Master Universitario 1° e 2° Livello Accessi Venosi a Medio e Lungo Termine Anno Accademico 2009-2010 WORKSHOP Il metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centrali Roma, 11 Maggio 2010 Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dell’accesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze Chirurgiche Università Cattolica - Roma

Premessa metodologica Non si affronta in questa sede il problema di quale sia la sede ottimale della punta del CVC. Si dà per assunto che tale scelta sia appannaggio dei centri coinvolti nello studio nell’ambito di policies locali.

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

Approccio giugulare Approccio succlavio Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007 “… right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition”

Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) CVC diretti: da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007 “the catheterization of the right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition; it is worth noting that previous studies demonstrated also a higher risk of venous thrombosis after cannulation of left IJV in cancer patients”

PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ? Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ? SI NO James L, Bledsoe L, Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines. J Intraven Nurs 1993; 16:104 –109. Ragasa J, Shah N, Watson RC. Where antecubital catheters go: a study under fluoroscopic control. Anesthesiology 1989; 71:378 –380. Scott O. Trerotola, Steven Thompson, Jesse Chittams and Kristen S. Vierregger Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing Team J Vasc Interv Radiol 2007; 18:513–518

Scelta approccio/lato Esclusivamente predittivo Predittivo della sola direzione

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta della via dx/sin Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

Reperi di superficie Per i CVC “diretti” (controllo giusta lunghezza) Per i CVC “diretti” Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in superficie della giunzione cavo-atriale (3° spazio intercostale sulla linea parasternale destra)

(controllo giusta lunghezza) Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza)

(controllo giusta lunghezza) Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) Aprajita Satija, Raman Sikka, Tej. K. Kaul, Anju Grewal. Bedside Prediction of Central Venous Catheter Insertion Depth: A Retrospective Validation. J Anaesth Clin Pharmacol 2010; 26(2): 154-156

Reperi di superficie Per i PICC (controllo giusta lunghezza) III medio di clavicola Per i PICC Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra Braccio abdotto a 90° Dal punto di inserzione al III medio di clavicola * + Dal III medio di clavicola* al III spazio intercostale sulla parasternale destra Punto di inserzione Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato) *VARIANTI: Inserzione capo clavicolare m. sternocleidomastoideo Articolazione sterno-claveare

Reperi Esclusivamente predittivo Predittivo della sola lunghezza

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE RX / Fluoroscopia Scelta della via dx/sin Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE 21,2 cm 19,1 cm 18,4 cm 16 cm Andrews RT, Crit Care Med 2000

(controllo giusta lunghezza) Metodi Antropometrici (controllo giusta lunghezza)

(H/10) + 4 CM (H/10) (H/10) - 2 CM (H/10) + 2 CM LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE (Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990) (H/10) + 4 CM (H/10) (H/10) - 2 CM (H/10) + 2 CM

ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLA PUNTA DEL CATETERE 95% 90% 96% 97% PERES PW 1990, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003

Metodo antropometrico di Peres

Metodo antropometrico di Peres Masui. 2002 Jan;51(1):34-8. Accurate placement of central venous catheter: ECG-guided method vs patient height method (Peres) Nakatani K, Nishikawa K, Funao T, Ikeda Y, Nakasuji K, Iida Y, Nishi S, Asada A.

Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti” H/10 + 3 cm H/10 –3 cm Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci per la puntura postero-inferiore della giugulare interna Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti” H/10 + 2 cm H/10 – 2 cm Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Pittiruti per la puntura postero-inferiore della giugulare interna Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”

Altri metodi “antropometrici”

DX O SIN ?

Altri metodi “antropometrici” Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007 Dec;45(4):211-5. Sternocleoidomastoid muscle length predicts depth of central venous catheter insertion. Chen CK, Tan PP, Lee HC.

