IL FOLLOW-UP DEI TUMORI COLORETTALI CARLO SENORE CPO Piemonte - Torino

SORVEGLIANZA POST-TRATTAMENTO INSIEME DI VISITE ED ESAMI, CONDOTTI IN MANIERA SISTEMATICA AL FINE DI OTTENERE UNA ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA DELLE RECIDIVE DI MALATTIA SI ASSUME CHE LA DIAGNOSI ANTICIPATA DI UNA RECIDIVA, IN FASE ASINTOMATICA, PERMETTA L’ATTIVAZIONE DI PROCEDURE EFFICACI, ATTE A MIGLIORARE LA PROGNOSI (O LA QUALITA’ DELLA VITA)

SORVEGLANZA POST-TRATTAMENTO PRATICA ASSIMILABILE AD UN PROGRAMMA DI SCREENING EVIDENZE DI EFFICACIA MODALITA’ ORGANIZZATIVE COMUNICAZIONE COL PAZIENTE COSTI

EVIDENZA DI EFFICACIA TIPOLOGIA E FREQUENZA DEGLI ACCERTAMENTI DA PROPORRE FOLLOW-UP INTENSIVO FOLLOW-UP MINIMALISTA

EVIDENZA DI EFFICACIA META-ANALISI DEI TRIAL (5) FINO AL 2001 RIDUZIONE ASSOLUTA DELLA MORTALITA’ DEL 9-13% ASSOCIATA A REGIMI DI FOLLOW-UP INTENSIVO IL NUMERO DI RECIDIVE ISOLATE (SOPRATTUTTO LE RECIDIVE LOCALI) DIAGNOSTICATE NEI BRACCI DI INTERVENTO ERA PIU’ ELEVATO RISPETTO AL CONTROLLO POSSIBILE SPIEGAZIONE DELL’EFFETTO SULLA SOPRAVVIVENZA

EVIDENZA DI EFFICACIA I RISULTATI OTTENUTI VENGONO MESSI IN RELAZIONE ALL’USO DELLA TC E DI FREQUENTI DETERMINAZIONI DEL CEA NON E’ POSSIBILE RICAVARE INDICAZIONI SU SCHEMI SPECIFICI DATA L’ESTREMA VARIABILITA’ DELLE PRATICHE DI FOLLOW-UP ADOTTATE NEI DIVERSI STUDI: SCHEMI DEL BRACCIO INTENSIVO DI ALCUNI STUDI EQUIVALENTI AGLI SCHEMI DEI BRACCI DI CONTROLLO DI ALTRI

EVIDENZA DI EFFICACIA UNA STRATEGIA DI FOLLOW-UP INTENSIVO MIGLIORA LA PROGNOSI IN PAZIENTI CON CA DEL COLON IN STADIO II O IN PAZIENTI CON CA DEL RETTO, MA NON IN PAZIENTI CON CA DEL COLON IN STADIO III (Rodriguez-Moranta JCO 2006) MA …. LA COLONSCOPIA (NON OFFERTA NEL BRACCIO DI CONROLLO) ERA IL TEST CHE AVEVA PERMESSO LA DIAGNOSI DEL 44% DELLE RECIDIVE CURABILI NEL BRACCIO DI INTERVENTO

EVIDENZA DI EFFICACIA LO STUDIO GILDA FOLLOW-UP DI DUE ANNI SU 1175 PAZIENTI (FOSSATI - Workshop follow-up in oncologia, Bologna 2005) EQUIVALENTI % DI RECIDIVE CURABILI E DISEASE FREE SURVIVAL NEL BRACCIO INTENSIVO E IN QUELLO MINIMALISTA

EVIDENZA DI EFFICACIA LA QUALITA’ DELLA VITA SOLO UNO STUDIO, CHE MOSTRA SU 350 PAZIENTI UN MODESTO AUMENTO, STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO, DELLA QUALITA’ DELLA VITA CON FOLLOW-UP INTENSIVO (Kjeldsen 1999) NON VI E’ EVIDENZA DI EFFETTO NEGLI STUDI EFFETTUATI SU PAZIENTI IN FOLLOW-UP PER CA DELLA MAMMELLA

EVIDENZA DI EFFICACIA LA QUALITA’ DELLA VITA IN PAZIENTI CON RECIDIVE O METASTASI NON TRATTABILI CON INTENTO RADICALE LA SCELTA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO NELLA FASE ASINTOMATICA NON RISULTA ASSOCIATO AD UN MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA O DELLA QUALITA’ DELLA VITA RISPETTO AD UN TRATTAMENTO INIZIATO ALLA COMPARSA DEI SINTOMI (Ackland 2005)

