REAZIONI AVVERSE CUTANEE A PRODOTTI A BASE DI PIANTE MEDICINALI CORSO DI AGGIORNAMENTO SICUREZZA D’USO DELLE PIANTE MEDICINALI FARMACO-FITOVIGILANZA Milano, 16 giugno 2006 REAZIONI AVVERSE CUTANEE A PRODOTTI A BASE DI PIANTE MEDICINALI Lidia Sautebin Dipartimento di Farmacologia Sperimentale e Centro Interdipartimentale di Ricerche in Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione Facoltà di Farmacia Università di Napoli Federico II

IL CRESCENTE UTILIZZO DEI PRODOTTI A BASE DI PIANTE MEDICINALI È DOVUTO A VARI FATTORI TRA CUI: a) Insoddisfazione verso un trattamento convenzionale b) Convinzione che tali prodotti siano efficaci e soprattutto sicuri perché: 1) di origine naturale 2) possono essere liberamente acquistati Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

FATTORI COINVOLTI NELL’INSORGENZA DI RA: PRESENZA DI UNO O PIU’ COSTITUENTI CONTAMINAZIONE O SOSTITUZIONE CON PRODOTTI PIÙ TOSSICI PRESENZA DI IMPURITA’ PRESENZA DI FARMACI O ALTRE SOSTANZE INTERAZIONI PATOLOGIE PREESISTENTI farmacovigilanza.org sezione fitovigilanza Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

Evento avverso (EA) Reazione avversa (RA) evento dannoso o nocivo ipoteticamente associato all’uso di un prodotto (WHO). Evento avverso (EA) risposta nociva e non intenzionale ad un prodotto che insorge durante il corretto utilizzo del prodotto stesso (WHO). Reazione avversa (RA) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

DA PRODOTTI A BASE DI PIANTE MEDICINALI TIPOLOGIA DELLE RA CUTANEE DA PRODOTTI A BASE DI PIANTE MEDICINALI Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

DAL PUNTO DI VISTA CLINICO SI POSSONO AVERE: REAZIONI CUTANEE IMMEDIATE - NON IMMUNOLOGICHE o IRRITATIVE - IMMUNOLOGICHE REAZIONI CUTANEE RITARDATE REAZIONI GENERALIZZATE O SISTEMICHE Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

MISCELA DI ESTRATTI DI: trifoglio rosso, farfaro (Tussilago farfara), radice di uva selvatica (Phytolacca decandra), pero spinoso (Cactus opuntia), frassino, corteccia di sassofrasso e passiflora assunzione, per os, come tonico SINDROME DI STEVENS-JOHNSON CUTE (eritema multiforme) EDEMA MUCOSE (ANGIOEDEMA) particolarmente bocca, congiuntive e uretra APP. RESPIRATORIO, GASTRO-INTESTINALE (Mevorah et al. Dermatol Therapy, 2003) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

APPLICAZIONE TOPICA DI CREMA ALL’1.5% DI ARNICA1: (anche Paprica 2) (automedicazione) SINDROME DI SWEET Caratterizzata da lesioni necrotiche della cute a rapida espansione, placche eritematose distribuite su estremità, collo e tronco, sindrome para-influenzale, epatite colestatica, osteomielite asettica o meningite Spesso associata a malattie mieloproliferative (PATOLOGIA PREESISTENTE!), osservata in pazienti affetti da leucemia 1) Greer et al., Cutis, 1993; 2) Del Monte et al., Dermatology, 1998 Mevorah et al. Dermatol Therapy, 2003 Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

TIPI DI REAZIONE IN BASE ALL’ESPOSIZIONE: VIA TOPICA: R. non immunologiche o irritative R. immunologiche immediate e ritardate R. fototossiche R. per adulterazione (es. corticosteroidi) VIA SISTEMICA: R. immunologiche immediate R. fotosensibilizzanti R. per adulterazione (es. corticosteroidi) R. per contaminazione (es. metalli pesanti)

REAZIONI IMMEDIATE NON IMMUNOLOGICHE SONO REAZIONI CUTANEE A MECCANISMO NON IMMUNOLOGICO, DI TIPO IRRITATIVO (DCI) O DI TIPO ORTICARIOIDE (OCNI), PER LO PIU’ LOCALIZZATE SONO LE PIU’ COMUNI, COMPAIONO, GENERALMENTE, ENTRO POCHI MIN SINO AD 1 ORA DAL CONTATTO CON LA CUTE DIPENDONO DALLE CONDIZIONI D’USO Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

