Simulazione di una sessione formativa supportata da MilleGPG Analisi dei bisogni e verifica dei risultati.

L’audit clinico con MilleGPG Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con diabete tipo 2 (base line) Valutare la propria attività Inviare i dati al coordinatore Identificazione delle criticità Attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di outcome della attività formativa Il percorso di audit parte dall’osservazione della pratica clinica (analisi dei dati di ciascun medico aderente al progetto) quindi estrazione dei dati e produzione del report che va inviato al coordinatore che proporrà i risultati aggregati in una riunione del gruppo e tra le criticità individuate propone una attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze in ordine al problema rilevato. Il reaudit a distanza di tempo definita andrà a verificare gli esiti (outcome) dell’attività formativa. Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di modificare i comportamenti (formazione continua sul campo)

1. Identificare l’ambito e lo scopo L’audit clinico…. 2. Definire criteri e standard 5. Realizzare il cambiamento 1. Identificare l’ambito e lo scopo Da un punto di vista metodologico l'audit clinico consiste in un 'ciclo della qualità‘ Ambito: gestione del MMG della malattia diabetica Scopo: migliorare la qualità clinica e risolvere le criticità della gestione del diabete da parte dei MMG (criticità inerente l’attività della medicina generale) Criterio: parametro EB che permette di valutare il compenso glicometabolico, pressorio, ecc… Indicatore: valore molto spesso numerico che dà un idea di ciò che si fa e come lo si fa Standard: parametro ideale a cui bisogna tendere per migliorare la qualità della cura 3.Osservare la pratica e raccogliere dati 4. Confrontare i risultati con criteri e standard

La preparazione dell’audit Il gruppo dell’audit Definizione del tema (ambito e scopo) Definizione dei criteri, indicatori e standard Osservare la pratica e raccogliere i dati I medici di medicina generale (noi) Migliorare i risultati della cura nei diabetici Health Search, SIMG, Linee Guida Millewin e MilleGPG (produzione del report) Il gruppo dell’audit Definizione del tema (ambito e scopo) Definizione degli indicatori e standard Osservare la pratica e raccogliere i dati

Individuazione del problema Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non troppo ampie né generiche. Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente comuni. Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di riferimenti scientifici,normativi e professionali. Identificare le criticità e selezionare le priorità. Disponibilità di indicatori e standard. Possibilità di modifica attraverso interventi realistici e realizzabili. Elevato beneficio atteso. Nell’ambito di un progetto di Audit è necessario innanzitutto scegliere l’ambito e lo scopo e focalizzare l’attività su attività ben definite, non generiche né troppo ampie, specifiche del ruolo del MMG. Si devono considerare problemi clinici rilevanti e comuni, per i quali esiste una ampia variabilità di comportamenti e vi siano anche riferimenti scientifici chiari e definiti (linee guida, RCT). In tale ambito vanno poi identificate le criticità e selezionate le priorità e definiti gli indicatori e gli standard. Nel nostro caso gli indicatori li abbiamo già come pure gli standard ricavati dalla letteratura e dal database di HS. C’è poi da porsi la domanda se la criticità rilevata è suscettibile di modifica attraverso interventi realistici e realizzabili e se il beneficio che ne derivi sia elevato o meno. Verifichiamo quindi i dati ricavati dall’analisi dei report e valutiamo la presenza di criticità, variabilità di comportamenti e l’eventuale non aderenza alle raccomandazioni delle linee guida. Focalizziamo ad es. la nostra attenzione sulla determinazione della microalbuminuria nei pazienti diabetici.

A cosa servono gli indicatori per i MMG? Monitorare i processi di cura (PDT) Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL) Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking) Fare ricerca (clinica sul campo) In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for performance) In concreto gli indicatori ci possono aiutare a: Monitorare i processi di cura (PDT) Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL) per eliminare \ attenuare l’impropria variabilità Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking) Fare ricerca (clinica sul campo) In futuro…essere pagati meglio (Pay for performance)

Criteri di scelta degli indicatori di qualità in Medicina Generale Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG Facilità di registrazione Misurabilità: livelli minimi di registrazione Semplice ed immediata valutazione ed interpretazione Possibilità di miglioramento Relazione con più elementi del processo di cura (prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up) In pratica abbiamo chiesto a ogni responsabile di area clinica di individuare in base alla job description gli indicatori forti (hard) capaci di descrivere e misurare le performance del MMG in quello specifico problema clinico. Gli indicatori che abbiamo scelto dovevano rispondere ai seguenti requisiti irrinunciabili: Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG Facilità di registrazione Misurabilità: livelli minimi di registrazione Semplice ed immediata valutazione ed interpretazione Possibilità di miglioramento Relazione con più elementi del processo di cura (prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)

Definiamo un aspetto critico e un obiettivo realistico Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinico- strumentali e di laboratorio Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) Visita diabetologica E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?

Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl Classi età F M TOTALE 14-20 0,0% 2,3% 1,0% 21-30 1,4% 0,6% 31-40 1,2% 1,1% 41-50 1,5% 1,3% 51-60 61-70 1,7% 71-80 81-90 0,8% 0,7% 90> 0,4% Il programma di estrazione non funziona per l’estrazione di microalbuminuria. In ambito specialistico la prevalenza è 25%. Sottoregistrata e sottodeterminata. Eppure è fondamentale per la valutazione del RCV del diabetico. Il valore predittivo della microalbuminuria è addirittura superiore al calcolo del filtrato. L’uso della microalbuminuria è facilitato in campo laboratoristico. C’è consenso unanime sulla determinazione del rapporto albumina/creatinina sul campione estemporaneo di urine. Dati Health Search 2007 - Possibile sottostima

Dallo studio Decor 8,5 +1 48,3 +2,8 45,6 +2,5 32 +1,2 53,7 +10.8 41 Base-line 1° report Gennaio 2007 3672 pz 2 °report Giugno 2007 6830 pz 3° report dicembre ‘07 6567 paz 4° report giugno 2008 5524 paz Almeno 2 HbA1c 14,2 45,5 48,8 48,3 +2,8 Almeno 2 controlli PA 23,9 43,1 44,9 45,6 +2,5 Almeno 3 controlli PA 13,9 30,8 32,1 32 +1,2 Almeno 1 C-LDL 27,1 42,9 50,7 53,7 +10.8 Fundus 21,6 30 37,2 41 +11 Microalbuminuria 3,8 7,5 8,7 8,5 +1

I dati di HS: V rapporto HS 2008 LAP 60% Ideale 80% HS 26,2% Nel 2009 30,2%

Microalbuminuria: Ipotesi per audit Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in rapporto alla richiesta/registrazione di Microalbuminuria Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida Possibile rischio clinico per i pazienti Aumento dei costi legati al possibile aumento di complicanze cardiovascolari Ampi margini di miglioramento ed elevato beneficio atteso Il problema della microalbuminuria: Le linee guida raccomandano la determinazione della microalbuminuria nei diabetici almeno una volta l’anno trattandosi di un marker di danno microvascolare ed altamente predittivo di nefropatia oltre che esprimere un alto rischio di malattia cardiovascolare (un diabetico con microalbuminuria è più probabile che muoia per infarto piuttosto che evolva verso una nefropatia conclamata). Tra i medici vi è molta variabilità di comportamenti e i dati di HS evidenziano una sottorichiesta di questo test. Vi è quindi una scarsa aderenza alle raccomandazioni delle linee guida per quanto attiene al followup dei pazienti diabetici di tipo 2 e soprattutto i rischi per il paziente non sono considerati nel loro giusto peso e poi vi è il possibile aumento dei costi legato all’aumento delle complicanze cardiovascolari

Audit sulla gestione del DMT2 in MG La microalbuminuria

Aggiornamento dei dati La prima operazione da eseguire è l’aggiornamento dell’analisi dei dati personali in modo da ottenere il dato basale: la misurazione prima. Dopo il completamento dell’analisi e dopo aver preso rapidamente visione degli indicatori nella schermata audit clinico passare alla analisi per problema.

Produzione del report Nella finestra analisi per problema apriamo l’area metabolica e visualizziamo tutti gli indicatori relativi al diabete mellito. Gli indicatori devono a questo punto essere inviati al coordinatore del gruppo di audit; pertanto dovremo stampare o salvare il file sul PC. La stampa del report si effettua premendo il tasto stampa.

Report indicatori DMT2 Il report stampato può essere conservato per una successiva consultazione e/o confronto con i dati di successive estrazioni. Nell ’ambito di un progetto di Audit Clinico il report va inviato al coordinatore del gruppo. I dati sono raccolti in forma aggregata e anonimizzati. È possibile anche inviare il file salvato in formato Excel

Esportazione del report in Excel

Il report salvato in Excel Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es. mediante posta elettronica, oppure…

Invio automatico dei dati L’invio dei dati è possibile direttamente da GPG mediante il modulo scambio dati

Invio dei dati tramite internet Per inviare i dati, nel modulo scambio dati aprire la sezione Invio dati e nella finestra invio dati attivare la funzione di invio tramite internet (è necessario disporre di una connessione attiva). A questo punto il programma visualizza una finestra per chiedere la conferma dell’invio: a questo punto è possibile visualizzare il dettaglio dei dati che verranno inviati attivando il Link visualizza i dati. È possibile salvare il file in formato htlm sul proprio PC prima di inviarli o per inviarli sempre con posta elettronica.

La microalbuminuria nella pratica Le criticità emerse dall’analisi dei report: Sottoregistrazione Sottorichiesta Followup non adeguato dei pazienti diabetici Alto rischio di complicanze micro e macrovascolari Diagnosi tardiva di nefropatia Ritardo nell’erogazione di cure adeguate È possibile ridurre la variabilità dei comportamenti? È presente un difetto di conoscenze o di competenze? Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a migliorare la qualità dell’assistenza.

