Reza Ghadirpour – Monia Cardarelli ORGANIZZAZIONE IN RETE DELLA CHIRURGIA DEL RACHIDE NELLA PROVINCIA DI REGGIO EMILIA Reza Ghadirpour – Monia Cardarelli U.O. NEUROCHIRURGIA HUB - SPOKE PARMA – REGGIO NELL’EMILIA DIRETTORE: FRANCO SERVADEI

H Civago Postazioni ambulanza BLS ANPAS CRI automediche Amb. PP h12 Amb. PD Civago Amb. PP h12 Amb. PP h12 - PD h 12 automediche Postazioni ambulanza BLS ANPAS CRI H

ATTIVITA’ AMBULATORIALE ASMN e AUSL Reggio Emilia NEUROCHIRURGICA ASMN e AUSL Reggio Emilia lunedì e mercoledì dalle 09:00 alle 13:00 (Reggio Emilia) mercoledì I e III settimana del mese a Castelnovo ne’ Monti dalle 15:00 alle 18:00 giovedì dalle ore 15:00 alle 18:00 Guastalla Visite neurochirurgiche urgenti espletate entro 10 giorni Visite neurochirurgiche urgenti e non differibili espletate tramite Pronto Soccorso o durante la presenza diurna al SMN

Presenza dei neurochirurghi allo Ospedale SMN di Reggio Emilia Tutti i giorni presenza di due neurochirurghi dalle ore 08:00 alle ore 18:00 Sabato mattina dalle ore 09:00 alle 12:00 Dalle 18:00 alle 20:00 è attiva la reperibilità se non sussiste la presenza in ospedale Dalle ore 20:00 alle ore 08:00 reperibilità notturna (sia per l’attività chirurgica che per i casi interni) Reperibilità del week-end dalle ore 12:00 del sabato alle ore 08:00 del lunedì mattina Attività assicurata dalla equipe di Parma ma indipendente e autonoma rispetto al Maggiore di Parma

ATTIVITA’ CHIRURGICA Ospedale SMN Reggio Emilia Urgenze neurochirurgiche garantite 24h 7/7 Si trattano tutte le urgenze neurochirurgiche eccetto la chirurgia vascolare e quella spinale traumatica complessa (invio allo Hub di Parma ) Sedute neurochirurgiche di elezione: una media di tre sedute alla settimana Sintesi attivita’ 2010 : 370 pazienti operati fra cui 110 casi di neoplasia cerebrale e spinale (con monitoraggi neurofisiologici) e 180 casi di patologia degenerativa spinale

ATTIVITA’ CHIRURGICA Attività di sala operatoria ogni giovedì a Guastalla (attività spinale) Attività di sala operatoria mercoledì della III settimana del mese a Castelnovo ne’ Monti (attività spinale) Nel 2010 (primo anno di attivita’ ) 90 interventi per patologia spinale

La patologia spinale lombare degenerativa L’80-90% delle persone adulte lamenta di soffrire di “mal di schiena” e il 75% di esse in età lavorativa, Presentazione con conseguenti elevati costi sociali e sanitari. La grande complessità della patologia algica lombare richiede da sempre il confluire di più saperi e il coinvolgimento di professionisti con diverso background culturale. La soluzione è stata, almeno nel recente passato, quasi esclusivamente chirurgica, nella radicata convinzione, sia nella mente del paziente che, spesso, del medico, che un approccio di eradicazione chirurgica del problema fosse il metodo più rapido ed efficace per risolverlo. Come già avvenuto per altre patologie, la ricerca costante ha portato ad approcci più razionali e spesso meno invasivi. Parallelamente all’evoluzione dell’approccio terapeutico, il trattamento riabilitativo post-intervento è andato incontro ad un’evoluzione - sia sul piano biomeccanico che anatomo-patologico - frutto delle maggiori conoscenze sulle conseguenze degli interventi rachidei. Fare quindi il punto sulle attuali indicazioni agli interventi chirurgici, sugli approcci mini-invasivi, sulle problematiche residuali e sul più corretto approccio riabilitativo, anche alla luce della medicina basata sull’evidenza, è lo scopo che questo momento di confronto tra i diversi professionisti vuole raggiungere. Tutti coloro che si occupano a vario titolo di questa patologia sanno quanto sia divenuto fondamentale definire criteri inclusivi ed esclusivi dell’opzione chirurgica (invasiva o mini-invasiva), e la ricerca dei possibili percorsi riabilitativi post-chirurgici, in un coro virtuoso di conoscenze in cui hanno spazio anche neurologi, neuroradiologi, osteopati, chiropratici, terapisti del dolore e posturologi, sempre nel percorso tracciato dagli insegnamenti di Ippocrate: “Vis medicatrix naturae” …“Primum non nocère”.

Cenni di anatomia

Ernia del Disco Lombare L' ernia del disco ed il suo rapporto con la radice

degenerazione del disco intervertebrale

Sintomatologia sciatica, ossia dolore lungo la gamba. La radice di L5 da’ prevalenza dei sintomi verso il dorso o il malleolo esterno mentre quella di S1 sulla pianta del piede. La cruralgia indica invece la sofferenza di L4, ed il dolore è nella parte anteriore della coscia. Il dolore è accentuato dai movimenti della schiena, da posizioni protratte  (specie la lunga permanenza in piedi o in posizione seduta), da tosse, starnuto e defecazione.