IL QUADRO CLINICO INFATTI DIPENDE DA: Estensione ad altre aree cutanee e cronicizz. TEMPO DI ESPOSIZIONE (CONTATTO)* CONCENTRAZIONE DELL’AGENTE CAUSALE PER UNO STESSO PRODOTTO DALLA STAGIONE O AREA GEOGRAFICA INTEGRITA’ DELLA CUTE * DCI OCCUPAZIONALE Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SEGNI CLINICI: TIPO IRRITATIVO (ECZEMA NON ALLERGICO, DCI) (soggettiva segni non visibili o oggettiva visibili): INTENSO PRURITO, BRUCIORE ERITEMA, DESQUAMAZIONE VESCICOLE (a volte) TIPO ORTICARIOIDE: PRESENZA DI AREE DI ERITEMA ED EDEMA (pomfi) CIRCOSCRITTE, MULTIPLE, DI GRANDEZZA VARIABILE Normalmente la reazione si risolve con la rimozione del contatto o spontaneamente dopo alcuni minuti, anche se ripetuti contatti con la sostanza responsabile possono produrre una reazione cronica. Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

AGENTI CAUSALI RINI ASTERACEE (anche sensibilizzanti e fotosens.) rimedi erboristici, prodotti cosmetici, alimenti e bevande EUFORBIACEE LILIACEE (colchico autunnale tiocolchicoside, anche sensibilizzante, aglio) (Mantel et al., Adverse Drug react Toxicol Rev, 2001; Meneghini et al., Contact Dermatitis 1979) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

PRIMULACEE (Primula Obconica primina ad alte PINACEE (trementina, aromaterapia) PRIMULACEE (Primula Obconica primina ad alte concentrazioni, espettorante, lassativo, antispasmod.) RANUNCOLACEE ROSACEE (anche industria profumi, aromaterapia) SOLANACEE (Capsicum Frutescens capsaicina) farmacovigilanza.org sezione cosmetovigilanza Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SOSTANZE RESPONSABILI ALFA e BETA IDROSSIACIDI - acido glicolico - acido lattico - acido citrico - acido salicilico ESSENZE PROFUMATE ALCALOIDI GLICOSIDI SAPONINE ANTRACHINONI farmacovigilanza.org sezione cosmetovigilanza (Mantle, Adv Drug React. Toxicol Rev 2001)

REAZIONI IMMEDIATE IMMUNOLOGICHE SONO REAZIONI CUTANEE (OAC) A MECCANISMO IMMUNOLOGICO (IgE-dipendenti) - compaiono dopo qualche ora (4-6), comunque entro 48 ore E’ NECESSARIA UNA PRECEDENTE ESPOSIZIONE PER LA SENSIBILIZZAZIONE (problema!) SONO MENO FREQUENTI E MENO FACILI DA GESTIRE REATTIVITA’ CROCIATA IMPORTANTE LA SEGNALAZIONE PER INDIVIDUARE FATTORE/I SENSIBILIZZANTE/I Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SEGNI CLINICI: ERITEMA NELLE FORME MENO GRAVI ORTICARIA ALLERGICA DA CONTATTO POMFI (EDEMI ROSACEI) PRURITO INTENSO PUÒ ESSERE GENERALIZZATA PU0’ CRONICIZZARE NELLE FORME PIU’ GRAVI EDEMA MUCOSE (ANGIOEDEMA) E GRAVI REAZIONI SITEMICHE SINO AD ANAFILASSI N.B. MALATTIA OCCUPAZIONALE Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

(utilizzo per via topica) AGENTI CAUSALI RII (utilizzo per via topica) Aloe vera, ustioni,cicatrizzazione, patologie cutanee varie Balsamo del Perù, uso cosmetico (fragranze) Camomilla (Matricaria c.) uso cosmetico (compresse occhi) Colofonia (estratta da Pinacee), derivati acido abietico Eucaliptus olii essenziali, uso cosmetico Paprica/capsaicina, dolori muscoloscheletrici, anafilassi (Ernst, Br J Dermatol 2000; SKINmed 2003; Mevorah et al., 2003) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

