LE CADUTE NELL’ANZIANO: TRA PREVENZIONE, CURA, ASSISTENZA E …PROGETTAZIONE Reggio Emilia, 8 Giugno 2007 LE CADUTE E L’OSPEDALE PER ACUTI Progetti in campo all’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia M.L. Davoli - U.O. Geriatria e GRUPPO PREVENZIONE CADUTE – ASMN- Reggio Emilia

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI: un obiettivo semplice? I fattori di rischio intrinseci ed estrinseci sono differenti in ospedale rispetto al domicilio (malattie acute, delirium, farmaci, strumentazione medica ecc. I fattori di rischio in ospedale possono variare rapidamente (variazioni cliniche, nuovi farmaci, trasferimenti, ecc.) I fattori di rischio in ospedale possono variare a seconda del setting specifico ( Chirurgia, Servizi, Medicina riabilitativa, ecc.) Molti interventi efficaci in comunità non possono essere trasferiti al setting ospedaliero (modifiche strutturali, interventi riabilitativi a lungo termine, ecc.)

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI: un obiettivo a cui possiamo rinunciare? Il rischio di cadute è maggiore in ospedale che in comunità (4.8/1000 bed days) Le cadute rappresentano da 1/4 a 2/3 degli incident report degli ospedali Oltre il 5% delle cadute esita in fratture Indipendentemente dai traumi le cadute aumentano i tempi di degenza e il rischio di successiva istituzionalizzazione Spesso danno origine a contenziosi legali

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI: un obiettivo evidence-based? AGS-BGS Guideline 2001 “The evidence is insufficient to make recommendations for or against multifactorial interventions in acute hospital settings” Cochrane Rewiew: Intervention for preventing falls in older people in residential care facilities and hospitals – Protocol Oliver D et al: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homesand effect of cognitive impairement: Systematic review and meta-analyses – BMJ, 2006

AGS/BGS: Clinical Guideline for Prevention of Falls in Older Persons - Update 2006 Older person encounters health care provider Screening questions: Recurrent falls? Difficulty in walking or balance? Fear of falling? Present with acute fall? Screen falls or risk of falling Answer Yes? Y Single fall? Y Evaluate gait and balance Multifactorial assessment Y Deficit in gait or balance? Indication? Y Reassess periodically Initiate intervention

PREVENZIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE PER ACUTI: un obiettivo evidence-based? Intervento multifattoriale: RR 0.82 (95% CI 0,68-1) ( risk assessment, care planning, medical- diagnostic approaches, environmental changes, medication review, hip protectors, removal restraints, exercise) Interventi singoli: Riduzione contenzione fisica RR 0.83 ( 95%CI 0.42-1.66) Dispositivi di allarme: studi inadeguati Esercizio: non significativo Modifiche ambientali (pavimento): non significativo Revisione della terapia: RR 0.53 (95% CI 0.30-0.95) Oliver D et al: Strategies to prevent falls and fractures in hospitals and care homesand effect of cognitive impairement: Systematic review and meta-analyses – BMJ, 2006

ASMN: ospedale senza cadute? NPSA 2007: “Achieving zero falls is not realistic …” PROGETTI IN CAMPO Gestione del rischio in Geriatria: audit sulle cadute linea guida per la contenzione fisica Gestione del rischio in Ospedale : linea guida per la prevenzione delle cadute in ospedale Gestione del paziente che cade e dei traumi correlati: . Ambulatorio ( Servizio) Prevenzione delle Cadute e Traumi Correlati . Unità Funzionale di Ortogeriatria

Rilevazione evento” CADUTA” UO Geriatria 2004 2006 N° cadute rilevate % 1.3 (15/1114) 2.4 (30/1250) Età media 83.4 Sesso maschile % 53.3 60 Storia di caduta / 13 FASCIA ORARIA (turno) Geriatria % 2004 2006 Mattino 20 10 Pomeriggio 6,6 20 Notte 73.3 69

Rilevazione evento” CADUTA” UO Geriatria LUOGO Geriatria % 2004 2006 camera 73.3 90 bagno 13.3 0.3 corridoio 13.3 0.6 GG dall’ingresso 0-2 42.8 16 3-7 21.4 33.3 8-15 7.1 36.6 16…. 21.4 1 CONTENZIONE 13.3 20 ASSENZA TESTIMONI 61.5 76

