teoria interpersonale: la schizofrenia è causata da Precoci difficoltà interpersonali dovute a - difficile relazione bambino-genitori - inadeguate cure materne, madre angosciata che risultano nel bambino in Sé carico d’angoscia che viene dissociato con grave danno all’autostima Incapacità a ricevere soddisfazione ai propri bisogni La schizofrenia esordisce con Riemergere del Sé dissociato che provoca -panico e disorganizzazione psicotica è caratterizzata da Mantenuta capacità interpersonale, anche nei malati “in ritiro” Sensibilità a un trattamento interpersonale a lungo termine mirato a ritrovare le precoci difficoltà relazionali (Sullivan, 1962, citato in Pao, 1984).

Gli psicologi dell’Io Secondo Hartmann i sintomi della schizofrenia rappresentano una regressione selettiva delle funzioni dell’Io nei pazienti e dipendono dalla fase in cui è avvenuto un trauma. Dal momento che alcune funzioni saranno più e altre meno regredite o indenni, si spiega come i sintomi della schizofrenia mostrino una grande varietà. Megalomania e ipocondria non sono iperinvestimento delle funzioni dell’Io, ma delle rappresentazioni del Sé. (Hartmann, 1950b, citato in Pao, 1984). Secondo Jacobson, il paziente schizofrenico non riesce a mantenere una rappresentazione realistica del Sé e un conseguente senso del Sé. I sintomi (“fine del mondo”, perdita d’identità, sensazione di morire o essere morto) sono dovuti a una fusione regressiva (“rifusione” o perdita del confine del Sè) delle rappresentazioni di Sé e d’oggetto. Il delirio precede o coincide col deterioramento dell’esame di realtà; in Hartmann ne è conseguenza; per Freud era un reinvestimento libidico delle rappresentazioni d’oggetto. La schizofrenia deriva dall’investimento aggressivo delle rappresentazioni di Sé e d’oggetto(Jacobson, 1964, citato in Pao, 1984).

Gli psicologi dell’Io Secondo Federn, nei pazienti schizofrenici Non c’è ritiro dall’investimento oggettuale C’è ritiro dell’investimento sui confini dell’Io -confine esterno tra l’io e l’ambiente -confine interno tra conscio e inconscio di conseguenza -i confini non risultano psicologicamente investiti -manca una barriera che separi l’interno dall’esterno e il conscio dall’inconscio La schizofrenia implica la perdita dei confini interno ed esterno, per cui si ha alterata percezione della realtà (gli oggetti sembrano “strani”) ritorno del rimosso (Federn, 1952, citato in Pao, 1984).

Le relazioni oggettuali Secondo la Klein, l’istinto di morte nella fase schizo-paranoide crea una terribile angoscia che stimola le funzioni dell’Io. Si presuppone allora nel potenziale schizofrenico (Klein, 1975b, citato in Pao, 1984) la presenza di forti impulsi sadici un Io con bassa tolleranza all’angoscia. Di conseguenza userà difese schizoidi -scissione -identificazione proiettiva Non sarà in grado di accedere alla posizione depressiva perché incapace di elaborare l’angoscia con risultante fissazione alla fase schizo-paranoide Fairbairn, come la Klein, presuppone un Io presente fin dalla nascita, volto non alla ricerca del piacere ma dell’oggetto e vede l’aggressività come conseguenza di ripetuta frustrazione fissa alla posizione schizoide e al conflitto “amare o non amare”.

EZIOLOGIA La ricerca delle cause della schizofrenia è legata all’esperienza infantile: problema natura-ambiente Causa “interna”: ereditarietà-predisposizione costituzionale Causa “esterna”: trauma di origine ambientale

La natura come fattore eziologico primario Dai lavori di Kety (1976) su coppie di gemelli adottati in Danimarca emerge un dato a favore dell’ereditarietà della schizofrenia: studi su gemelli monozigoti e dizigoti a confronto mostrano che il grado di concordanza tra dizigoti è simile a quello tra fratelli (infatti condividono metà del patrimonio genetico), quello tra dizigoti (che condividono tutto il patrimonio genetico) è da 2 a 6 volte superiore. “Vi è una concentrazione di disturbi di ordine schizofrenico tra i consanguinei dei casi indicativi, e non tra le persone non geneticamente imparentate con uno schizofrenico…” “… la prevalenza tra coloro che sono geneticamente imparentati con i casi indicativi è del 13,9%, mentre è del 2,7% tra i parenti adottivi”(Kety, 1976, citato in Pao, 1984)

