TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Galizia G, Lieto E, Castellano P e Pignatelli C Il cancro del colon-retto rappresenta la IV causa di morte per neoplasia Circa 1/5 interessa il retto pelvico e circa ½ il retto inferiore (3-8 cm dalla linea ano-cutanea, al di sotto della riflessione peritoneale)

Il trattamento ha subito negli ultimi decenni una radicale evoluzione: TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Il trattamento ha subito negli ultimi decenni una radicale evoluzione: Si tratta di una malattia a sé stante della pelvi - Diffusione laterale verso il grasso perirettale piuttosto che per via intramurale e verso il canale anale - Prognosi sfavorevole per l’alta incidenza di recidive locali Il miglioramento della tecnica operatoria consente di salvare lo sfintere anale (Sphincter saving procedure) L’introduzione della radiochemioterapia neoadiuvante L’esistenza di fattori prognostici molecolari

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Queste acquisizioni hanno fatto abbandonare quasi completamente l’intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles (con perdita definitiva della funzione sfinterica) al quale veniva affidata la radicalità chirurgica pur avendo un tasso di recidive variabile dal 10% al 57% nelle diverse casistiche

sphincter saving procedure IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA Introdotta ormai routinariamente nel protocollo terapeutico, l’applicazione della radio-chemioterapia combinata preoperatoria si è dimostrata efficace sulla riduzione del tasso di recidiva locale, e dunque sul miglioramento della prognosi a distanza, dopo chirurgia radicale Downstaging sphincter saving procedure

Diagnosi istologica di adenocarcinoma del retto medio- inferiore IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA Le indicazioni Diagnosi istologica di adenocarcinoma del retto medio- inferiore Stadio clinico II o III (T2/T3-N+) Età < 74 anni Assenza di gravi patologie concomitanti

IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA Un’importanza fondamentale per la corretta stadiazione preoperatoria del cancro del retto sottoperitoneale è riservata all’ ECOENDOSCOPIA Essa, integrata dalla colonscopia e dalla TC, consente di porre indicazione all’applicazione della radio-chemioterapia combinata preoperatoria

L’escissione totale del mesoretto (TME) è indispensabile per ottenere una radicalità chirurgica e ridurre le recidive locali. La possibilità, valida dal punto di vista della radicalità, di avere un margine di clearing distale anche di pochi mm consente di effettuare procedure sphincter saving un tempo impensabili

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO NOSTRA ESPERIENZA Team chirurgico dedicato Per confezionare in un campo ristretto e profondo anastomosi con un’ansa lunga, ben vascolarizzata, ultrabassa, utilizzando un particolare strumentario

PROGNOSI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO DI DUKES Stadio A (T1/2N0M0) 98% Stadio B (T3/4N0M0) 70% Stadio C (AnyTN1/2M0) 42% Stadio D (AnyTAnyNM1) 2%

217 pazienti operati per adenocarcinoma del retto, di cui TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA CASISTICA II Divisione di Chirurgia Generale 1992-2007 486 colon 217 pazienti operati per adenocarcinoma del retto, di cui 140 resezioni + TME ad intendimento radicale, per cancri del retto sottoperitoneale Esclusi i cancri associati a HNPCC e IBD

Da questa casistica è stato poi estrapolato un gruppo di 69 pazienti IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA Da questa casistica è stato poi estrapolato un gruppo di 69 pazienti (operato dal 1997 al 2003) omogeneo per: Tecnica standardizzata Unica equipe (stesso operatore)

DIAGNOSTICA Dal 2000, per 67 pazienti TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO NOSTRA ESPERIENZA CASISTICA PERSONALE DIAGNOSTICA Esame clinico Test di laboratorio Imaging diagnostico (Rx torace, ecografia, TC, scintigrafia ossea, pancolonscopia) Dal 2000, per 67 pazienti RMN pelvica Ecoendoscopia

DISTRIBUZIONE PER STADI IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA DISTRIBUZIONE PER STADI • Dukes A: 22 • Dukes B: 20 • Dukes C: 20 • Dukes D: 6

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO NOSTRA ESPERIENZA Per i pazienti yT3/T4 e/o N+ (TC, RMN, Ecoendoscopia) Radio-chemioterapia combinata neoadiuvante 5000 Gy + 5FU/Ac Folinico per 5 settimane Laparotomia (ecografia epatica intraoperatoria) con TME, legatura dei vasi mesenterici inferiori a valle dell’origine dei vasi colici di sinistra, linfadenectomia regionale

