Depressione maggiore Depressione atipica Disturbi depressivi secondo DSM IV T-R Depressione maggiore Depressione atipica Depressione melancolica Depressione psicotica Depressione postpartum Disturbo affettivo stagionale Distimia Disturbo depressivo non altrimenti specificato Depressione ricorrente breve Depressione minore

DSM - IV: depressione maggiore 5 (o più) sintomi (tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere) per almeno 2 settimane scarsa energia - astenia autosvalutazione difficoltà di concentrazione pensieri di morte compromissione funzionale Umore depresso perdita di interessi o piacere ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio In giallo sintomi somatici

DSM - IV: disturbo depressivo minore > 2, ma < 5 sintomi: Umore depresso perdita di interessi ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia agitazione o rallentamento psicomotorio astenia disistima/sensi di colpa difficoltà di concentrazione pensieri di morte non episodi di DM o maniacali compromissione funzionale In giallo sintomi somatici

per la maggior parte del giorno, In giallo sintomi somatici DSM - IV: distimia Umore depresso, per la maggior parte del giorno, per almeno 2 anni non episodi di DM non episodi maniacali compromissione funzionale + > 2 sintomi: Ipo/iperfagia insonnia/ipersonnia scarsa energia/astenia bassa autostima difficoltà di concentrazione sentimenti di disperazione In giallo sintomi somatici

DSM - IV: disturbo dell'adattamento con umore depresso Sviluppo di sintomi emotivi in risposta a fattori stressanti entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione del fattore I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti, o di aver ricevuto la diagnosi, di una condizione medica generale.

Clinica e diagnosi della depressione in neurologia

Depressione in malattie neurologiche può condizionare la prognosi clinico/funzionale compromettere la qualità della vita aumentare le complicanze interferire con la riabilitazione indagata diagnosticata trattata per cui deve essere correttamente

Criteri diagnostici

DSM - IV: disturbo dell'umore dovuto a condizioni mediche Alterazione dell’umore rilevante e persistente Caratterizzata da uno (od entrambi) umore depresso e/o perdita di interessi o piacere umore elevato, espanso o irritabile L’alterazione deve essere eziologicamente collegata con la condizione medica generale M. neurodegenerative (Parkinson, Huntington…) SM, LES endocrinopatie, m. metaboliche

I criteri per la diagnosi dei disturbi dell’umore secondari a una condizione medica sono quasi inesistenti e non specifici per studiare questi disturbi. Si utilizzano i criteri del DSM IV ma questi criteri possonoessere non validi per l’analisi dei disturbi dell’umore associati a lesioni cerebrali. Con il termine di disturbo depressivo in questi casi rientrano spesso quadri sindromici con connotazione psicopatologica molto differente dalla depressione

Diagnosi: problematiche

La diagnosi di depressione in corso di m. neurologiche: problematiche sottostima sovrastima pz: scarsa coscienza del proprio umore Attribuzione di sintomi depressivi alla malattia di base inadeguatezza dell’esaminatore attribuzione di sintomi somatici alla depressione anziché alla malattia di base 12

Sintomi somatici e scale di valutazione: problematiche turbe dell’appetito turbe del sonno agitazione o rallentamento psicomotorio scarsa energia/astenia* difficoltà di concentrazione* variazioni della libido frequenti nelle malattie neurologiche sintomo di depressione o della malattia di base? Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales) ideati per patologie psichiatriche e non neurologiche

Strumenti valutativi

Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) umore depresso senso di colpa suicidio insonnia iniziale intermedia tardiva attività lavorativa/interessi rallentamento agitazione ansia psichica somatica sintomi somatici generali gastrointestinali sintomi genitali ipocondria perdita di peso consapevolezza variazioni diurne depersonalizzazione paranoia disturbi ossessivo-compulsivi 17- 21 items punteggi 0 - 2, 0 - 4 punteggi alti = > gravità Molto condizionata da sintomi somatici Hamilton. JNNP 23: 56-62, 1960

Beck Depression Inventory (BDI) autovalutazione 13-21 items punteggi compresi tra 0 e 3 punteggi più elevati maggiore gravità non valuta sintomi ansiosi scarsa influenza dei sintomi somatici DESTRO versione 13 items cut-off PSD >10 Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

