Test COAGULATIVI (I) Misurano il tempo necessario per ottenere la coagulazione di un campione di plasma citratato dopo aggiunta di opportuno reattivo. La presenza di eparina provocherà un allungamento del tempo di coagulazione direttamente correlato alla concentrazione eparinica. Centro Trombosi Firenze

Test COAGULATIVI (II) aPTT - Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di sostituti del fattore piastrinico 3 (cefalina) associati ad attivatori della fase di contatto (ac.ellagico, silice micronizzata, caolino)  studia la via intrinseca e la via comune della coagulazione. TT - Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di concentrazioni ottimali di trombina  studia la fibrino-formazione Centro Trombosi Firenze

aPTT: espressione dei risultati aPTT paziente Ratio = ----------------------------------- aPTT plasma di controllo Plasma di controllo? Plasma liofilo o pool di plasmi normali Media del range di riferimento Limite superiore del range di riferimento Mediana di 20 soggetti normali Valore basale

Range terapeutico dell’aPTT nel monitoraggio della terapia eparinica con UFH Considerato utile il range 1.5-2.5 ratio corrispondente a livelli di eparina di - 0.2-0.4 U/ml (titol. con solfato di protamina) - 0.3-0.7 U/ml (dos. cromogenico per anti-Xa) La sensibilità del sistema reagente/strumento può però essere molto diversa (dosi uguali di eparina  diverso allungamento dell’aPTT) Possibili variazioni anche fra lotti dello stesso reagente

Limiti all’uso dell’aPTT nel monitoraggio della terapia eparinica con UFH aPTT prolungato anche per: Riduzione di uno/più fattori Presenza di inibitori specifici Presenza di LAC aPTT accorciato per: Aumento fibrinogeno e FVIII Aumento PF4

Prothrombin Time (PT) Expression of results Clotting time (seconds) Activity (percentage) PT ratio (patient/normal) INR (patient/normal)ISI

Prothrombin Time (PT) Attività percentuale: Tempo in secondi non paragonabile in vari sistemi Attività percentuale: Si preparano diluizioni 1:2, 1:4, 1:8 di un plasma normale (o pool di plasma normali) e si attribuisce un’attività di 50%, 25%, 12.5% Si riportano I dati su assi cartesiani costruendo una curva da usare per valutare I campioni

Per valori corti di PT (percentuale > 100%) piccole variazioni del tempo danno grosse variazioni percentuali 10 20 30 PT (sec) Attività protrombinica (%) 100 50 A B A = 18% B = 25%

Per valori lunghi di PT la curva si impenna così che per molti secondi di differenza ci sono scarse variazioni percentuali: questo non va bene né per gli anticoagulati né per gli epatopatici 10 20 30 PT (sec) Attività protrombinica (%) 100 50 A B A = 18% B = 25%

Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds PT ratio Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds PT ratio = The INR is calculated by the formula shown on this slide. The ISI is the International Sensitivity Index. Each thromboplastin is assigned an ISI which reflects the sensitivity of the thromboplastin to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. By convention, the ISI of the reference thromboplastin is 1.0. The higher the ISI, the less sensitive the thromboplastin is to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. The next two slides provide an example of how the ISI (sensitivity) of the thromboplastin influences the PT ratio (PTR) and how the resulting variability is corrected by expressing the results as an INR. Centro Trombosi Firenze

PT ratio Varia con le diverse tromboplastine Meno peggio di attività anche se non ideale per gli epatopatici Inadatto per gli anticoagulati per i quali è stato messo a punto INR

Log-PT with Working System Calibration of PT Systems Log-PT with Working System manual technique Log-PT with IS ISIWorking system = Slope x ISIIS

Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds INR Equation ( ) Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds ISI INR = INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index The INR is calculated by the formula shown on this slide. The ISI is the International Sensitivity Index. Each thromboplastin is assigned an ISI which reflects the sensitivity of the thromboplastin to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. By convention, the ISI of the reference thromboplastin is 1.0. The higher the ISI, the less sensitive the thromboplastin is to Warfarin-mediated reduction of the Vitamin K dependent clotting factors. The next two slides provide an example of how the ISI (sensitivity) of the thromboplastin influences the PT ratio (PTR) and how the resulting variability is corrected by expressing the results as an INR. Centro Trombosi Firenze

How Different Thromboplastins May influence the PT Ratio and INR Patient’s PT (Seconds) Mean Normal (Seconds) Thromboplastin Reagent PTR ISI INR A 16 12 1.3 B 18 12 1.5 This slide shows the results of the PT (expressed both as a time in seconds and a PTR) performed on five aliquots of the same plasma sample using five thromboplastins with different ISI values. The results of the PTR varies among the five aliquots of the same test plasma, reflecting the variability in the sensitivities of the thromboplastins. C 21 13 1.6 D 24 11 2.2 E 38 14.5 2.6 Centro Trombosi Firenze

How Different Thromboplastins May influence the PT Ratio and INR Patient’s PT (Seconds) Mean Normal (Seconds) Thromboplastin reagent PTR ISI INR A 16 12 1.3 3.2 2.6 B 18 12 1.5 2.4 2.6 This slide is similar to the last one, but the results of the ISI values of the five thromboplastins and the corresponding INR values are added. It is clear that the marked variability of the PTR is normalized by expressing the results as an INR. C 21 13 1.6 2.0 2.6 D 24 11 2.2 1.2 2.6 E 38 14.5 2.6 1.0 2.6 Centro Trombosi Firenze

Vantaggi dell’INR Univoca quantificazione del livello di anticoagulazione Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di tromboplastine Possibilità di movimento dei pazienti Possibilità di un linguaggio comune fra i Centri Definizione dei range terapeutici ottimali per le diverse patologie Possibile utilizzo dei risultati degli studi Centro Trombosi Firenze

Prothrombin Time (PT) INR Sistema messo a punto solo per gli anticoagulati Non sarebbe da usare per gli altri pazienti perché può dare false certezze e perché non è sicuro che la correzione dell’ISI in realtà non accentui l’errore invece di correggerlo nei pazienti non anticoagulati Meno problemi se la tromboplastina ha ISI vicino a 1 Un INR specifico per gli epatopatici non è proponibile perché non si sa come impiegare epatopatici omogenei e confrontabili come si fa per gli anticoagulati quando si calcola l’ISI NB Indice MELD per valutare indicazione a trapianto fegato usa INR!!! con possibile valutazione disomogenea dei pazienti a seconda del laboratorio che esegue PT