Screening con colonscopia:presupposti,fattibilità, risultati VERONA,17 maggio 2008 Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY limitation of other methods - FOBT, DNA - sigmoidoscopy advantages - complete examination of the whole colon - one session for both diagnosis and treatment

Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede ( 856 CCR ) 14% 17% 26% 26% 17% GASTRO - BZ

- Hemoccult II - DNA fecale (K-ras, p53, APC, long DNA) - colonscopia Fecal DNA vs FOBT - Hemoccult II - DNA fecale (K-ras, p53, APC, long DNA) - colonscopia 4404 pazienti FOBT DNA 71 cancri invasivi +HGD sensibilità 14.1% 40.8% 418 con “ advanced neoplasia” sensibilità 10.8% 18.2% Imperiale TF for the Colorectal Cancer Study Group, NEJM,2004

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY Neugut A I., Frode KA: screening colonscopy: has the time come? Am. J. Gastroenterol, 1988

Screening colonoscopy: option or preference? “A convinction is growing in the endoscopy community that colonoscopy is the best way to screen for colorectal cancer, even in average-risk people ” Editorials Screening colonoscopy: option or preference? Fletcher RH. Gastrointest Endosc 2000; 51 (5): 624-626

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY efficacy US National Poyp Study, 1993 ( 76 - 90% < incidence ) Telemark Polyp Study, 1999 ( 80% < incidence ) Muller, Sonnenberg, Ann Intern Med, 1995 ( 50% < incidence ) Imperiale et al, NEJM, 2000 Lieberman et al, NEJM, 2000

NATIONAL POLYP STUDY

NPS stima dell’incidenza di CCR Mislan model senza colonscopia iniziale o di sorveglianza incidenzaza cumulativa di CCR con colonscopia iniziale e senza sorveglianza con colonscopia iniziale e sorveglianza anni Zauber AG, Gastroenterology, 2005

CCR: efficacia della polipectomia studio retrospettivo, caso controllo 1979 – 1998 2652 polipectomie  25 CCR dopo polipectomia 760 CCR 10496 controlli efficacia della colonscopia nel ridurre i CCR è dell’88% (73% se de novo-carcinoma) Chen et al, B.J.Cancer, 2003

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY cost - efficacy Sonnenberg et al, Ann Intern Med, 2000 Pigune et al, Ann Intern Med, 2002 Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY guidelines Rex D et al. Colorectal cancer prevention 2000: screening raccomandations of the American College of Gastroenterology Am. J. Gastroenterol, 2000 Smith RA et al. American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer: guidelines for colorectal cancer Cancer J. Clin.,2001 Medicare since July 2001 Italian Ministry of Health since January 2001

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY feasability City of 100.000 residents 30.000 residents at medium risk (age 50 – 70 y) 30.000 colonscopies compliance patients who have already undergone examinations but

Pragmatic Reality: Estimating unmewt demand for screening colonscopy Eligible Americans Potential demand (millions) All eligible Americans 77 Minus those ill (5%) 73.2 Minus 40% noncomplinat 43.9 Minus 25% already screened 25.6/1O y or 2.56/y 4.4 million were done in 1999 50% increase in productivity is needed Rex DK, Lieberman Da, Gastrointest Endosc 2001; 54: 662:7

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY advantages decrease the number of colonscopy performed because of symptomatic presentation asymptomatic patients similar incidence of CCR patients with abdominal pain bloating changes in bowel moviments CORI ( Clinical Outcome Research Inititive ) Lieberman, Gastrointest Endosc, 2000

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY City of Bolzano: 100.000 residents invitation to perform colonscopy to the 55-yr-old 2002: born in 1947 (1.500) 2003: born in 1948 2004: born in 1949 obiective: • to reduce by 80% the mortality of CCR in the screened population • to test the feasibility the compliance the efficacy of the project

soggetti con patologia: 354 (55.7%) di cui: RISULTATI compliance: 30.1% N° pazienti: 636  52 % maschi - 48 % femmine colonscopie complete: 600 (94.3 %) complicanze: 1 (0.5% emorragia post-polipectomia ) soggetti con patologia: 354 (55.7%) di cui: emorroidi 15.3% diverticoli 10.5% altro 2.6% polipi iperplastici (52) 8.1% polipi adenomatosi (132) 20.4% adenomi avanzati (58) 9.1% cancri (4) 0.6%

screening del cancro colo-rettale con colonscopia costi effettivo 1998 - Endoscopia Bolzano: 340.000 Lit richiesta: 200.000.000 concesso: 130.000.000 utilizzo solo per personale medico, infermieristico e segretariale

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY in 55 yr old subjects compliance unsatisfactory (30%) complete colonscopy in 94% 1 complication pathologies present in 50% cancerous and precancerous lesions in 10%

