Dr Claudio Tedeschi U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia

Evidenze in letteratura dell’ intervento riabilitativo dopo la chirurgia per patologia rachidea EFFICACE?

Lombosciatalgia RE 2009

31.267 DRG visite ambulatoriali 14.858 Risonanze magnetiche 2.137 TAC 672 DRG chirurgici rachide

Costi di minima Euro 3.153.786 circa

?

negli USA > 40% degli altri paesi e 5 volte di Inghilterra e Scozia Nei Paesi Bassi 60.000 / 75.000 casi l’anno $1,6 bilioni (costi diretti ed indiretti) 10.000- 11.000 interventi (popolazione:16 milioni) negli USA > 40% degli altri paesi e 5 volte di Inghilterra e Scozia

Quale strada per l’evidenza?

PATOLOGIE Ernia Stenosi Listesi Instabilità

Discectomia Foraminotomia Stabilizzazione Protesi Vertebroplastica TIPI DI INTERVENTO Discectomia Foraminotomia Stabilizzazione Protesi Vertebroplastica DIAM

Incisione classica Microchirurgia Endoscopia Discectomia laser APPROCCIO CHIRURGICO Incisione classica Microchirurgia Endoscopia Discectomia laser Chemionucleolisi

Chirurgia 60%-90%

10% - 40% Dolore Deficit motori Ridotta funzionalità INSUCCESSI 10% - 40% Dolore Deficit motori Ridotta funzionalità Non ritorno al lavoro

recidiva discale 3%-12%

Quale strada per la riabilitazione?

dolore disfunzione problemi muscolari

Problemi Dolore Dolore (meccanico? Chimico?) Meccanico? Chimico?

Aderenze cicatriziali Problemi Disfunzionale (shift, blocco funzionale, aderenze cicatriziali). Disfunzioni Aderenze cicatriziali Blocco funzionale Shift

Contratture dei paravertebrali Trigger point Problemi Muscolari Ipotrofia muscolare Retrazione muscolare Contratture dei paravertebrali Trigger point

Sindrome radicolare lombosacrale Patologia degenerativa

Rehabilitation after lumbar disc surgery 2003 Rehabilitation after lumbar disc surgery Ostelo RWJG, Costa LOP et al 2009 Rehabilitation after lumbar disc surgery: a review

su 976 articoli, isolati 14

solo 7 basso rischio di bias

Outcome primari Dolore o leg pain (VAS) Valutazione specifica del rachide (Roland Morris od Oswestry) Miglioramento globale percepito dal paziente Ritorno al lavoro

Outcome secondari Esame fisico (arco di movimento, segno di Lasegue, forza muscolare) Psicologico comportamentali (ansia, depressione, paura del dolore) Benessere generico (SIP)

Attiva vs non trattamento Tempi Metodiche Inizio immediato 4- 6 settimane 12 mesi Attiva vs non trattamento No RCT 3 (1 LBR e 2 HBR) Moderata evidenza per stato funzionale. Bassa per il dolore Attiva vs attiva 1 HBR. Non differenze fra alta e bassa intensità. Bassa evidenza 7 ( 4 LBR 3 HBR) Alta vs bassa intensità. Moderata evidenza per stato funzionale. Bassa per il dolore a breve. Lungo termine contraddittorio 1 HBR esercizi high tech vs agenti fisici Bassa evidenza che uno sia più efficace Intervento aggiuntivo e riab attiva vs attiva sola 1 LBR Mobilizzazione Neurale + isom e isot vs isom e isot. Bassa evidenza per mobilizzazione 1 LBR Iperestensione + intensiva vs intens. Moderata evidenza a breve termine. Bassa a lungo

ALL low quality evidence 4 - 6 settimane Esercizi con supervisore contro esercizi a casa (HBR n 3) Programma multidisciplinare vs usual care (HBR 1) Terapia occupazionale vs usual care (LBR 1) Trattamento comportamentale vs usual care (LBR 1) Stretching vs strengthening (HBR 1) ALL low quality evidence

4 - 6 settimane L’alta intensità non implica un aumento del tasso di reintervento. Non limitare l’attività nel post chirurgico

Patologia degenerativa Five year outcome of surgical decompression of the lumbar spine without fusion Eur. Spine J. 2010 Nov; 19(11):1883-1991 Mannion AF, Denzler R et al.

Studio prospettico 159 pazienti da precedente RCT 24% reinterventi (34 su 143) 17 altra decompressione 17 fusione 1 drenaggio-debridment

Nei primi 5 anni Dolore e disabilità cambiamenti minimi Tasso di reintervento relativamente alto Prognosi ri-operati peggiore

Dopo 5 anni Dolore e disabilità livelli più bassi Indicazione Dato da inserire nelle informazioni pre operatorie

Early rehabilitation targeting cognition, behavior, and motor function after lumbar fusion: an RCT Spine (Phila pa 1976). Apr 15, 35 (8): 848-57 2010 Abbott AD et al

Psychomotor therapy vs exercises - disabilità - paura di traumi da ripresa di attività + autoefficacy ☺ outcome

Indicazioni Riabilitazione rapida entro 3 mesi + aspetti motori + aspetti psico-sociali

Mix stenosi prolasso discale Function after spinal treatment, exercise and rehabiliatation (faster): improving the functional outcome of spinal surgery BMC Musculoskelet Disord 2010 Jan 26; 11-17. Mc Gregor AH, Dorè CJ: Multicentre RCT

RCT multicentrico 4 sottogruppi Solo riabilitazione Solo libretto Riabilitazione più libretto Usual care in corso: valutazione di impatto costo beneficio

Conclusioni ? sviluppare un percorso assistenziale multidisciplinare integrato (terapia medica, cortisonica, terapia fisica e manuale, terapia infiltrativa, terapia chirurgica) impostare un razionale della terapia fisica e manuale

Indicazioni per l’ operatore Ridurre esami strumentali Esercizi presto ed ad alta intensità Patologie degenerative: approccio bio-psico-sociale

Scarsi dati sul lungo termine Aspetto costo beneficio?

Nielsen et al “Cost and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine” BMC Health Service Research 2008,8:209 More cost effective!!

Indicazioni per il paziente Esercizi a casa Cambiare stile di vita Autogestione

Stay active

grazie Dr Claudio Tedeschi U.O. di Medicina Fisica e Riabilitazione Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia