COLITI ACUTE SEVERE: esperienza “personale” di trattamento in urgenza 11/7/2007 Società Napoletana di Chirurgia COLITI ACUTE SEVERE: esperienza “personale” di trattamento in urgenza LUIGI RICCIARDELLI UO Chirurgia Generale - AO COTUGNO

COLITE ACUTA SEVERA: (C.A.S.) Emergenza medico-chirurgica, caratterizzata da diarrea muco-sanguinolenta e compromissione generale EZIOLOGIA: IBD Infezioni Ischemia Farmaci Radiazioni Agenti o manovre irritanti ANATOMIA PATOLOGICA: Flogosi Produzione di muco Microemorragie Ulcerazioni Necrosi parietali

+ + esperienza personale 1999 – 2006: AO Cardarelli, AO Caserta, PO Ariano Irpino, PO Pollena Trocchia, PO Frattamaggiore + PUBBLICAZIONE SCIENTIFICA: “Coliti acute severe:algoritmo diagnostico, indici di gravità e modulazione terapeutica” presso Policlinico “Federico II” + RELAZIONE CONGRESSO NOVEMBRE 2005 (Avellino) “Coliti acute severe: quali pazienti operare in urgenza?” Esperienza presso AORN Cardarelli 2002 - 2005 esperienza personale

? Dati poco omogenei Studio retrospettivo Molti chirurghi operatori di ospedali diversi

C.A.S. 49 pz. esperienza personale in urgenza 42 RCU (85,7%) - 4 Crohn - 3 indeterminata 27 (55,1%) femmine – 22 (44,9%) maschi Età media 27 anni (range 13-59)

INDAGINI DIAGNOSTICHE esperienza personale in urgenza INDAGINI DIAGNOSTICHE Es. ematici Rx-Diretta Ecografia TC Rettoscopia 49 (100%) 35 (71,4 %) 24 (48,9 %)

TC MULTISLICE RETTOSCOPIA Vasi mesenterici Strati parietali del colon Dilatazione colica Perforazione (liquido e aria) Ascessi Altra diagnosi Escludere: C. pseudomembranosa C. ischemica Sanguinamento Condizione della mucosa rettale (Revisione della letteratura)

INDICAZIONE ALL’INTERVENTO esperienza personale in urgenza INDICAZIONE ALL’INTERVENTO Colite severa persistente Emoraggia massiva Megacolon tossico Perforazione colica 17 (53,1 %) 7 (21,8 %) 6 (18,75 %) 2 (6,25 %) 32 (65,3 %)

INTERVENTI (32 pazienti) COMPLICANZE MAGGIORI: esperienza personale in urgenza INTERVENTI (32 pazienti) Colectomia totale con ileostomia terminale Colectomia totale + IRA Proctocolectomia restaurativa con J-pouch 27 (84,3%) 3 (9,4%) 2 (6,25%) MORTALITA’ Ascesso addominale Setticemia Embolia polmonare 3 (9,4%) COMPLICANZE MAGGIORI: Ascesso intraddominale, microembolia polmonare, TVP iliaco-femorale, Emorragia da proctite severa del moncone rettale

Per migliorare i risultati: OPERARE MENO O PIU’ PRECOCEMENTE ? Per migliorare i risultati: OPERARE MENO O PIU’ PRECOCEMENTE ?

“Birmingham General Hospital” Cleveland Clinic (USA) VALUTAZIONE DI GRAVITA’ Diarrea muco - ematica > 6/die Temperatura rettale >37,50 C Frequenza cardiaca < 90 bpm Hb < 75% VES <30 num/h Truelove e Witts (1955) Temperatura >380 C Frequenza cardiaca < 100 bpm Diarrea muco - ematica > 6/die Albuminemia  Emoglobinemia  Leucociti  “Birmingham General Hospital” Frequenza cardiaca > 100 bpm Temperatura > 38.6° C Leucociti > 10500/ ml Albumina < 30 g/L Cleveland Clinic (USA)

FALLIMENTO TERAPIA MEDICA: INDICI PREDITTIVI LENNARD – JONES (1975) - Diarrea muco-ematica > 12 - Albumina < 3 gr/dL - Temperatura > 380 C - Rx-addome: isole mucose 55 % 42 % 56 % 75 % ▪ Albumina, PCR, mucoproteine sieriche………… ▪ >3 anse ileali sovradistese all’esordio 73 % ▪ Dilatazione tossica: pH >7,5 + distensione del tenue

INTERVENTO D’URGENZA: indicazioni Colite fulminante (c.a.s. + shock) complicanze: - Megacolon tossico - Perforazione - Emoraggia massiva c.a.s. persistente (che peggiorano o non migliorano dopo 48 ore…………)

rimozione del focolaio settico, cioè del colon INTERVENTO di SCELTA: rimozione del focolaio settico, cioè del colon Colectomia Totale con ileostomia terminale e ricostruzione (differita) Proctolectomia con ileostomia definitiva Int. di Turnbull

CONCLUSIONI Emergenza tutt’oggi severa per ritardo diagnostico Utili TC e rettoscopia Sistemi di gravità e predittivi: poco utili Osservazione clinica breve e trattamento intensivo c.a.s. “persistente”: difficile selezione per intervento d’urgenza Intervento di scelta: colectomia totale + ileostom