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

Raggiungimento del cieco in 68 Unità di Endoscopia del Regno Unito Numero colonscopie: 9223 Raggiungimento “dichiarato” 76.9% Raggiungimento “certo” 56.9% Unità con raggiungimento “certo” > 90%: 13/68 (19%) Bowles et al, Gut 2004

raggiungimento del cieco colonscopia di screening N° paz. raggiungimento cieco USA Lieberman (NEJM 2000) 3196 97.7% Imperiale (NEJM 2000) 1994 97.0% Polonia Regula (NEJM 2006) 51.148 91.1% Bolzano 630 94.3%

Completezza dell’esame endoscopico raggiungimento del cieco unico punto di repere certo di raggiungimento del cieco: visualizzazione della valvola ileociecale o dell’ileo non affidabili visualizzazione dell’appendice aspetto del cieco “a zampa di corvo” transilluminazione o palpazione della fossa iliaca destra

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Divisione di Gastroenterologia Ospedale Centrale di Bolzano 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totale colonscopie 2444 2743 2933 2922 2958 3072 % insuccessi 11 8.3 9.5 9.1 7.8 Cause di insuccesso, % preparazione inadeguata difficoltà tecniche intolleranza paziente stenosi 4.7 2.2 0.2 3.6 2.9 1.9 1.3 3.1 2.1 0.8 3.2 4 1.8 0.9 1.6 1 2 3.4 1.4

Preparazione del colon Fattori associati ad un’inadeguata preparazione paziente ricoverato stipsi cronica assunzione di farmaci antidepressivi non compliance  schema personalizzato colloquio/spiegazione diretta medico-paziente

Colonscopie eseguite in regime di sedazione Italia G.B Qualsiasi sedazione 63% 94% Solo benzodiazepine 46% n.a. Benzodiazepine+oppiacei 13% 58% Fasoli 2002, Bowles 2004

tollerabilità della colonscopia sedazione sistematica vs sedazione “on demand” Terruzzi et al, Gastrointestinal Endoscopy 2001

Rapporto fra percentuale di esami eseguiti in sedazione e percentuale di raggiungimento del cieco

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

accuratezza della colonscopia 2 – 6% dei tumori vengono “persi” alla prima colonscopia Rex,GIE 1997; Schoen, AJG 2003, Bressler, Gastroenterology 2007 15 - 27% dei polipi vengono “persi” ad ogni colonscopia - 27% adenomi  5 mm - 13% adenomi di 6 – 9 mm - 6% adenomi  1cm Hixon, J Nath Cancer Inst 1990; Rex, GIE 1997; Bensen, AJG 1999; Cordero, Rev Esp Enfern Dig 2001

Fattori associati a maggior rischio di perdere polipi e/o tumori associati alla lesione dimensione localizzazione sul versante prossimale di una plica o nel retto distale Pickhard et al, Ann Int Med 2004 associati all’endoscopista tempo di osservazione in uscita troppo breve insufficiente training Rex, GIE 2000

Indicatori di qualità della colonscopia in uscita tempo di uscita 6 – 10 min percentuale di ritrovamento polipi: - uomini di età > 50anni - donne di età > 50 anni > 25% > 15% asportazione endoscopica: tutti i polipi sessili < 2m e tutti i polipi peduncolati polipi recuperati per istologia > 95% U.S. Multi-Society Task Force on Colonrectal cancer, AJG 2002

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY quality % reaching of the cecum the ability in visualizing the lesion the safety of colonscopy and polipectomy

Bowles CJA. Gut 2004; 53: 277-283

CCR SCREENING WITH COLONSCOPY complications colonscopy in asymptomatic patients (4.800 ) - Johnson 1990 0 - Lieberman 1991 0 - Di Sario 1993 0 - Rex 1993 0.3 (bleeding ) - Rogge 1994 0.3 (bleeding ) - Nebon 2000 0.3 (bleeding ) No perforations, no deaths

Come migliorare la qualità della colonscopia ? raccolta degli indicatori anche individuali - completezza della colonscopia - prevalenza dei polipi riscontrati - complicanze registrare, valutare e discutere le cause di insuccesso mettere in atto le azioni correttive pianificare audit periodici per la verifica di efficacia della azioni correttive

Utilità di un programma di controllo qualità nel migliorare la percentuale di raggiungimento del cieco Imperiali et al, Endoscopy 2007

implementazione della qualità della colonscopia eseguire la colonscopia in sedazione migliorare la qualità della preparazione misurare le perfomances individuali monitorare i risultati

It is our responsability to make certain it is performed well Colonoscopy will never be perfect, but we can do better by paying more attention to quality. Colonoscopy will remain the most important diagnostic test of the colon, because it offers the ability to remove neoplastic lesions. It is our responsability to make certain it is performed well David Lieberman, GIE 2005

Remember that today’s trainees are tomorrow’s colonscopists and today’s trainers may be tomorrow’s patients – so take training seriously and do it properly