Esclusivamente predittivo Predittivo della sola lunghezza Antropometria Esclusivamente predittivo Predittivo della sola lunghezza

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

US-check: direzione guida metallica

US check: assenza del catetere nelle vene tributarie (controllo direzione)

Ecoscan vasi tributari Suggerimenti per aumentare affidabilità Scan preliminare del vaso dove sicuramente il catetere c’è (test della propria affidabilità) Scan asse corto + asse lungo (in asse lungo “spazzolare” tutto lo spessore della vena Scan di tutti i vasi esplorabili (entrambe le giugulari, entrambe le ascellari)

Ecoscan vasi tributari Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione Nessuna informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale) Possibili falsi negativi in caso di malpo in succlavia controlaterale (segmento ecograficamente “muto” rispetto alla ascellare)

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl – dx/sin) Ecografia intraop.: assenza del PICC nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ? Basati su principio comune: catetere “armato” con un tracciante magnetico, localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie

Cath-Finder (Pharmacia, 1993) “Tracking” elettromagnetico Cath-Finder (Pharmacia, 1993) Bobina integrata nel catetere Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

Sensore + monitor integrati in strumento hand-held Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire nel catetere “Tracking” elettromagnetico Navigator (Viasys) Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

Mandrino con punta magneto-sensibile pre-montato rimuovibile “Tracking” elettromagnetico Mandrino con punta magneto-sensibile pre-montato rimuovibile Sherlock (Bard) Schermo a distanza dal sensore (hands-free)

“Tracking” elettromagnetico Sherlock (Bard) MALPOSIZIONI: 13.4 % 2.5 % Naylor, JAVA 2007

“Tracking” elettromagnetico LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio SI DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione) NO LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE

“Tracking” elettromagnetico “... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...” “... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...” Naylor, JAVA 2007

“Tracking” elettromagnetico

Tracking elettromagnetico Metodo intra-procedurale Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione Informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale): solo PROIETTIVA

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO dx + VENE CAVE - visualizzazione diretta della punta - visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN o soluzione fisiologica “arricchita”)

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Scansioni: 1) sottocostale ascendente (visualizzazione vv. cave e atrio) VCS AD VCI

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Scansioni alternative 1) parasternale sinistra 2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dell’onda US)

Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Studio condotto su 11 pazienti e interrotto IPOTESI DI LAVORO: procedura BEDSIDE personale non specificamente addestrato in ecocardiografia diagnostica controllo INTRAPROCEDURALE e FINALE DOCUMENTAZIONE della posizione della punta SICUREZZA per il paziente e per l’operatore ECONOMIA DI FATTO: tecnicamente non semplice punta visibile solo se in atrio o in sua prossimità numerosi ostacoli tecnici (meteorismo, masse epigastriche)

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

Sistemi a infrarossi Vein viewer Lumen Vu (Sonosite) Luce infrarossa Detezione del segnale infrarosso, che viene riproiettato sul paziente SOLO VASI SUPERFICIALI Lumen Vu (Sonosite) Armatura del catetere con stilo a fibre ottiche Luce infrarossa lungo la fibra ottica Detezione del segnale elettromagnetico con videocamera sensibile all’infrarosso (proiezione su schermo) OK VASI PROFONDI, MA … … AREE MUTE SOTTO I PIANI OSSEI (PARETE TORACICA !!!)

GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE GIUSTA DIREZIONE Rx / Fluoroscopia Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4. Tracking elettromagnetico 5. ECG-Guida 6. … ALTRO … ? Rx / Fluoroscopia Reperi di superficie Metodo antropometrico 4. ECG-Guida 5. … ALTRO … ?

L’accuratezza della radiologia convenzionale nell’identificare i reali rapporti tra punta del catetere e strutture vascolari mediastiniche è controversa.

Nonostante ciò, si assume che il controllo radiologico rappresenti ancora, pur con tutti i suoi limiti, il golden standard per rapporto costi-benefici se paragonato con: ecocardiografia transesofagea metodica di riferimento per accuratezza ma invasiva e altamente specialistica tomografia computerizzata, risonanza magnetica gravate da costi non sostenibili per la procedura in oggetto

Golden standard teorico per il controllo della punta Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) per tutte le procedure bedside Fluoroscopia intra e post-procedurale per gli impianti a lungo termine Golden standard di fatto per il controllo della punta Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) + Eco intra e post-procedurale dei vasi tributari della v. cava superiore per tutte le procedure La fluoroscopia non è proponibile in centri ad alto volume di impianti che eseguono la procedura in setting a basso contenuto tecnologico (sale “ambulatoriali”)