MA E’ MIGLIORATO ANCHE IL TRATTAMENTO PRIMARIO EVIDENZA DI EFFICACIA MIGLIORAMENTI DELLE TERAPIE DELLA FASE AVANZATA DI MALATTIA PERMETTONO OGGI DI OTTENERE MAGGIORI BENEFICI MA E’ MIGLIORATO ANCHE IL TRATTAMENTO PRIMARIO LE RECIDIVE LOCALI NEL TUMORE DEL RETTO POSSONO ESSERE CONTENUTE SOTTO IL 10% GRAZIE AI MIGLIORAMENTI DELLA CHIRURGIA E ALL’USO DELLA RADIOTERAPIA (Folkesson 2005) RECIDIVE LOCALI AL 15% NEGLI STUDI INCLUSI NELLA META-ANALISI 2002

EVIDENZA DI EFFICACIA FARMACI APPROVATI SULLA BASE DI STUDI NON ADEGUATI A FORNIRE LE INFORMAZIONI NECESSARIE AD UNA APPROFONDITA VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA E DEI RISCHI (Apolone 2005) SOLO IL 2% DEL GUADAGNO DI SOPRAVVIVENZA SAREBBE DOVUTO ALLE TERAPIE; IL RESTO SAREBBE ATTRIBUBILE AD EFFETTI INDIRETTI DEL FOLLOW-UP (Renehan 2005)

MODALITA’ ORGANIZZATIVE DIVERSE INDAGINI SULLA PRATICA CORRENTE HANNO MOSTRATO UNA FORTE VARIABILITA’ NEGLI SCHEMI DI FOLLOW-UP ADOTTATI SOLO IL 20-25% DEI PAZIENTI VIENE SEGUITO CON SCHEMI CORRISPONDENTI ALLE LINEE GUIDA LOCALI NELLA MAGGIORANZA DEI CASI VI E’ UN SOVRA-UTILIZZO DELLE PROCEDURE

MODALITA’ ORGANIZZATIVE INDAGINI CONDOTTE IN FRANCIA E USA EVIDENZIANO CHE UNA CERTA QUOTA DI PAZIENTI NON RICEVE UNA SORVEGLIANZA ADEGUATA IL 40% DEI PAZIENTI IN UN’INDAGINE FRANCESE (BASE DI POPOLAZIONE - Registri tumori) NON AVEVA AVUTO, IN UN PERIODO DI 3 ANNI DALLA DIAGNOSI, ALCUN DOSAGGIO DEL CEA E SOLO L’11% AVEVA EFFETTUATO IL NUMERO DI CONTROLLI PREVISTI DALLE LINEE GUIDA IL 20% DEI PAZIENTI NON AVEVA EFFETTUATO UNA COLONSCOPIA

MODALITA’ ORGANIZZATIVE - COMUNICAZIONE CON IL PAZIENTE I PAZIENTI LAMENTANO MANCANZA DI CONTINUITA’ MANCANZA DI SPAZIO PER DOMANDE, PER ESPRIMERE PREOCCUPAZIONI COLLOQUIO FRETTOLOSO E POCO RASSICURANTE NECESSITA’ DI NUOVO MODELLO DI GESTIONE DEL FOLLOW-UP?

COSTI COSTO STIMATO VARIABILE DA 1500 $ A 43700 $ FAVOREVOLE RAPPORTO COSTO EFFICACIA DEL FOLLOW-UP INTENSIVO SULLA BASE DELL’ANALISI DEI TRIAL INCLUSI NELLA META-ANALISI DEL 2002 (Renehan 2004)

CONCLUSIONI EVIDENZA CLINICA DEBOLE ANALISI COST-EFFECTIVENESS NON STANDARDIZZATE PROGETTI FINALIZZATI ALLA VALUTAZIONE DELLE CRITICITA’ E ALL’IDENTIFICAZIONE DI AREE DI MIGLIORAMENTO

DIVERSI POSSIBILI OBIETTIVI SORVEGLIANZA PER RECIDIVE / METASTASI COMPLICANZE DELLA TERAPIA COUNSELING E INFORMAZIONE DEL PAZIENTE TUTELA MEDICO-LEGALE RICERCA