Beck Depression Inventory (BDI): 13 items tristezza pessimismo senso di fallimento insoddisfazione colpa autosvalutazione autoaggressività ritiro sociale indecisione cambiamento immagine di sé difficoltà lavoro affaticabilità anoressia Beck. Arch Gen Psychiatry 4: 561-71, 1961

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) 10 items aspetto depresso tristezza riferita tensione insonnia inappetenza diminuzione concentrazione stanchezza anedonia pessimismo ideazione suicidaria punteggi 0 - 6 punteggi alti per sintomi più gravi o più frequenti DESTRO: monitoraggio sintomi Montgomery. Br J Psychiatry 134: 382-9, 1979

Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne scala specifica per lo stroke punteggi più elevati = maggiore gravità strumento di profilo senza cut-off Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

Scale di valutazione in pz neurologici: cautela nell’utilizzo and support the notion that these scales are sensitive to distress rather than specific for identifying depressive and anxiety disorders”. “these results suggest the need for caution in using rating scales of depression and anxiety in neurologic patients Schramke. J Clin Exp Neuropsychol 20: 723-37, 1998

Valutaz. pz. afasici inclusione o meno di pz. afasici: variabilità casistiche e risultati difficile diagnosi e quantificazione utilizzabili: scale non verbali visual cue cards, con parole chiave per facilitare risposte non verbali osservazioni comportamento paziente discreta quota non valutabile (15-20%)

Visual Analog Mood Scales: Sad scale X Scala non verbale Il pz deve indicare il volto con cui si identifica Stern, 1997 validata nello stroke Arruda et al. Arch Phys Med Rehab 80: 676-80, 1999 X

come valutarne l’efficacia Trattamenti: come valutarne l’efficacia

Depressione in m. neurologiche è applicabile il concetto di remissione? concetto arduo sia per il già ricordato problema dei sintomi somatici che per la cronicità delle malattie di base

Conclusioni correttezza della diagnosi problema centrale strumenti diagnostico valutativi ideati per pazienti privi di lesioni neurologiche problema dei sintomi somatici remissione poco applicabile

I DISTURBI DEPRESSIVI ASSOCIATI A PATOLOGIE NEUROLOGICHE

DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE: Paradiso & Robinson Am J Geriatr Psychiatry 1999 Forme di DPS maggiori e minori (manifestazioni variabili) Lesione frontale sinistra: deficit neurotrasmettitoriale Forma di Depressione Maggiore = Depressione maggiore “funzionale” (DSM-IV) Lesioni parieto occipitali destre e sinistre Depressione minore = disturbo distimico

Gainotti Stroke 1997: Analisi delle forme maggiori e minori di DPS mediante la PSDRS confrontate con la depressione maggiore funzionale Profilo psicopatologico simile tra forme di DPS maggiore e minore con prevalenza di sintomi motivati rispetto a quelli immotivati Danno neurobiologico + reazione psicologica

DEPRESSIONE POST-STROKE IPOTESI EZIOLOGICHE: Modello neurologico (lesione cerebrale e disfunzione monoaminergica ) (Robinson) 2) Modello neurologico + modello psicologico (Gainotti) L’analisi del profilo sintomatologico della DPS evidenzia che il tipo di relazione del soggetto con il suo ambiente viene modificato sia dal danno della struttura e sia dai fattori inerenti all’ambiente in sé (fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.) Al diverso peso eziologico di questi fattori corrisponderà uno spettro sintomatologico che andrà dalla depressione maggiore (endogena e immotivata) a quella cosidetta minore (reattiva e motivata)

Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS) 10 sezioni: umore depresso sentimento di colpa pensieri suicidari disturbi vegetativi apatia ansia reazione catastrofica labilità emotiva anedonia variazioni diurne La scala esamina i sintomi depressivi attraverso la suddivisione in: Sintomi con caratteri di tipicità endiogena, dipendenti da una disfunzione monoaminergica *Sintomi reattivi alle disabilità fisiche e ed al disadattamento psicosociale indotto dall’ictus *Sintomi neurologici derivabili dagli effetti diretti del danno cerebrale Gainotti. J Clin Exp Neuropsychol 19: 340-56, 1997