AGENTI CAUSALI RII (utilizzo per via orale) Camomilla blando sedativo e antispasmodico, angioedema labbra e occhi (grave forma di orticaria con edema mucose e sintomi sistemici dipendenti da intensità e localizzazione stimolo), prurito diffuso, orticaria generalizzata, anafilassi (sopratt.in soggetti sensibili ad Asteracee) Echinacea, immunostimolante, orticaria gen., anafilassi Aglio, ipolipemizzante, orticaria (anche per via topica) e angioedema (Ernst, Br J Dermatol 2000; SKINmed 2003; Mevorah et al., 2003) Milano, 16 giugno 2006

descritto anche un caso di fotosensibilizzazione Kava (Piper methysticum), ansiolitico, abuso cronico (meccanismo non noto) pigmentazione, cute secca, squamosa soprattutto palmo, pianta del piede, avambraccio, schiena, descritto anche un caso di fotosensibilizzazione (Alschuler, Am J Nat Med, 1997; Ernst Br J Dermatol, 2000) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

DERMATITE FOTOTOSSICA E FOTOALLERGICA REAZIONI IRRITATIVE ED ALLERGICHE DELLA CUTE INDOTTE DALL’INTERAZIONE TRA I COMPONENTI DEL PRODOTTO E LA LUCE SOLARE SIA DOPO SOMMINISTRAZIONE TOPICA (IRRITATIVA) CHE SISTEMICA (ALLERGICA) FOTOTOSSICITA’: NON COINVOLGE LA RISPOSTA IMMUNITARIA E’ PIU’ COMUNE FOTOALLERGIA COINVOLGE LA RISPOSTA IMMUNITARIA Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SEGNI CLINICI FOTOTOTOSSICITA’ ERITEMA CON PRURITO SUCCESSIVA IPERPIGMENTAZIONE E DESQUAMAZIONE LA REAZIONE PUO’ ESSERE IMMEDIATA O RITARDATA DI ORE O DI GIORNI.  E’ CONFINATE NELLA SEDE DI FOTOESPOSIZIONE RADIAZIONI <320 nm eritematogene RADIAZIONI 320-400 nm meno eritematogene, ma fototossiche e fotoallergiche Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SEGNI CLINICI FOTOALLERGIA ECZEMA (RITARDATO- LINFOCITI T) PRURITO ESSUDAZIONI TALVOLTA ORTICARIA IMMEDIATA A VOLTE SOLO VASODILATAZIONE ED EDEMA POSSONO INTERESSARE TUTTA LA CUTE, COME L'ORTICARIA SOLARE SPESSO I DUE QUADRI CUTANEI SONO INDIFFERENZIABILI

AGENTI FOTOTOSSICI FUROCUMARINE OMBRELLIFERE (psoraleni) ASTERACEE RUTACEE ROSACEE OMBRELLIFERE ASTERACEE OLIO ESSENZIALE DI SANDALO FUROCUMARINE (psoraleni) ALFA-TIERTENILE SANDALOLO L.Sautebin Milano, 16 giugno 2006

AGENTI FOTOSENSIBILIZZANTI OLI ESSENZIALI con (bergamotto) o senza psoraleni naturali (Cocks, Burns, 1998) RUTACEE, OMBRELLIFERE, MORACEE, LEGUMINOSE contengono psoraleni (Koh, CNS Drugs,1999) RADICE DI ANGELICA (utilizzata, per via orale, nella psoriasi+UVA) (Witkoswki, SKIN med, 2003) farmacovigilanza.org sezione cosmetovigilanza Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

fotoallergia e fototossicità IPERICO (via sistemica) (Golsch Hautarzt. 1997; Beattie PE, Br J Dermatol. 2005) fotoallergia e fototossicità Donna di 35 anni, 500 mg/die di foglie di iperico dolore pungente viso e dorso mani esposizione al sole peggioramento dolore che si espande a tutte le zone esposte al sole neuropatia acuta (Bove, Lancet,1998; Rodriguez-Landa Phytomedicine 2003) Uomo di 44 anni 4 giorni dopo utilizzo di 333 mg/die estratto di iperico in capsule arrossamento, calore, secchezza, desquamazione (eritroderma generalizzato), sia parti esposte alla luce che non esposte (Holme, Br J Dermatol. 2000) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