4 ricostruzioni con anastomosi colo-anale termino-terminale manuale TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA 65 ricostruzioni con anastomosi latero-terminale trans-suturale sec. Knight-Griffen 4 ricostruzioni con anastomosi colo-anale termino-terminale manuale Ileostomia temporanea di protezione (loop ileostomy) 3 linfadenectomie iliaco-cavali fino alla vena renale sinistra No reservoire colico. No linfadenectomia iliaco-otturatoria

Margini di sezione (distale e laterale) liberi da neoplasia TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Margini di sezione (distale e laterale) liberi da neoplasia Clearing distale a fresco variabile da 0,6 a 5 cm (media 1,9±1,2 – mediana 1,5 cm)

Completa rimozione macroscopica della neoplasia TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA 69 interventi curativi Completa rimozione macroscopica della neoplasia Assenza di residui microscopici Integrità della fascia mesorettale Margini di sezione distale e laterale indenni Linfadenectomia estesa distalmente ai linfonodi eventualmente metastatici

Degenza postoperatoria 9 – 26 giorni (media 12±4 – mediana 10 giorni) TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Degenza postoperatoria 9 – 26 giorni (media 12±4 – mediana 10 giorni) Nessun decesso 15 Complicanze (21.7%) tutte controllate con terapia medica

Sopravvivenza cumulativa a 5 anni: 56.6% TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA FOLLOW UP TRIMESTRALE pT3-T4 e/o N+: Terapia adiuvante Tempo medio di follow up: 36±22 mesi (range 18-102 – mediana 32 mesi) Sopravvivenza cumulativa a 5 anni: 56.6% Dukes A 100% Dukes B 65.9% Dukes C 37.4%

Fattori prognostici negativi TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Fattori prognostici negativi Numero di LNF < 12 N + con N > 1 Maggiore sopravvivenza nelle donne (76.7% vs 46.5%) difficoltà tecniche nel maschio

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA RECIDIVE Recidiva locale 6 (8.6%) – media 24 mesi – 4 vivi + 5 morti + 2 vivi dopo Miles Metastasi a distanza 9 (13%) – media 21 mesi – 6 morti (chemio) + 3 vivi dopo resezione curativa

RECIDIVE • 6 recidive locali 1 Dukes A • 9 metastasi a distanza TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA RECIDIVE • 6 recidive locali 1 Dukes A 3 Dukes B 2 Dukes C • 9 metastasi a distanza 4 Dukes B 5 Dukes C La clearance del margine distale non sembra influenzare l’incidenza di recidiva locale

In 3 pazienti non è stata rimossa l’ileostomia TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA CASISTICA PERSONALE In 3 pazienti non è stata rimossa l’ileostomia Stenosi insondabile dell’anastomosi Rifiuto di sottoporsi a nuovo intervento 59 pazienti (85.5%) su 69 sono vivi e liberi da malattia

Progressione nello stadio di Dukes Numero di LNF resecati < 12 TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA L’analisi statistica multivariata eseguita con tecnica stepwise ha selezionato le seguenti variabili Progressione nello stadio di Dukes Numero di LNF resecati < 12 Livello di invasione del grasso perirettale o invasione di altri organi Positività dei markers molecolari

Linfadenectomia estesa all’origine dei vasi mesenterici inferiori TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA CONCLUSIONI Criteri di radicalità nel trattamento del cancro del retto sottoperitoneale con procedura sphincter saving Asportazione del retto con un margine distale considerato dal chirurgo di ampiezza adeguata a garantire la clearance tumorale Esecuzione di una TME con esposizione dei Mm elevatori dell’ano e risparmio delle strutture nervose del plesso ipogastrico Linfadenectomia estesa all’origine dei vasi mesenterici inferiori

Un team chirurgico dedicato migliora ulteriormente i risultati TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA CONCLUSIONI Il tasso di recidiva prescinde dall’ampiezza del margine di resezione a riprova che il cancro del retto sottoperitoneale è una neoplasia a sviluppo circonferenziale la cui prognosi è legata alla possibilità di una sua asportazione chirurgica La resezione del retto con TME e preservazione dello sfintere rappresenta il gold standard per la bassa incidenza di recidive locali e la buona qualità di vita Un team chirurgico dedicato migliora ulteriormente i risultati

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA CONCLUSIONI I progressi della radioterapia e della chemioterapia ed i risultati incoraggianti della biologia molecolare rappresentano la sfida per il prossimo futuro per ridurre ulteriormente le recidive e migliorare la prognosi