IL DANNO BIOLOGICO INTERFERISCE NELLA CATEGORIZZAZIONE DEL MONDO DEL PAZIENTE CON DPS Pazienti con lesioni midollari presentano disturbi di personalità ed emozionali in misura significativamente minore rispetto a traumatizzati cranici nonostante il grado molto maggiore di disabilità fisica (Stambrook et al. 1991) Pazienti con deficit motori da cause ortopediche presentano depressione con una incidenza significativamente minore rispetto ai soggetti con ictus (Folstein et al. 1977) La disabilità motoria è una condizione necessaria ma non sufficiente per lo sviluppo della depressione

DEPRESSIONE POST-STROKE L’analisi clinica della DPS mediante la PSDRS evidenzia un diverso profilo psicopatologico in rapporto al gradiente temporale dell’ ictus. PROFILO PSICOPATOLOGICO (Gainotti, PSDRS –1995) ● Sintomi psicopatologici “endogeni” o immotivati ● Sintomi neurologici secondari al danno cerebrale ● Sintomi psicologici reattivi alla disabilità fisica e ai problemi sociali Ricovero Post ricovero

La DPS inizialmente ha caratteristiche di tipo “maggiore” (endogena e immotivata),con il passare del tempo assume le caratteristiche della forma “minore” (reattiva e motivata legata a fattori psicosociali come perdita del lavoro, riduzione rapporti interpersonali etc.) La relazione del soggetto con il suo mondo- relazione che sostiene la disfunzione dell’umore - viene modificata da fattori endogeni (danno cerebrale) e da fattori esogeni (inerenti all’ambiente esterno)

LIVELLI DISFUNZIONALI NELLA DM E NELLA DPS Livello strutturale Sistemi neurali e memorie funzione categorizzaz.ione Disfunzioni DM DPS Cervello neocorticale (connessioni frontocorticali) semantica (simbolico-culturale) coscienza cultura monotonia e povertà dei significati riduzione relativa della ricchezza dei significati cervello neocorticale (fr. dorsolat.) (simbolico-linguistica) linguaggio società perdita del valore di sé e dell’autostima immotivato del motivato (fr. ventromed.) (simbolico- corporea) emozione complessa gruppo senso di colpa e vergogna (immotivate) (motivate) limbico episodica semplice individui Ansia rabbia irritabilità (senza significato) (con significato) rettiliano procedurale percezione oggetti Neurovegetative Anedonia Oscillazioni circadiane e stagionali < compromissione assenza Ceccarelli, Blundo 2004

Come diagnosticare una PSD: le raccomandazioni delle LG SPREAD 2005 Grado C Raccomandazione 15.2 Per la diagnosi clinica di PSD è indicato, oltre al DSM-IV-TR, abitualmente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore, un approccio clinico multidimensionale colloquio con il paziente, con i familiari e con il personale non medico; test e scale specifici. SPREAD 2005

DISTURBI DELL’UMORE ASSOCIATI A PATOLOGIE VASCOLARI

Sindrome Depressione – disfunzione esecutiva della tarda età (DED) E’ caratterizzata da ridotta fluenza, difetto di denominazione visiva , ritardo psicomotorio, perdita di interessi nelle attività, spunti paranoici e lievi sintomi vegetattivi. La compromissione esecutiva altera la vita di questi pazienti più dei sintomi depressivi e paranoidei. Alcuni dei sintomi ricordano i segni da compromissione della parte mediale del lobo frontale ( rallentamento psicomotorio , perdita di interessi, compromissione della fluenza ) Sono invece distinti l’umore depresso , l’ideazione depressiva e l’insonnia I sintomi paranoidi sono lievi e possono essere collegati alla disfunzione frontale con incapacità a organizzare il pensiero.