Rilevazione evento” CADUTA” UO Geriatria MODALITA’ DI CADUTA 2004 2006 Cade alzandosi dal letto 50 60 Andata/ritorno dal bagno 14.2 / Scivola in bagno 14.2 3 Inciampa deambulando 7.1 6 Cade alzandosi dalla carrozzina / 16 FATTORI AMBIENTALI 13.3 10 GRADO DI AUTONOMIA autosufficienti 26.6 20 parzialmente autosufficienti 53.3 46.6 non autosufficienti 20 33.3

Rilevazione evento” CADUTA” UO Geriatria FARMACI 2004 2006 sedativi e neurolettici 58.3 46.6 diuretici 41.6 23.3 CONSEGUENZE nessuna 53.3 60 Ferite-contusioni minori 46.6 36.6 Traumi gravi ( fratture, ecc) 0 3 DENUNCIA 20 16.6

Rilevazione evento” CADUTA” UO Geriatria ALCUNE IPOTESI PER IL MIGLIORAMENTO: incompletezze e incongruenze nella raccolta dei dati  ridefinizione responsabilità? formazione? riformulazione della scheda di raccolta? prevalenza delle cadute nelle ore notturne  interventi ambientali? revisione lavoro notturno? ridistribuzione del personale? prevalenza delle cadute senza testimoni  riorganizzazione sorveglianza? riorganizzazione risorse informali? Prevalenza delle cadute in camera, nel tentativo di alzarsi dal letto  approfondimento motivazioni? interventi ambientali? alzate programmate per il bagno? …………. Incostanza della denuncia  procedura specifica? ……………………………………………………………………………

FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI CONTENZIONE: sponde cinture, polsini, sedie con davanzale ecc. “La contenzione non riduce il rischio di cadute ma ne aumenta il danno”

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA IN OSPEDALE CONSENTITA (C) Sedazione, incoscienza, ebbrezza Periodi pre e post-sedazione Trasporto in barella Protezione di dispositivi medicali necessari per l’immediato benessere Auto o etero-lesionismo o comportamenti di immediato rischio per se o per gli altri Per mantenere un corretto allineamento posturale in pazienti con defict psicomotori Continuo rischio di cadute in pazienti inconsapevoli del deficit motorio Dopo avere corretto le cause scatenanti e escluso ogni alternativa

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA IN OSPEDALE Consentita alle seguenti condizioni: La decisione deve essere documentata in cartella, è di competenza del medico, o, in situazione di emergenza, dell’infermiere, previa ratifica del medico nel più breve tempo possibile (C) La prescrizione deve contenere: motivazione, tipo di contenzione, durata (limitata nel tempo 12-24 ore, riprescritta previa rivalutazione) ( C ) durante il periodo di contenzione il paz. deve essere rivalutato ogni 30 m’ –8 ore , rimuovendo la restrizione se non più necessaria (D) La valutazione di eventuali effetti dannosi deve avvenire almeno ogni 4 ore (C) Durante la contenzione deve essere garantito il movimento per almeno 10 m’ ogni 2 ore ad eccezione della notte (C ) Devono essere perseguiti il comfort e la sicurezza, devono essere utilizzati mezzi auorizzati e il personale deve essere istruito sull’uso (D)

RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CONTENZIONE FISICA IN OSPEDALE NON ADEGUATA (C ) Prevenzione wandering, cadute, stati confusionali, agitazione NON CONSENTITA (D) Punizione Comodità dello staff Alternative al controllo Routine Con mezzi di fortuna

(autorizzazione-prescrizione)   MEZZI DI CONTENZIONE (autorizzazione-prescrizione) PRESCRIZIONE……………………………………………………………………………………… APPLICAZIONE DALLE ORE ………………………….. ALLE ORE …………………………. DEL GIORNO…………………………………………CONTROLLO OGNI …………..minuti MOTIVO DELLA PRESCRIZIONE .………….………………………………………………….. ………………………………………………...…………………………………………………………. MEZZI ALTERNATIVI TENTATI E FALLITI: ………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. IL MEDICO ………………………..     PER MOTIVI DI URGENZA LA DECISIONE E’ PRESA ALL’I.P. : ……………………………………………………………………………………………………………. E VIENE  CONFERMATA /  REVOCATA DAL DOTT………………………………… ALLE ORE…………………… …………………………    RIVALUTAZIONE ALLE ORE …………:  CONFERMA  REVOCA EVENTUALI DANNI RILEVATI………………………………………………………..…………

