Polmoniti Acquisite in Comunità Definizione Infezione del parenchima polmonare con reperti ascoltatori tipici (rantoli) ed infiltrati radiologici in pazienti ospedalizzati per meno di 14 giorni. (IDSA Guidelines 1999 , Bartlet e Mundy 1995.) Infezione acuta,con febbre elevata ed improvvisa (>38.5), rantoli locali e/o un quadro radiologico compatibile con un’infezione polmonare (Laurichesse e coll 1998) Malattia respiratoria con febbre, assenza di wheeze, e quadro radiologico compatibile (Clements e coll 2000,Drummon e coll 2000)

PAC: incidenza e fattori di rischio 30-45 per mille sotto i 5 anni 16-20 per mille fra i 5 ed i 9 anni 6-12 per mille sopra i 9 anni ed in adolescenti Prematurità, malnutrizione, basso livello socioeconomico, fumo passivo, frequenza all’asilo nido Malattie di base (cardio-polmonari, immunitarie, sistema nervoso)

PAC: agenti etiologici Non identificabili nel 40-60% dei casi Il miglior indice predittore è costituito dall’età 1-3 mesi: sindrome pneumonitica, afebbrile: C. trachomatis, RSV, Bordetella, altri virus 1-24 mesi: CAP lieve moderata: RSV, altri virus, S. pneumoniae, Hib, C. trachomatis, M.pneumoniae 2-5 anni: virus, S. pneumoniae, Hib, M. pneumoniae, C.pneumoniae 6-18 anni: M.pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Hib, Adenovirus, altri virus

PAC: Clinica Tachipnea e suggestiva di CAP Inizio improvviso Febbre > 38.5 Tachipnea Dispnea, rientramenti intercostali, uso muscoli accessori Tosse Rantoli ( non udibili se il paziente è disidratato o nella fase iniziale della malattia) Non sibili Tachipnea e suggestiva di CAP 50 atti respir. /min lattanti 40 atti respir./ min da 1 anno in poi

PAC: Radiologia Infezioni Pneumococciche: la tipica presentazione è la Consolidazione lobare Infezioni virali: le tipiche presentazioni sono Infiltrati interstiziali, bronco-alveolari bilaterali, peribronchiali

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite 203 bambini italiani ospedalizzati per PAC ( studio policentrico) Anticorpi e PCR da aspirati nasofaringei per M. pneumoniae e C. pneumoniae erano studiati e correlati con la clinica, il laboratorio e la radiologia Né la clinica, ne il laboratorio distinguevano le infezioni da M.Pneumoniae e C. pneumoniae La radiologia aveva un valore limitato

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite Emocromo Emocultura Tubercolina Agglutinine a freddo Radiografia torace in aggiunta: in bambini < 20 settimane, afebbrili culture per Clamidiae e/o ricerca anticorpi monoclonali, o colorazioni Giemsa/Elisa dello scraping congiuntivale.

Valore diagnostico di alcune indagini microbiologiche

PAC: Fattori Epidemiologici RSV e HIB sono più comuni in autunno ed in inverno Lo S.Pneumonie mostra meno fluttuazioni stagionali Le CAP da Mycoplasma non mostrano fluttuazioni annuali

PAC:Anamnesi Patologica Remota

PAC: febbre e tosse

PAC:Rantoli

PAC: Microbiologia

PAC: antibiotici orali La gran parte dei pazienti ricoverati in ospedale con infezioni della basse vie respiratorie vengono trattati con antibiotici endovenosi per qualsivoglia infezione In pazienti non immunocompromessi (o con infezioni non gravi) amoxi-clavulanico è egualmente efficace di una cefalosporina di terza generazione Il trattamento orale è più facile, costa meno ed inoltre riduce i giorni di degenza L’uso rutinario di antibiotici parenterali in questi pazienti non può essere giustificato

PAC: antibiotici orali Gli antibiotici orali coprono le forme lieve o moderate di PAC in pediatria La terapia parenterale deve essere riservata ai neonati ed ai pazienti con PAC che hanno richiesto ricovero ospedaliero per: aspetto “settico” mancata risposta al trattamento distress respiratorio ospite immuno-compromesso disidratazione, vomito mancata compliance necessità di O2

Terapia empirica per presunta PAC ETA’ <2 mesi Ampicillina+ ceftriaxonce o cefotaxime (macrolide se < 20 settimane e si sospetta una C. trachomatis) 2 mesi-5 anni Lieve Amoxicillina ( orale) Grave Ceftriaxone o cefotaxime ( aggiungere oxacillina o nafcillina se sospettato Staphylococcus aureous) 5-21 anni Macrolide

Suggerimenti terapeutici (1) Amoxicillina per 7-10 giorni per bambini dai 2 ai 5 anni il patogeno più frequentemente sospettato è lo S. pneumoniae Macrolide per 7-10 giorni in bambini superiori ai 5 anni i patogeni più frequentemente sospettati sono M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumonie sensibile

Suggerimenti terapeutici (2) Le cefalosporine sono raccomandate in caso di ceppi resistenti alla penicellina od ai macrolidi ( solo il 5-10% degli S.pneumoniae sono resistenti alle cefalosporine) Amoxicillina ad alte dosi o ceftriaxone parenterale in combinazione con un macrolide danno la più ampia copertura. Tale strategia è indicata per i pazienti con gravi CAP In generale la monoterapia è raccomandabile in attesa di giudicare la risposta all’antibiotico di prima linea

Suggerimenti terapeutici (3) I pazienti che ricevono un trattamento con Azitromicina possono essere trattati solo per 5 giorni, grazie alla sua lunga emivita tissutale

PAC: Fattori che condizionano la scelta della terapia Età del paziente Anamnesi Presentazione clinica Epidemiologia Resistenze nel territorio Quadro radiologico Dati culturali disponibili