L’ambiente come fattore eziologico primario La Fromm-Reichmann (1948, citato in Pao, 1984) formula la teoria della madre “schizofrenogenica” in base all’osservazione di atteggiamenti materni che ostacolavano la guarigione dei figli. Wynne e Singer (1963, citato in Pao, 1984) mettono in evidenza la trasmissione dei disturbi del pensiero dalle madri ai figli. Lidz et al. osservano il comportamento dei padri (1965, citato in Pao,1984) e allargano all’ambiente familiare il ruolo di fattore eziologico. Stierlin (1973, citato in Pao, 1984) chiarisce le modalità transazionali tra il paziente adolescente e la sua famiglia che possono essere legati all’insorgere della schizofrenia. legame delega espulsione

CONCLUSIONI I fattori ambientali e costituzionali interagiscono a creare una situazione da cui prende avvio la malattia schizofrenica. I principali sono: Caratteristiche dell’infante: predisposizione-ereditarietà di ordine schizofrenico, problemi di salute che sono concausa di difficoltà nell’interazione con la madre. Caratteristiche della madre: madre “schizofrenogenica”, cioè: -narcisista, egocentrica, evitante l’intimità -disposta a soddisfare i bisogni dell’infante solo se gratifica i suoi Caratteristiche del padre: narcisista ed egocentrico, o assente e passivo o comunque, indirettamente lascia che continui, senza interferire, la relazione “insoddisfacente” tra madre e figlio.

Disturbi basici dell’esperienza L’interazione tra i due tipi di fattori, esterni e interni, nella primissima infanzia determina esperienze che potranno poi evolversi nella malattia schizofrenica: sono i Disturbi basici dell’esperienza

I disturbi basici dell’esperienza Sono in grado di potenziare l’evoluzione della schizofrenia e riguardano La relazione oggettuale L’equilibrio libido-aggressività Il potenziale d’angoscia I meccanismi di mantenimento (che non sono meccanismi di difesa né relazioni oggettuali) Le risposte percettive e affettive Le immagini corporee del Sè

La relazione oggettuale Per la Mahler (1968, citato in Pao, 1984), l’infante che non ha sperimentato la “segnalazione reciproca” con la madre, risulta incapace di investire adeguatamente la figura materna o il principio delle cure materne e non si evolve dalla fase autistica a quella simbiotica (carenza di base) e rimane in una comune orbita simbiotica madre-infante. L’equilibrio libido-aggressività Nella prima fase autistica, le cure materne permettono all’infante di distinguere tra esperienza piacevole o dolorosa. La segnalazione reciproca è inadeguata e l’infante si abitua all’esperienza dolorosa e questo probabilmente influenza l’equilibrio libidico-aggressivo verso il polo aggressivo, reprimendo quello libidico.

Il potenziale d’angoscia Sussiste la predisposizione al panico: un’angoscia estrema, con la tendenza dell’Io alla disorganizzazione e regressione; non si tratta di comune angoscia, ma di “panico organismico”. I meccanismi di mantenimento Servono a mantenere un’”omeostasi affetto-tensione” dato che l’infante non può ricorrere alle cure materne per questo. Sono deanimazione dedifferenziazione devitalizzazione L’effetto è l’identificazione con oggetti inanimati e la sperimentazione degli altri come oggetti inanimati.

Le risposte percettive e affettive La percezione negli schizofrenici differisce da quella delle persone normali per carenze percettive che si possono considerare innate (teoria del Minimal Brain Damage) conseguenti a una relazione madre-infante disturbata Nel normale sviluppo, durante le fasi simbiotiche iniziali e autistiche, avviene uno “spostamento” della carica dal centro alla periferia e della carica da propriocettiva-enterocettiva a sensopercettiva periferica. Se lo spostamento è disturbato o ostacolato da circostanze sfavorevoli. La percezione si porta al servizio dell’Es e del rifiuto della realtà (Hartmann et al., 1946, citato in Pao, 1984)

La “non comunicazione” Per l’infante esistono due madri (Winnicott, 1963, citato in Pao, 1984) Madre-ambiente Madre-oggetto L’infante sperimenta in modo soggettivo la madre-ambiente da lui “sperimentata, creata e ricreata” -viene percepita come interna e permette una comunicazione implicita sperimenta in modo oggettivo la madre-oggetto da lui prima ripudiata -viene percepita come esterna e richiede una comunicazione esplicita. L’infante potenzialmente schizofrenico tende a legarsi all’esperienza soggettiva, prima per difesa, poi anche in modo autonomo e riduce la comunicazione con gli oggetti del mondo “esterno”, percepiti oggettivamente. Svilupperà nella sua evoluzione un pensiero autistico e dereistico.