La microalbuminuria nella gestione del DMT2 Simulazione di un’attività formativa mirata

Microalbuminuria La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413) In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici (HOPE: Lancet 2000; 255:253) Importanza dello screening al fine di prevenire l’insufficienza renale, ma soprattutto le complicanze cardiovascolari. Un paziente con microalbuminuria ha molta più probabilitàdi morire di infarto che di insufficienza renale. Intervenire prececemente con ACE e ARB

Mortalità in pazienti con diabete Cause di morte 10 20 30 40 50 Cardiopatia ischemica % dei Decessi Altre malattie di cuore Diabete Cancro Stroke Infezioni Altre La malattia cardiovascolare è la più frequente causa di morte nei pazienti diabetici Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11

Diabete mellito di tipo 2 L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi Retinopatia 21% Nefropatia 2 18% Disfunzione Erettile1 20% Le alterazioni metaboliche lipidiche tipiche del diabete mellito tipo 2 precedono usualmente di molti anni la diagnosi. Sovente l’ipertensione arteriosa è già presente da tempo nel paziente cui viene diagnosticata la presenza di diabete mellito. La stessa insulino resistenza si associa a disfunzione endoteliale di per sé. Tutto questo fa si che sia la patologia microvascolare che le complicanze macrovascolari, tra cui la malattia coronarica e cerebrovascolare, siano già presenti anche se spesso asintomatiche, al momento della diagnosi di diabete mellito. Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!! Neuropatia1 12% 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11: 309–317.

Nefropatia diabetica: Screening della microalbuminuria Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria Nei diabetici di tipo 1 con durata del diabete superiore a 5 anni In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal momento della diagnosi Le linee guida raccomandano la determinazione annuale della microalbuminuria nel diabetico, dopo 5 anni dalla diagnosi nel tipo 1 e sin dal momento della diagnosi nel diabete tipo 2 American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004

IMPORTANZA DEL FOLLOW-UP NEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE Il follow-up metodico del paziente diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche del diabete mellito EVIDENZA DI TIPO 1 Il followup metodico del diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre incidenza e gravità delle complicanze: è una evidenza forte. Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service delivery. BMJ 1998; 317:390-396

DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP Diagnosi precoce della nefropatia: creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine Compenso metabolico: HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie (incluso lo scompenso cardiaco): ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo (cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio Diagnosi precoce retinopatia: fundus oculi Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede diabetico): esame del piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico) Prevenzione piede diabetico: esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio) Nell’ambito del followup del diabetico la microalbuminuria è un marker di nefropatia (diagnosi precoce) e soprattutto di rischio cardiovascolare oltre che essere espressione di danno microvascolare e quindi di tutte le complicanze del diabete

Esami indispensabili da richiedere dopo la diagnosi di diabete tipo 2 Glicemia a digiuno, HbA1c Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi Uricemia Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura ECG+ Visita cardiologica; Fondo Oculare

IL FOLLOW-UP nel diabetico Ogni anno Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL, Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici (ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo) Visita diabetologica Ogni 2 anni Fondo dell’occhio (se non segni di RD)

Dalle linee guida… Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli ACE- inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE- inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A) Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra. Non vi sono in realtà differenze tra acei e sartani nella prevenzione delle complicanze macrovascolari e nella progressione della microalbuminuria a dosi tollerate anche nel normoteso. Tutti i pazienti ipertesi e diabetici devono assumere acei o sartanico a dose piena, tuttavia neii pazienti diabetici risulta dai registri prescrizioni asl essi sono solo il 41% di tutti i diabetici ipertesi. Stessa percentuale negli ipertesi. Quindi la presenza di diabete non fa alcuna differenza. ACEi in tipo 1 nella progressione; ACEi (Benedict per trandolapril contro Verapamil; Hope con ramipril) con ARB progressione verso macroalbuminuria sempre nel tipo 2. Ma in realtà non vi sono differenze di efficacia evidenti in quanto non vi sono studi di confronto diretto. La combinazione di ARB e ACEi è più efficace sulla microalbuminuria, effetto antiproteinurico additivo, fino a regressione. Non vi sono vantaggi in termini di eventi cardiovascolari, ma con maggiore incidenza di ipopotassiemia il cui rischio è consistente. STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010

Verifica degli outcome della formazione Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare gli esiti della formazione Il self-audit Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi di tempo Il re-audit Chiudiamo il ciclo della qualità, pronti a ricominciare. L’AUDIT è un processo di miglioramento continuo della QUALITÀ dell’asssitenza.

AUDIT è un’attività formativa efficace Formazione mirata ai bisogni consapevoli e inconsapevoli Formazione continua sul campo Esiti verificabili e documentabili Permette il miglioramento continuo degli outcome e della qualità professionale