Emorragie digestive Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità nel lume dell’apparato digerente

Emorragie Cenni storici VI secolo a.c. Descrizione di bendaggio emostatico di una ferita I secolo a.c.: Descrizione di sutura di una ferita I secolo d.c.: Raffigurazione di un angiostato XVI secolo: Invenzione del Tourniquet

Emorragie digestive Etiopatogenesi Il meccanismo del sanguinamento è l’erosione diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione. Una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.

Lesioni infiammatorie Emorragie Digestive Lesioni infiammatorie Diverticolosi e diverticoliti Diverticolo di Meckel Digiunite necrotica Enterite segmentaria Ectopie congenite della mucosa gastrica ulcerate Tubercolosi Ileiti granulomatose aspecifiche Ileite ulcerosa Enteriti bacillari

Emorragie Digestive Lesioni traumatiche e/o meccaniche Rotture traumatiche Invaginazioni Perforazioni Corpi estranei Incarcerazione o strozzamento di anse Lesioni iatrogeniche Precoci→suture non emostatiche, etc. Tardive →granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

Alterazioni o lesioni vascolari Emorragie Digestive Alterazioni o lesioni vascolari Angiomatosi Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber) Fissurazioni o rotture di aneurisma Trombosi mesenteriche→infarto Vasculopatie uremiche Collagenopatie

Emorragie Digestive Neoplasie Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz- Jaeghers) Carcinoide-carcinoma Lipoma Leiomioma-leiomiosarcoma Sarcoma melanoma

Emorragie Digestive Tossiche e fisiche Infettive Cause Generali Tossiche e fisiche ustioni estese metalli pesanti uremia Infettive Alterazioni della crasi ematica Leucosi Emoblastosi Mielomi Porpora trombocitopenica idiopatica Porpora di Schonlein-Henoch Sindromi emofiliche Coagulopatie da consumo Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)

Radiologia (angiografia) Emorragie Digestive Diagnosi in Urgenza Anamnesi Esame clinico Endoscopia Radiologia (angiografia)

Modalità prevalenti del sanguinamento a seconda del distretto Emorragie digestive Modalità prevalenti del sanguinamento a seconda del distretto Ematemesi Melena Enterorragia Esofago +++ ++ ---- Stomaco-duodeno Digiuno-ileo +/- Colon Retto

Possibili cause di emorragie digestive classificate a seconda dei vari distretti dell’apparato digerente Esofago Stomaco-duodeno Digiuno-ileo Colon-retto Varici Ulcera peptica Lesioni infiammatorie Diverticoli Neoplasie Diverticoli (Meckel) Polipi e poliposi Esofagite Gastrite Enteriti granulomatose Ulcera da stress Colite ulcerosa Ulcera di Barrett Malformazioni Coliti varia eziologia Corpi estranei Ernia iatale Invaginazioni Lesioni ischemiche Traumi Emobilia Lesioni vascolari Traumi e corpi estranei S. di Mallory-Weiss Ulcere-perforazioni Malformazioni vascolari S. di Boherawe Aneurismi fissurati Lesioni traumatiche Emorroidi Pseudocisti pancreatica Malattie sistemiche (emopatie) M. di Crohn Pat. Stomaco operato

Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia

Emorragie digestive alte Cause Incidenza Ulcera peptica 30-55% Ulcera gastrica 15-25% Ulcera piloroduodenale 15-40% Gastrite emorragica Ulcera da stress o gastrite erosiva 5-25% Gastrite chimica 5-15% Varici esofagee Sindrome Mallory-Weiss 1-15% Carcinoma gastrico 0-3% Varie

Emorragie digestive a livello esofageo Varici Neoplasie Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi Esofagiti da caustici Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret) Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida) Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolari sottomucosi Corpi estranei-traumi Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo:condizione relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, un’azione erosiva e poi la fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico Emopatie: causa indiretta di emorragie

Emorragie digestive Digiuno-ileo Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz rappresentano una percentuale relativamente ridotta rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%). Anche a tale livello sono possibili forme massive e fulminanti, o minime e con scarso impegno generale. Le sedi possono essere diverse con origini assai eterogenee.