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Differenze significative nei quadri depressivi di soggetti giovani e anziani suggeriscono meccanismi patogenetici diversi , tanto da arrivare , ad es., al concetto di depressione vascolare. I fattori genetici e psicosociali giocano un ruolo diverso nell’insorgenza della depressione in diverse età della vita. In particolare i fattori genetici hanno meno importanza nella depressione della tarda età , mentre vi è una maggiore associazione con anormalità strutturali cerebrali evidenti agli esami di immagine. White matter hyperintensities in late life depression: a systematic review L L Herrmann, M Le Masurier, K P Ebmeier Section of Old Age Psychiatry, Department of Psychiatry, Oxford University, Oxford, UK

La presenza di un quadro clinico differenziato , di alterazioni cerebrali strutturali e di una maggiore morbilità cardiovascolare determina un diverso approccio terapeutico nella depressione ad insorgenza tardiva.

La diagnosi differenziale tra semplice depressione ad esordio tardivo e incipiente demenza può essere a volte molto difficile. La valutazione neuropsicologica iniziale in questi casi è fondamentale. Particolare attenzione va dedicata ai pazienti in cui prevalgono i segni apatici, storia di malattie vascolari o rischio vascolare, storia di precedenti episodi depressivi. Tener presente che i sintomi depressivi ed i disturbi cognitivi possono essere confusi dal paziente e dai suoi famigliari.

ERRORI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI NELL’AREA DEPRESSIONE /DEMENZA Etichettare come dementi soggetti depressi senza deficit cognitivi e quindi non trattare la depressione Etichettare come depressi soggetti con demenza primaria e quindi non trattare la demenza Non diagnosticare e quindi non trattare una demenza secondaria a una depressione (pseudodemenza o demenza da depressione) Non trattare una depressione in un soggetto con demenza primaria

Caso Clinico V.G., uomo, 65 anni, pensionato. Viene inviato dallo specialista neurologo per sospetto deterioramento cognitivo. Da oltre un anno i familiari riferiscono ansia e disturbi della memoria, apatia, richiesta continua di rassicurazioni.. Il quadro, pur peggiorato nell’ultimo anno, è iniziato, a detta dei familiari, circa tre anni fa. Al colloquio si evidenzia passività con ideazione dominata da pensieri di rovina, catastrofe, inaiutabilità, indegnità con carattere delirante; umore depresso, rallentamento della performance motoria, estrema riduzione dell’iniziativa personale.

Vengono eseguiti: test neurosicologici indicativi di deficit dell’attenzione e della memoria; RMN encefalo mostra note di atrofia cerebrale, SPECTevidenzia ipoperfusione delle aree frontali ma anche temporo-parietali. Vengono prescritti, in periodi successivi olanzapina, clorimipramina venlafaxina e pramipexolo, con miglioramenti solo transitori. Il paziente viene inviato a consulenza psichiatrica.

All’anamnesi psichiatrica si evidenzia un pregresso episodio depressivo 19 anni prima, trattato con IMAO e regredito. Negli anni successivi si ricostruiscono oscillazioni dell’umore, che pur sottosoglia avvalorano il sospetto di disturbo dell’umore.Viene quindi posta diagnosi di episodio depressivo con segni psicotici, nell’ambito di un disturbo dell’umore con episodi depressivi ricorrenti. Inserita terapia con SSRI, litio, olanzapina. (olanzapina 20 mg/die e paroxetina 40 mg/die), viene raggiunta una litiemia costante di 0.7 mEq/L. In circa cinque mesi si assiste progressivamente al normalizzarsi dell’umore, alla regressione dell’ideazione delirante, con ripresa di un profilo quotidiano di vita normale. La SPET ritorna normale, L’esame neuropsicologico nella norma.

DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI DEPRESSIONE DEMENZA DISTURBI DELL’UMORE E DEFICIT COGNITIVI Depressione, apatia Disforia,irritabilità Comorbidità; sintomi somatici Sintomi psicotici Spesso assenti Soprattutto se il paziente non è anche depresso Rallentamento ideativo motorio Deficit attentivi, pseudodeterioramento cognitivo più diffuso Deficit acquisizione informazioni Lamentele e preoccupazioni Spesso assente Inizialmente focale Deficit immagazzinamento Anamesi familiare e personale Precedenti trattamenti inadeguati per farmaco, dose,g tempi. Sono presenti segni e sintomi neurologici ? idem Diagnosi sindromica Esame neuropsicologico Anamnesi Es. Obiettivo

