Prof.Giovanna Ruberto giovanna.ruberto@unipv.it La scienza e le regole Prof.Giovanna Ruberto giovanna.ruberto@unipv.it

La premessa 1890 Il primo consenso :Prussia, studio sul Gonococco ( Neisser) 1930 In 30 stati americani viene decisa la sterilizzazione di massa sui “soggetti devianti” 1930 Tuskegee e lo studio della sifilide 1932 Germania, protezione degli individui attraverso una prima forma di Consenso Informato 1943-44 II guerra mondiale:gli esperimenti dei campi di concentramento

E ancora 1961 la talidomide.Nascita degli IRB 1964 La dichiarazione di Helsinki 1970 viene scoperto il caso Tuskegee.Il rapporto Belmont

La nascita dei Comitati Etici I primi Comitati Etici nascono negli USA alla fine degli anni ’70 In Italia i Comitati Etici acquistano fisionomia giuridica nel luglio 1997 Le modalità di istituzione e di funzionamento vengono definite attraverso un decreto ministeriale del Marzo 1998 Nel 2003 viene emanata una Direttiva Europea tesa ad uniformare le regole all’interno dell’Unione.La direttiva non è ancora stata recepita dai paesi membri

Compiti principali previsti dal testo ministeriale italiano Il Comitato Etico si configura come un organismo indipendente Il riferimento per le decisioni e le attività è costituito dalla Dichiarazione di Helsinki (JAMA,marzo 1997-Vol.227,n.11,925-926)-Norme di Buona Pratica Clinica (GCP D.M:1997) L’indipendenza del Comitato è richiamata più volte,in particolare laddove si recita “ L’indipendenza è garantita dalla mancanza di subordinazione gerarchica…..dalla estraneità e dalla mancanza di conflitti di interessi dei votanti rispetto alla sperimentazione proposta…..dalla mancanza di cointeressenze di tipo economico tra i membri del Comitato e le aziende del settore farmaceutico.”

Che cosa è il consenso informato Il consenso informato è l'accettazione volontaria da parte di un paziente del trattamento che gli viene proposto da un medico. Il consenso deve sempre essere richiesto, in quanto è l'unica espressione che autorizza un qualsiasi atto medico. Una volta concesso, il consenso da parte del paziente può essere revocato in qualsiasi momento. L'obbligo di richiedere il consenso si può estrapolare da alcuni articoli della Costituzione, del Codice Penale, del Codice Civile, del Codice di Deontologia Medica; inoltre è stato ribadito da una Convenzione del Consiglio d'Europa (Oviedo 1997) sui diritti dell'uomo e sulla biomedicina, ratificata anche dall'Italia. In pratica, però, in Italia non esiste, nel Diritto Sanitario, una normativa univoca ed esauriente, per cui la materia si presta ad alcune ambiguità

La costituzione "La libertà personale è inviolabile" (art. 13) e  "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana" (art. 32).

Il codice penale L'articolo 50 del Codice Penale stabilisce la non punibilità di chi lede un diritto, o lo mette in pericolo, con il consenso di chi può validamente disporne. Disattendere a questa norma può comportare il reato di lesioni personali (art. 582) o lesioni personali colpose (art. 590).

Il codice civile L'articolo 1325 del Codice Civile sancisce l’obbligo dell’accordo tra le parti per il perfezionamento del contratto, accordo la cui carenza dà luogo a nullità del contratto stesso (art. 1418).

La convenzione europea Nella Convenzione del Consiglio d'Europa, invece, la materia è molto più dettagliata. In particolare il testo afferma:  “I desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente che, al momento dell'intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione" (art. 9) e più avanti: “Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata" (art. 10).