Risk mangement: prevenzione delle cadute in ospedale Gruppo di lavoro: infermieri,tecnici, medici delle U.O. di Geriatria, RRF, Cardiologia, Neurologia, Urologia, Radiologia un metodologo responsabili infermieristici dell’Azienda 3 sottogruppi: a)Definizione linea guida b)Definizione strumenti di screening c)Audit

Risk mangement: prevenzione delle cadute in ospedale Definizione linea guida: Adattamento e integrazione di: “Minimising the risk of falls and fall-related injuries: guidelines for acute,sub-acute and residential care settings” 2005 b) Definizione strumenti di screening c) Audit : scheda raccolta dati dell’evento (audit, comunicazione ai reparti e ai servizi ospedalieri, comunicazione ai servizi territoriali > STORIA DI CADUTE: dal 16 al 52 % dei pazienti cade più di una volta Il 58% ripete lo stesso tipo di caduta, il 64% cade nello stesso tipo di luogo (Gaebler)

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE CADUTE? RISK SCORE TEST DI PERFORMANCE RISK ASSESSMENT SISTEMATICO

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE CADUTE? RISK SCORE Sensibilità e specificità non soddisfacenti, non evidenzia fattori di rischio modificabili, tranquillizza la coscienza, richiede se positivo un assessment sistematico successivo Se si utilizzano vanno validati nel proprio contesto “ All thath glitters is not gold” ( D. Oliver) CONLEY STRATIFY MORSE

COME UTILIZZARE FATTORI DI RISCHIO PER PREVENIRE LE CADUTE? RISK ASSESSMENT SISTEMATICO Fall History, Fall Circumstances, and Fall Risk Factors Assessment Health History and Functional Assessment Medications and Alcohol Consumption Review Vital Signs and Pain Assessment Vision Screening Gait and Balance Screening and Assessment Musculoskeletal and Foot Assessment Continence Assessment Cardiovascular Assessment Neurological Assessment Depression Screening Walking Aids, Assistive Technologies, Protective Devices Assessment Environmental Assessment ( by Lyons)

UK National Service Framework for Older People - 2001 “at least one general ward in an acute hospital should be developed as a centre for excellence in orthogeriatric practice” “every locality should have in place , by 2005 , a dedicated service for the prevention of falls and fractures” UK National Service Framework for Older People - 2001

ORTOGERIATRIA C

Unita’ funzionale di Ortogeriatria Ambulatorio Osteoporosi Incarico alta specializzazione in osteoporosi e osteopatie metaboliche dell’età senile Ambulatorio Osteoporosi e Osteopatie Metaboliche Attivo dal 1993 Rivolto a tutta la popolazione Attività: densitometria ossea + counselling visite specialistiche per casi complessi Ambulatorio ( Servizio) Prevenzione delle Cadute e Traumi Correlati Attivo dal 2007 Rivolto ai >65 aa e all’anziano che cade (recurrent falls, con traumi gravi) Attività: ambulatoriale (day service) 4 ore/sett. – 2 nuovi paz. consulenza interna Unita’ funzionale di Ortogeriatria

Guidance on services for falls and fracture prevention in older people from the British Geriatrics Society Falls and Bone Health Special Interest Group Close JCT et al, Age ageing 2003 1.Primary care assessment – routine enquiry about falls whenever older people have contact with the primary care team or social services (as part of single assessment process) [1 ].Agree initial primary care assessment and local secondary care referral criteria 2.Referral pathway from the community for outpatient multidisciplinary assessment and treatment of community dwelling fallers,including strength and balance training by a physiotherapist.A home visit by an experienced occupational therapist to raise awareness of safety issues may be appropriate for selected patients [9 ] 3.Referral pathway from A&E for the multidisciplinary assessment of older people presenting to A&E with a fall including access to specialistmedical review and access to detailed cardiovascular investigation for patients with non-accidental falls.A home visit by an experiencedoccupational therapist to raise awareness of safety issues may be appropriate for selected patients [10,11 ] 4.Referral pathway from community to physiotherapist-led (or nurse-led following training by a physiotherapist)home exercise programme for community dwelling,cognitively intact people aged 80 years or over [12,13 ].