Le immagini corporee del Sé e del senso di coesione del Sè Il Sé è distinto dall’Io all’inizio il Sé consiste di sensazioni vaghe di tensione e piacere, senza continuità temporale o coesione (Hartmann, 1950b, citato in Pao, 1984) la coesione del Sé si forma contemporaneamente al Super Io (Kohut, 1971, citato in Pao, 1984) Se le prime esperienze corporee sono disturbate, con mancanza di “segnalazione reciproca” tra madre e figlio o anche se prevalgono le esperienze dolorose: Danno origine negli schizofrenici a - immagini di Sé disturbate - nuclei delle immagini distorte di sé

STADI DELLA SCHIZOFRENIA Fase acuta: mancanza del senso di continuità del sè Sopraffatto dal panico organismico Esterno e interno indistinguibili Fase subacuta: nuovo senso di continuità del sé Riduzione del panico organismico Riconosce che il suo è un “nuovo” sè Fase cronica: organizzazione di un nuovo sé Il delirio si fissa Funzioni dell’io e panico organismico stabili

FORMAZIONE DEI SINTOMI SCHIZOFRENICI Evento che suscita conflitti rimossi Panico organismico Paralisi della funzione integrativa dell’Io Miglior soluzione possibile per l’Io Sintomi per ritrovare il senso di continuità del sè

SINTOMI SCHIZOFRENICI Deliri Allucinazioni Aggressività Linguaggio caratteristico Esperienza emotiva

DELIRIO Differenti contenuti Falso concetto mentale, fissato, dominante o persistente, non condiviso da altri della sua cultura o del suo tempo, che può non esser influenzato dalla logica o dalla ragione. Profonda differenza nella fantasia Differenti contenuti Materiale della vita passata e dell’esperienza attuale Possibilità di formazione di più deliri Esperienza soggettiva e destino terapeutico differenti a seconda delle fasi del disturbo

ALLUCINAZIONI Percezione di un oggetto senza riscontri percettivi nel reale corrispondente al soddisfacimento di un desiderio segnale Frequenti le allucinazioni uditive Sono sempre accompagnate dal delirio -Diverse esperienze infantili riguardo le esigenze di dipendenza Esperienza soggettiva e trattamento terapeutico differenti a seconda delle fasi del disturbo

AGGRESSIVITÁ Deprivato dalla figura materna di qualsiasi possibilità di esprimere la propria aggressività Obiettivi terapeutici : - evitare scariche eccessive - scaricare liberamente, ma correttamente Inibita verso il terapeuta Rituali regolare la scarica di aggressività Incontro di dati costituzionali e esigenze ambientali Assumono vita propria, ma sono spesso prevedibili Associati a una fantasia per inibire l’aggressività

LINGUAGGIO Uso schizofrenico del linguaggio: Fase subacuta e cronica Grave confusione concettuale vissuta con la madre e ripetuta Funzione: Stabilire il massimo senso di benessere e scaricare l’ostilità sull’altro Influisce sulla terapia  pensiero formale Non è un deterrente alla terapia con schizofrenici

ESPERIENZA EMOTIVA Salvaguardarsi dai sentimenti troppo forti  distorsione  psicosi Depressione postpsicotica Perdita prima dello stato di confusione Ferita narcisistica Indifferenza affettiva Scopo difensivo:miglior soluzione possibile La cronicità consolida l’indifferenza come difesa

Aspetti del trattamento psicoanalitico La terapia Aspetti del trattamento psicoanalitico Controtransfert: sentimenti intensi provocati dal paziente che coinvolgono la risposta affettiva del terapeuta verso questo Empatia: prodotto dei messaggi emotivi che si trasmettono tra i due partecipanti Intervento verbale Attaccamento Riflette la tendenza umana a impegnarsi con i propri simili Alleanza terapeutica: Consapevolezza di dover unire le proprie forze a quelle del terapeuta per identificare ed elaborare i propri conflitti Transfert proiezione sulla figura del terapeuta di affetti e conflitti arcaici destinati originariamente alle figure parentali

OSPEDALIZZAZIONE Abolire il concetto di “tipo di ospedalizzazione” Porre particolare attenzione Ambiente di sostegno sufficientemente buono Esigenze del paziente Inserimento in gruppi eterogenei Programma ospedaliero - trattamento psicoanalitico modificato - condizioni di vita ottimali - servizi di sostegno ai familiari

TRATTAMENTO PSICOANALITICO MODIFICATO Si possono sospendere o eliminare l’uso del lettino, le libere associazioni, l’interpretazione del transfert Mira allo studio e alla risoluzione dei conflitti Migliorare il mondo delle relazioni oggettuali e del sé

ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO Risolvere i propri conflitti avendone indagato la natura e l’origine Comprendere il proprio comportamento e quello del paziente in termini transferali e controtransferali Non ci si può affidare alla verbalizzazione  puntare sul contatto empatico Senso di fiducia basica Direttore clinico

STRUMENTI TERAPEUTICI Empatia Controtransfert globale Commento interpretativo e non interpretativo Metodo terapeutico silenzioso

Rapporto medico paziente Attaccamento Relazioni ambitendenti Si preoccupa solo del presente:mantenere lo status quo Alleanza terapeutica Sforzo di diventare un individuo Visione del passato, del presente e del futuro Difficile da raggiungere e da mantenere Transfert Elaborazione successiva all’attaccamento e all’alleanza terapeutica