Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze Razionale e obiettivi dello studio multicentrico GAVECELT sul metodo ECG Reggio Emilia 12/06/2010 Dr. Cecilia Pelagatti Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze

Definizione di accesso venoso centrale Terapia intensiva 1/3 superiore atrio destro (dopo lo sbocco del seno coronarico: ‘mixed venous blood’) Nutrizione parenterale Tra 1/3 inferiore VCS e 1/3 superiore AD Opp.: VCI Chemioterapia 1/3 inferiore VCS Opp.: parte alta VCI (sotto le vv. sovraepatiche) Dialisi Foro distale in AD, foro prossimale in VCS

Posizione ottimale della punta del catetere venoso centrale Indipendente da: Tecnica utilizzata (venolisi o puntura percutanea) Scelta del sito di accesso (v. brachiale, v. basilica, v.giugulare interna, v.succlavia, etc.) Può variare a seconda del tipo di accesso: A lungo termine per NTP o Chemioterapia (1/3 inferiore della Vena Cava Superiore) Per dialisi (Atrio destro)

Rischi associati a malposizioni “primarie” (all’impianto) Malposizioni ” alte” (1/3 medio o 1/3 superiore VCS): Malfunzione (PWO) Trombosi venosa Danno intimale, erosione/perforazione parete venosa Migrazione della punta Malposizioni “basse”(Atrio dx, Ventricolo dx o v. Sovra-epatiche): Aritmie Lesioni cavità cardiache Disfunzioni o lesioni della tricuspide Trombosi

Classificazione delle Malposizioni Primarie: al momento dell’impianto Secondarie: migrazione spontanea della punta del catetere in tempi successivi all’impianto

Classificazione delle malposizioni “primarie” Punta in giugulare/succlavia omolaterale,“ malposizioni alte”: da mancato ingresso del catetere in v. anonima Punta in v. anonima/giugulare/succlavia controlaterale, “malposizioni basse”: mancato ingresso del catetere in V.Cava Superiore Catetere “corto”( punta catere 1/3 medio o 1/3 superiore della VCS) Catetere “lungo” (punta 1/3 medio o 1/3 inferiore Atrio Dx, Ventricolo Dx, V.sovraepatiche o in V. Cava inferiore) Punta catetere in vasi venosi secondari o anomali (azygos, emiazygos,v.soprascapolari, etc) assai rare

Incidenza malposizioni “primarie” Varia dal 2% al 30% Variabilità legata a: - tecnica di impianto - criteri di definizione e di verifica della malposizione Venipunture brachiali o sottoclaveari sono a maggior rischio di malposizione Venipunture sopraclaveari non riducono il rischio di catetere troppo lungo o troppo corto

Metodi di controllo intraprocedurali -Metodo radiologico: Fluoroscopia intraoperatoria e/o radiografia intraoperatoria -Metodo ecocardiografico : Eco standard o trans-esofageo -Metodo elettrocardiografico

Metodo radiologico Considerato il “gold standard” ma: Radioesposizione di Paziente e Staff Costi elevati Problemi logistici (disponibilità di apparecchiature e Tecnico Rx) Possibili errori di interpretazione dell’immagine radiologica (parallasse) Variabilità della posizione della punta secondo la posizione del Pz. (pos. Ortostatica vs posizione Supina vs Trendelemburg

Bronco Principale Destro Metodo radiologico Giunzione VCS – AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro

Metodo ecografico Non è una metodica standardizzata per valutare la posizione della punta del catetere L’ecocardiografia transparietale richiede specifico “Know how “da parte operatore, può essere indaginosa (utilizzo contrasto) L’ecocardiografia trans-esofagea è il metodo più accurato ma eccessivamente invasivo

Metodo ECG Vantaggi: Innocuo, rapido, economico, facile da eseguire ed apprendere Controllo intraprocedurale Evita i costi e i rischi della fluoroscopia Svantaggi: Inadeguata standardizzazione della metodica Persistenza di venipunture ” blind” sottoclaveari che obbligano a controllo radiologico per ev. complicanze pleuropolmonari ( linee guida ASPEN e SINPE considerano indispensabile il controllo radiologico solo se si è usata tecnica di impianto che comporta rischio PNX e se la posizione della punta del catetere non è stata verificata con altri metodi)

Metodo ECG Sfrutta l’utilizzo del catetere stesso come elettrodo intracavitario con 2 metodiche: Guida metallica inserita all’interno del catetere Colonna di liquido (sol. Fisiologica) contenuta nel catetere

Obiettivi dello Studio Verificare l’efficacia del metodo ECG per il posizionamento dei cateteri venosi centrali nell’adulto Fattibilità del metodo e standardizzazione della metodica applicata a : - Accessi venosi centrali non tunnellizzati a breve-medio termine (venipuntura centrale diretta) - Accessi venosi centrali a inserzione periferica (PICC) inseriti mediante venipuntura al braccio - Accessi venosi centrali a lungo termine: cateteri tunnellizzati e sistemi totalmente impiantabili tipo port (venipuntura centrale diretta) Sicurezza del metodo (potenziale rischio aritmogeno) Accuratezza del metodo (controllo standard Rx torace post-procedura : incidenza malposizioni e congruità tra posizione stimata e controllo)

Tipo di Studio STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO NON CONTROLLATO Suddiviso in 3 sottoprotocolli: CVC a breve-medio termine non tunnellizzati Accessi centrali ad inserzione brachiale Accessi a lungo termine