Altri sintomi Parestesie (sensazioni anomale della gamba, tipo formicolii) deficit sensitivi (45%) alterazioni dei riflessi (51%) ipostenia o diminuzione della forza (28%) sindrome della "cauda equina" ossia disturbi sensitivi perineali a sella e difficoltà nel controllo delle urine e delle feci, oltre che deficit della forza degli arti inferiori, specie nei movimenti del piede.

Diagnostica strumentale – Rxgrafia della colonna In caso di listesi completamento diagnostico con radiografie standard e/o dinamiche Non fornisce visualizzazione diretta del disco intervertebrale diagnosi di frattura o di crollo vertebrale

Diagnostica strumentale – TC RM spinale

Stenosi lombare

“Ernia tumore”

“Ernia tumore”

Diagnostica strumentale – EMG Complessivamente i test neurofisiologici risultano dotati di bassa specificità

Le difficoltà diagnostiche

EPENDIMOMA, ♂, 62 Lombocruralgia in L3 Febbraio 2007 posizionamento DIAM Aprile 2007 lombalgia Giugno 2007 Ipostenia, disturbi sfinterici Intervento con monitoraggi intraoperatorii

EPENDIMOMA, ♂, 62 POSTOP Risoluzione rapida sintomatologia algica Recupero deficit motorio dopo neuroriabilitazione

“Linee guida per la diagnostica per immagini” Atto rep. n “Linee guida per la diagnostica per immagini” Atto rep. n. 2113 del 28 ottobre 2004

Dolore lombosacrale puro Lombalgia contratturale spontanea o post/traumatica Lombo sacralgia con protrusione discale e/o fenomeni degenerativi Neoplasie vertebrali, sacrali Neoplasie cono caudali

Irradiazione radicolare Ernia discale Paramediana Foraminale Extraforaminale Bulging discale eccentrico Artropatia delle faccette e cisti articolari Neoplasie vertebrali e/o caudali/radicolari

Irradiazione pseudoradicolare Sd delle faccette Shopping back Swing syndrome Artropatia di sacro iliache e/o coxofemorali Sd contratturali Sd iliolombare

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO FALLIMENTO DI TERAPIA CONSERVATIVA CONDOTTA PER ALMENO QUATTRO O SEI SETTIMANE SEGNI OBIETTIVI DI COINVOLGIMENTO SENSITIVO O MOTORIO RADICOLARE REPERTO DI IMAGING POSITIVO PER ERNIA DEL DISCO

Indicazioni al trattamento chirurgico Sindrome della cauda equina (molto rara = insensibilita’ perineale , deficit sfinterici , deficit motilita’ del piede ) Decompressione appena possibile Correlazione inversa tra durata della sintomatologia e recupero funzionale.

Trattamento microchirurgico delle ernie discali La microchirurgia permette di ingrandire tutte le strutture coinvolte, consentendo al chirurgo di essere più delicato nei movimenti e di operare in spazi minimi, quindi con scarsa cicatrice sul nervo. L'incisione cutanea è di 3-5 cm, ma quel che più conta, l'area esposta intorno alla radice nervosa è di pochi millimetri, quindi con una cicatrice post operatoria nella zona "sensibile" minima, specie se viene rispettato il grasso periradicolare e peridurale, ed il legamento giallo. La percentuale di "successo" con questa metodica è superiore al 95%.

Microdiscectomia Microdisc.+ foraminotomia Emilaminectomia con/senza discectomia Emilamino artrectomia con/senza discectomia

subito dopo l'intervento scompare il dolore. nei primi giorni scompaiono le  parestesie e ritorna la sensibilità poi migliorano i riflessi e da ultimo la motilità (anche più di sei mesi).

FATTORI PREDITTIVI POSITIVI DELL’ESITO DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO pazienti giovani maschi distress psicologico maggiore gravità clinico-radiologica, in termini di maggiori deficit neurologici e di espulsione del disco erniato

Complicanze operatorie e recidive reintervento è risultato pari al 7,9% mortalità a 30 giorni è stimato pari a 0,5 per 1.000 (Registro nazionale svedese ) lacerazione della dura madre, danno alle radici nervose, infezioni della ferita chirurgica in particolare la discite complicanze vascolari instabilità vertebrale

Stati Uniti dal 1979 al 1990 incremento del 33% del tasso di incidenza di trattamento chirurgico In Italia (Ministero Salute) dal 1999 al 2001 incidenza del 5,09 per 10.000 da 28.231 a 30.243

Appropriatezza dell’indicazione chirurgica Ernie discali valutate dal 2007 (Gennaio) al 2008 (Agosto)

Conclusioni Trend generale (speriamo ) verso una maggior selettività chirurgica Dilazione della scelta chirurgica in ragione delle diverse tipologie di approccio conservativo Estensione delle metodiche mininvasive

GRAZIE PER L’ATTENZIONE HUB & SPOKE PARMIGIANO - REGGIANO