Variabilità dei reperi radiologici comunemente utilizzati

Inaffidabilità dei reperi radiologi comunemente utilizzati: Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente; anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva: nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998); la vena cava superiore si impianta posteriormente e non cranialmente sull’atrio destro (Testut, Gray, Aslamy) con il risultato che la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca. Corpi vertebrali: ben visualizzabili e sufficientemente fissi; lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse. Clavicole: ben visualizzabili e sufficientemente fisse; lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente); Coste: mal visualizzabili nella loro componente anteriore; eccessivamente mobili con gli atti respiratori.

Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente ? Rotazione del busto Chirurgia cardiopolmore Congestione ilare polmonare

Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva: nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998);

Vena cava superiore Ingresso VCS in atrio la vena cava superiore si impianta dorsalmente e non cranialmente sull’atrio destro, tra terzo medio e terzo prox. dell’atrio stesso e tangenzialmente ad esso (Testut, Gray, Aslamy) la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca.

Corpi vertebrali: Clavicole: Coste: ben visualizzabili e sufficientemente fissi; lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse. Clavicole: ben visualizzabili e sufficientemente fisse; lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente); Coste: mal visualizzabili nella loro componente anteriore; lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente);

In generale l’angolo tra i piani ossei (sterno, colonna) e il piano tracheo-vascolare mediastinico è molto variabile da paziente a paziente Amplificazione dei fenomeni di parallasse

Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni Coste: eccessivamente mobili con gli atti respiratori. I reperi anatomici cambiano con la respirazione

RADIOLOGIA: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare PARALLASSE Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco non corrisponde ai reali rapporti anatomici

RADIOLOGIA: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare

La sola proiezione AP può ingannare LIMITI della radiologia La sola proiezione AP può ingannare Atrio destro ? No, Azygos !!! SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!

La sola proiezione AP può ingannare LIMITI della radiologia La sola proiezione AP può ingannare Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!! SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI

Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio LIMITI della radiologia La sola proiezione AP può ingannare Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.) Destrocardia (CVC da dx.) Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.)

RADIOLOGIA: limiti CLINICI Sola proiezione AP e QUALITA’ DELL’IMMAGINE possono ingannare

Angolo tracheo-bronchiale REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale il piano tracheo-bronchiale è sufficientemente fisso e giace sullo stesso piano (appena dorsalmente) dei grandi vasi mediastinici in visione frontale (antero-posteriore); tale piano è ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente); studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che: la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea); la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore; la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm); si stima pertanto che la porzione caudale della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000);

Angolo tracheo-bronchiale REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale sufficientemente fisso, giace sullo stesso piano dei grandi vasi mediastinici (appena dorsalmente)

Angolo tracheo-bronchiale REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);

Angolo tracheo-bronchiale REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che: la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea); la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore; la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm);

In media 3 cm.

Corrisponde alla riflessione pericardica VCS, III craniale Corrisponde alla riflessione pericardica VCS, III medio In media 3 cm.

si stima pertanto che la porzione caudale INTRAPERICARDICA della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000)

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Misurazione distanza cranio-caudale tra punta del CVC e carena su Rx standard antero-posteriore

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO giunzione atriocavale superiore Localizzazione della giunzione atriocavale superiore punta posizionata in regione a flusso ematico ottimale per gli scopi “centrali” del catetere; con elevata probabilità in questo caso il catetere giace allineato con l’asse maggiore del vaso anche se introdotto da sinistra; la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: 3 cm. sotto la carena o, in alternativa: 2 cm. sotto il bordo inferiore del bronco principale di dx. (Stas, EJSO 2001) 3 cm

terzo caudale della v. cava superiore UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione del terzo caudale della v. cava superiore (cava intrapericardica) punta ancora ben posizionata relativamente al flusso ematico della regione cavale possibile angolo sfavorevole del catetere impiantato da sinistra che rischia di impuntarsi contro la parete laterale della vena cava (Fletcher, Stonelake) la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: Al di sotto del livello della carena ma entro i primi 3 cm. caudali (1-3 cm. dalla carena)