REAZIONI NON IMMEDIATE O RITARDATE SONO REAZIONI DI TIPO IMMUNOLOGICO, DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO, (DAC) (IMMUNITA’ CELLULARE-LINFOCITI T) SEGNI CLINICI: ERITEMA, EDEMA, PRURITO E VESCICOLE CHE SI SVILUPPANO PROGRESSIVAMENTE NEL SITO OVE SI E’ MANIFESTATA LA REAZIONE REAZIONE DOPO 2-6 giorni o anni, il tipo di antigene e la sensibilita’ dell’ospite ne determinano l’insorgenza SI MANIFESTA NELLA ZONA DI CONTATTO, MA SI PUO’ ESPANDERE AD ALTRE ZONE, PUO’ CRONICIZZARE Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

SOSTANZE RESPONSABILI della DAC: Aglio (anche DAC occupazionale) Aloe vera, uso cosmetico e medico (herpex,cicatrizzazione, psoriasi, ustioni), RA grave e prolungata, anche RA sistemiche e bruciore e prurito a eziologia ignota, °descritto caso OAC Camomilla (Matricaria recutita), uso topico, cicatrizzazione, dermatiti, dermatiti atopiche, reattività crociata con alcune Asteracee Capsaicina (Capsicum frutescens), uso topico dolori muscoloscheletrici, Curcumina (Curcuma longa), uso topico, vari usi, (Witkoswki, SKIN med, 2003; Ernst Br J Dermatol, 2000; Mevorah et al. Dermatol Therapy, 2003) L.Sautebin Milano, 16 giugno 2006

Miscele di erbe cinesi, uso topico, vari usi, Lavanda (Lavandula angustifolia), aromaterapia, (lesioni essudative, eritema erosivo) Melaleuca alternifolia, germicida (uso topico), aromaterapia, cosmetici Miscele di erbe cinesi, uso topico, vari usi, Olio d’oliva, massaggi; olio di menta piperita e di melaleuca, aromaterapia; olio di cumino nero, acne, (Witkoswki, SKINmed, 2003; Ernst Br J Dermatol, 2000; Mevorah. Dermatol Therapy, 2003) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

Echinacea per via orale ERITEMA NODOSUM caratteristico parte anteriore gambe, più raramente su braccia e volto polimorfo papulo-vescicolare-bolloso presenza di noduli dolorosi di colore rosso bluastro compaiono, in sucessione, per un periodo di 10-20 giorni (Soon SL, J Am Acad Dermatol. 2001) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

REAZIONI AVVERSE ALLA PROPOLI Anno reazione Età/sesso Reazione Gravità/esito Indicazioni Note 2004 1 anno / M Eczema atopico impetignizzato e generalizzato, verosimilmente legato all’uso di pomata contenente propoli Ospedalizz. Cicatrizz. per ferite e per alleviare il prurito Dermatite atopica 2002 30 /M Reazione allergica eritematosa Mal di gola Barbiturici per os (Epilessia) 16 / M Eritema polimorfo Laringite   farmacovigilanza.org sezione fitovigilanza DATI ISS

Parafenilendiammina + henné TINTURE PER CAPELLI E TATUAGGI TEMPORANEI

FATTORI COINVOLTI NELL’INSORGENZA DI ALTERAZIONI CUTANEE ADULTERAZIONI: FARMACI: CORTICOSTEROIDI COME COMPONENTE DI CREME (Keane et al., Br Med J, 1999; Yamey BMJ, 2000) CONTAMINAZIONI METALLI PESANTI: PARTICOLARMENTE PRESENTI IN PREPARATI CINESI E INDIANI (Ernst, Br.J. Dermatol 2000; Mevorah et al., Dermatologic Therapy, 2003) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin

Esempi contaminazioni da metalli pesanti (via orale): arsenico ipercheratosi delle piante dei piedi, alterata sensibilità cutanea,malattia di Bowen e altre neoplasie cut. (Wong et al., J Am Derm 1998; Mevorah et al,Dermatol Ther 2003; Witkoswki SKIN med, 2003) tallio e piombo danni al cuoio capelluto (Schaumburg et al., JAMA 1992) mercurio ulcerazioni cute, cheratoderma, eritroderma (De Groot, Meyler side Effects of Drugs,1996; Withkoswki ,SKINmed 2003) Milano, 16 giugno 2006 L.Sautebin