Emorragie digestive Lesioni infiammatorie Digiuno-ileo Lesioni infiammatorie Diverticolosi e diverticoliti Diverticolo di Meckel Enterite segmentaria Enteriti attiniche Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata Ileiti granulomatose Enetriti bacillari Lesioni traumatiche e/o meccaniche Rotture traumatiche Invaginazioni Perforazioni Corpi estranei Incarcerazione o strozzamento di anse Lesioni iatrogene Precoci Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

Emorragie digestive Digiuno-ileo Alterazioni o lesioni vascolari Angiomatosi Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber) Fissurazioni o rottura di aneurisma Trombosi mesenteriche-infarto Vasculopatie in caso di uremia Collagenopatie Neoplasie Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers) Carcinoide-carcinoma Lipoma Leioma-leiomiosarcoma Melanoma (metastasi) Cause generali Tossiche e fisiche Infettive Alterazioni della crasi ematica

Fattori di rischio emorragico Emorragie digestive Fattori di rischio emorragico Età >60 aa Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche, renali Alcoolismo, farmaci Ulcera, cancro

Principi generali di terapia d’urgenza Emorragie digestive Principi generali di terapia d’urgenza Correzione ipovolemia Ripristino equilibrio elettrolitico ed acido- base Drenaggio naso-gastrico Evacuazione intestinale Emostasi conservativa Nutrizione parenterale

Emorragie digestive gastriche Terapia medica per il controllo della secrezione acida Controllo indiretto Idrossido di magnesio e di alluminio Perfusione di mannitolo isotonico Controllo diretto Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione mentale) Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con minori effetti collaterali e con azione contratturante sul LES) Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)

Emorragie digestive gastriche Farmaci inbitori della secrezione gastrica Métiamide Cimetidina Ranitidina Somatostatina Glucagone Carbenoxolone Acido Tranexamico Prostaglandine Prostacicline

Emorragie digestive gastriche Azione lesiva specifica dell’aspirina Non dissociato Ac. Acetilsalicilico PH 3.5 PH gastrico 1-2.5 Danno capillare e venulare Lesioni mucose (esfoliazioni) disepitelizzazione Retrodiffusione dell’acido A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera idrogenioni Fuoriuscita proteine plasmatiche Secrezione pepsinogeno

Emorragie digestive alte Trattamento dell’ipertensione portale Monitoraggio funzioni e parametri vitali Trattamento shock ipovolemico Correzione squilibri riscontrati Inquadramento nosologico di base Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica Trattamento conservativo dell’emostasi Prevenzione e/o trattamento dell’encefalopatia Emostasi ↓ Trattamento in elezione Non emostasi ↓ Trattamento in Urgenza

Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo dell’afflusso arterioso e della pressione portale Vasopressina Uso sistemico o distrettuale Numerosi effetti collaterali Breve durata d’azione Glipressina (2 mg e.v. ogni 6 ore) Uso solo sistemico Durata d’azione di circa 10 ore (sostanza “depot”) Nessuna attività fibrinolitica Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia) Prostaglandine F2α Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina Nessuna azione sull’output cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul flusso arterioso epatico Possibile uso distrettuale

Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale Vasi brevi dello stomaco Varici esofagee Rischio di emorragia Vena coronaria stomacica Senza rischio di emorragia Vena gastroepiploica sinistra Vena mesenterica inferiore Vena ombelicale Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale

a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa

Resezione-anastomosi per varici, con l’uso di cucitrice circolare introflettente

Emorragie digestive alte Trattamento medico per il controllo della pressione portale Propanololo Diminuzione della frequenza cardiaca Migliore efflusso del distretto portale Diminuzione della pressione portale Possibile l’uso prolungato nella profilassi delle recidive emorragiche

Emorragie digestive alte Combinazioni terapeutiche meccanismo d’azione misto Somatostatina Inibisce la liberazione di gastrina Riduce la secrezione cloridropeptica Riduce la pressione portale del 35% riducendo il flusso mesenterico Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle resistenze periferiche, e di conseguenza sulla pressione arteriosa

Emorragie digestive basse Algoritmi di trattamento Osservazione Rianimazione Valutazione Endoscopia Monitoraggio Emorragia massiva Sanguinamento grave Perdita moderata Sanguinamento minimo o arresto emorragia Arresto emorragia Diagnosi non formulata Arteriografia Osservazione e trattamento medico Altre lesioni Intervento chirurgico Diagnosi ripresa sanguinamento Infusione vasocostrittori Neoplasie Arresto sanguinamento Esame baritato Diverticolosi Diagnosi Sede emorragica Exeresi chirurgica Recidiva emorragica Arresto emorragia

Emorragie digestive “Per affrontare adeguatamente un’emorragia il Medico deve possedere larga conoscenza oltre che delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari, connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione. Per raggiungere il successo è opportuno acquisire nella fase formativa una somma di nozioni che non possono essere affidate soltanto all’esperienza” Giuseppe Zannini