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO terzo medio della v. cava superiore Localizzazione del terzo medio della v. cava superiore nella maggior parte dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA) il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento comincia a salire (Petersen, Puel, Caers) REPERE RADIOLOGICO: a cavallo del livello della carena (+/- 1 cm. al di sopra o al di sotto della stessa)

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO terzo craniale della vena cava superiore Localizzazione del terzo craniale della vena cava superiore nella totalità dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA) il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento è probabilmente inaccettabile (Petersen, Puel, Caers) REPERE RADIOLOGICO: da 1 a 3-4 cm. al di sopra del livello carenale

UTILIZZO DEL REPERE SCELTO terzo craniale dell’atrio destro Localizzazione del terzo craniale dell’atrio destro Ottimale per cateteri con scopi emaferetico/dialitici Ancora accettabile per scopi infusionali Punta intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: da 3 a 5 cm. al di sotto del livello carenale

Appendice Esclusione dei pazienti pediatrici In pediatria l’affidabilità della carena come repere radiologico è ancora discussa, a causa della variabilità ed imprevedibilità dei rapporti tra pericardio, carena e vena cava superiore nei pazienti di età al di sotto dei 6 anni15-18. In ogni caso, i pazienti pediatrici sono esclusi dal presente studio multicentrico.

Radiologia Informazioni su: TX Direzione Lunghezza Posizione finale TX solo post-procedurale limiti dei reperi radiologici tempi di accesso al servizio Fluoroscopia: anche intra-procedurale, ma: limiti logistico/economici (costo, operatori “autorizzati”, ambienti “autorizzati”, tempi di accesso al servizio) Limiti tecnici (qualità immagine, possibilità proiezione laterale)

UN BUNDLE “RX FREE” IN ERA PRE-ECG…

ISALT-2 PER I CICC con ECG-GUIDA PROTOCOLLO ISALT-1 PER I CICC (2005-2006) (620 CVC-LT “diretti” - gruppo di controllo retrospettivo) Pittiruti, La Greca et al Puntura ecoassistita/guidata preferenziale giugulare dx postero-inf. + Reperi di superficie e metodo antropometrico Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie Rx post-procedurale Tasso di malposizioni primarie (Rx) 0.6% ISALT-2 PER I CICC con ECG-GUIDA

Manca un metodo efficace di controllo intraoperatorio della punta

NELL’ERA DELL’ECG ENDOCAVITARIO ?

PROTOCOLLO ISALT-2 PER I CICC (2007-2008) (298 CVC-LT “diretti”) Pittiruti, La Greca et al Puntura ecoguidata + metodo antropometrico e reperi anatomici controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie guida ECG Rx post-procedurale Tasso di malposizioni primarie (Rx) 0.3 % (1 caso FA) TARGETTING ZERO MALPOSITIONS

Mancano i PICC (cateteri a maggior tasso di malposizionamento primario)

Un bundle “RX FREE” per TUTTI I CVC DOPO L’ISALT-2 Un bundle “RX FREE” per TUTTI I CVC (CICC + PICC) Puntura ecoguidata + metodo antropometrico + reperi anatomici controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie guida ECG (anche in FA ?)

PUO’ IL METODO ECG SOSTITUIRE DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO RADIOLOGICO ?

In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo ECG in sostituzione del controllo radiologico (purchè si possano altrimenti escludere complicanze immediate): - metodo consolidato e di pari efficacia rispetto alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido) - minor dispendio di risorse - minor esposizione a radiazioni ionizzanti

Sono Pazzi Questi Romani GRAZIE DELL’ATTENZIONE www.gavecelt.info (sito ufficiale del GAVeCeLT Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) www.evanetwork.info (sito ufficiale del EVAN European Vascular Access Network) Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari: antonio.lagreca@rm.unicatt.it SPQR Sono Pazzi Questi Romani