DEPRESSIONE E MALATTIE DEI GANGLI DELLA BASE DEPRESSIONE : disturbo dell’umore Criteri diagnostici del DSM-IV TR Diverse forme:  Depressione post-stroke da ischemia caudato/putamen  Depressione associata a Malattia di Parkinson  Depressione associata ad altre malattie extrapiramidali

Depressione in MdP: sintomi Le manifestazioni cliniche della depressione in corso di PD comprendono apatia rallentamento psicomotorio compromissione della memoria pessimismo ideazione ma non comportamento suicidario Slaughter. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 13: 187-96; 2001

Depressione in MdP depressione frequente può manifestarsi come sintomo precoce Difficile diagnosi differenziale rispetto depressione funzionale per sovrapposizione di sintomi riduce la qualità della vita Compromette prestazioni cognitive Aumenta rischio di morte e di demenza è sottostimata e sottotrattata. RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui Dati pilota su utilità SNRI

QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP  DEPRESSIONE MAGGIORE  DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)  DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE  DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA  DEPRESSIONE BIPOLARE  spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi diagnosi differenziale con:  APATIA ISOLATA O PREVALENTE  DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)  PARKINSON CON DEMENZA  ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP Sintomi psichiatrici MP Criteri DSM IV Depressione Maggiore Sintomi neurologici MP ___ 1. Umore depresso + + si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci si 5. Rallentamento psicomotorio - + si 6. Astenia - + ___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - + si 8. Ridotta concentrazione - + ___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi (Leentjens et al.2003)

della malattia o precederla  Maggiore incidenza e gravità di DEPRESSIONE E MALATTIA DI PARKINSON CONTINUITA’ O CONTIGUITA’?  Può essere presente già all’esordio della malattia o precederla  Maggiore incidenza e gravità di depressione nella MP a confronto di altre malattie con uguale disabilità funzionale  Correlazione non lineare tra prevalenza della depressione e stadio della MP

Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: 465-70, 2001 Depressione in MdP quando si presenta? cambiamenti d’umore in 2/3 dei pazienti con “on-off” in alcuni casi sintomi tipo depressione maggiore nelle fasi “off” ma anche ipomania nelle fasi “on” frequentemente in maniera bifasica con prevalenza maggiore nelle fasi iniziali e tardive della malattia Brooks & Doder. Curr Opin Neurol 14: 465-70, 2001

si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto CONTRIBUTO DEI SINTOMI ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE NELLA MP Sintomi psichiatrici MP Sintomi neurologici MP Criteri DSM IV Depressione Maggiore ___ 1. Umore depresso + + si 2. Minore interesse ADL + + ___ 3. Variazione appetito ridotto si 4. Insonnia o ipersonnia risvegli precoci si 5. Rallentamento psicomotorio - + si 6. Astenia - + ___ 7. Autobiasimarsi/senso di colpa - + si 8. Ridotta concentrazione - + ___ 9. Ideazione suicidaria bassa % suicidi (Leentjens et al.2003)

QUADRI CLINICI DI DEPRESSIONE NELLA MP  DEPRESSIONE MAGGIORE  DEPRESSIONE MINORE (DISTIMIA)  DEPRESSIONI MONO O PAUCISINTOMATICHE  DEPRESSIONE ATIPICA CON ANSIA  DEPRESSIONE BIPOLARE  spesso mancano sufficienti criteri per formulare queste diagnosi diagnosi differenziale con:  APATIA ISOLATA O PREVALENTE  DEFICIT COGNITIVI ISOLATI (FUNZIONI ESECUTIVE)  PARKINSON CON DEMENZA  ma frequentemente si hanno quadri misti ! Diagnosi dimensionale !

5HT DA meso corticale 5HT DA meso limbico nigro striatale

Depressione in MdP depressione frequente può manifestarsi come sintomo precoce Difficile diagnosi differenziale rispetto depressione funzionale per sovrapposizione di sintomi riduce la qualità della vita Compromette prestazioni cognitive Aumenta rischio di morte e di demenza è sottostimata e sottotrattata. RCT sul trattamento tuttora numericamente esigui Dati pilota su utilità SNRI