Guidance on services for falls and fracture prevention in older people from the British Geriatrics Society Falls and Bone Health Special Interest Group Close JCT et al, Age ageing 2003 5.Referral pathway from secondary care to a syncope/cardiovascular investigation/unexplained falls assessment service [11 ] 6.Use of calcium +vitamin D supplements in ambulatory female nursing/residential home population [14 ] 7.Risk factors for falls and osteoporosis to be considered and addressed in a combined approach to prevention,particularly in those who have already sustained a low trauma fracture [3 ] 8.Hip protectors are recommended for those at high risk of hip fracture,particularly older people in care,although problems with compliance should be recognised [15 ] 9.Appoint a local falls coordinator (e.g.a clinical nurse specialist)who will have management responsibility (important that he/she is within the PCT hierarchy)to liaise with primary and secondary care,social services,housing,ambulance,voluntary sector etc.to develop a coordinated approach to falls services,health promotion and audit.

Naganathan V, Cumming R, Age Ageing 2003 “Many geriatricians are not convinced that ‘falls clinics ’ are any better than a general geriatric medical clinic (with good access to allied health workers and community services).In fact,these two approaches have never been compared ‘head to head ’.” “The ‘marriage ’ of falls and osteoporosis is a natural liaison and it has been a puzzle why they have generally been kept apart, be it in the research area or service development.” “…coordinated falls strategy involving a number of different services is required. No easy task!”

Victorian Falls Clinics NARI, 2004 Falls Clinics in Australia attive dal 1988 COMPONENTI: Geriatra Fisioterapista Terapista occupazionale Infermiera Psicologo Podiatra Segreteria Attività media : 4 ore /settimana Tempo medio della valutazione: 2 ore 10 m’ (30-230 m’) N° nuovi pazienti al mese : 8 (3-12)

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics NARI, 2004 Nel 2003 valutazione dell’attività e dei risultati (16 Falls Clinics- 526 casi) mediante un MDS che ha valutato : Caratteristiche demografiche dei pazienti all’ingresso N° cadute , n° e tipo traumi conseguenti, bisogno di intervento medico prima e dopo 6 mesi Stato funzionale (mBarthel , Frenchay,) Equilibrio (Timed up and go test, Step test) Forza muscolare alle gambe Cammino (Walking speed/velocity) Paura di cadere (m Falls Efficacy Scale) N° di farmaci Pressione in clino e ortostatismo Compliance agli interventi raccomandati

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics NARI, 2004 Età media aa 76.9 (±10,0) Sesso F 73% Vive solo a domicilio 43% Inviati dal Curante 60% Motivo : cadute 75% turbe del cammino 21% vertigini 18% Cadute nei 6 mesi precedenti: multiple 79% con traumi 54% Fratture da caduta negli ultimi 6 mesi: 12%

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics NARI, 2004 FATTORI DI RISCHIO RILEVATI: ~7 Alterazione equilibrio 76% Debolezza muscolare 67% Malattie croniche 64% Instabilità alla marcia 53% Polifarmaci 53% INTERVENTI: ~ 5.6 Esercizi a domicilio 46% Visite a domicilio 46% Modifiche e ausili al domicilio 31% Invio a un centro di riabilitaz. 40% Informazioni / istruzioni 41% Diagnosi e terapia di pat. 31% Esercizi di gruppo 26%

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics NARI, 2004 COMPLIANCE Completa solo nel 25% (< in chi vive solo) Compliance migliore per : interventi medici Compliance peggiore per: hip protectors esercizi di gruppo modifiche comportamentali

Evaluation of a Minimum Data Set for Victorian Falls Clinics NARI, 2004 OUTCOMES N° totale delle cadute <64% N° cadute con traumi <75% Il 63% dei recurrent fallers cade meno Piccolo ma significativo miglioramento delle misure secondarie : equilibrio, andatura, attività motoria, forza delle gambe, paura di cadere, n° di farmaci

GERIATRA fisiatra terapisti Oculista, ORL ortopedico neurologo cardiologo Servizi sanitari e sociali territoriali