Consenso Informato Il consenso informato viene introdotto nella pratica clinica negli Stati Uniti nel 1972 In Italia inizia a prendere forma,anche se non in modo compiuto,alla fine degli anni ’80 Viene introdotto obbligatoriamente nella sperimentazione dal Decreto Ministeriale che istituisce i Comitati Etici Rappresenta il punto più delicato ,all’interno delle procedure sia terapeutiche che sperimentali,del rapporto medico-paziente

Caratteristiche del Consenso definite dalla legge Vengono indicate 4 condizioni: La qualità della comunicazione e dell’informazione La comprensione dell’informazione La libertà decisionale del paziente La capacità decisionale del paziente

I conflitti di interessi Non è ancora stato risolto il conflitto di interessi più diffuso,cioè quello determinato dalla sovrapposizione tra la figura dello sperimentatore e quella del medico curante Non esistono norme su questo tema,anche se negli USA si inizia a dividere le due figure impedendo ad es. che un medico possa arruolare per una sperimentazione persone a lui affidate per compiti di cura Al di là di ogni giudizio di merito è evidente che la relazione medico-paziente è fortemente asimmetrica e che il paziente,tanto più gravi sono le sue condizioni,tanto più si affida al proprio medico curante

Qualità della comunicazione e dell’informazione E’ forse il punto più critico perché richiede tempo e capacità di comunicare da parte dell’operatore Nel nostro paese il Consenso deve essere raccolto dal medico,dopo una accurata spiegazione verbale dei contenuti,delle modalità, delle finalità della sperimentazione proposta Comunicare bene è parte del rispetto dell’Autonomia del paziente

Caratteristiche della qualità La qualità dell’informazione richiede il rispetto del semplice buon senso: Il consenso non deve essere Troppo lungo Troppo tecnico Scritto con caratteri troppo piccoli,se il soggetto da arruolare è sopra i 50 anni Recentemente uno studio pubblicato sul N Eng J Med suggerisce di scrivere consensi diversificati per scolarizzazione.

Il placebo Occorre essere molto chiari sull’eventuale uso del placebo,tenendo conto del fatto che non può essere considerata etica una sperimentazione che priva un soggetto di una terapia nota ed efficace solo per verificarne un’altra Il placebo molto spesso obbedisce più a motivazioni di natura economica – statisticamente occorre arruolare un numero minore di soggetti se si utilizza il placebo rispetto al farmaco versus farmaco.

Il parere della Cassazione Così, ad es., Cass., sezione V, 13 maggio 1992, : "soltanto il consenso, manifestazione della volontà di disporre del proprio corpo, può escludere in concreto l'antigiuridicità del fatto e rendere questo legittimo. Ed in proposito, mentre non sembra inutile ricordare che, ai sensi dell'articolo 89 del Codice di deontologia medica (previgente: n.d.a.), il consenso del paziente deve obbligatoriamente essere richiesto per ogni atto medico, deve ricordarsi altresì, intorno al trattamento medico-chirurgico, che l'antigiuridicità può, indipendentemente dal consenso, solo essere esclusa da cause di giustificazione, che nella fattispecie non vengono configurate (il preteso stato di necessità). (...) Se il trattamento, eseguito a scopo non illecito, abbia esito sfavorevole, si deve, pur sempre, distinguere l'ipotesi in cui esso sia consentito dall'ipotesi in cui il consenso invece non sia prestato. E si deve ritenere che, se il trattamento non consentito ha uno scopo terapeutico e l'esito sia favorevole, il reato di lesioni sussiste, non potendosi ignorare il diritto di ognuno di privilegiare il proprio stato attuale (art. 32, secondo comma, Cost.), e che a fortiori il reato sussiste ove l'esito sia sfavorevole".

Chi acconsente Il consenso, per essere valido, deve essere rilasciato esclusivamente dal diretto interessato, salvo alcune eccezioni. Nel caso in cui il paziente sia minorenne ovvero incapace di intendere e di volere, il valido consenso dovrà esser prestato da chi ne esercita la potestà: i genitori o il tutore legalmente designato, ovvero il rappresentante legale (tutore o curatore) dell'incapace. Il minorenne, però, ha diritto a essere informato e a esprimere i suoi desideri, che devono essere tenuti in considerazione. Lo stesso vale per la persona interdetta, che ha diritto a essere informata e di veder presa in considerazione la sua volontà. Nel caso in cui il diniego del consenso provenga da un tutore legale il medico ha il dovere di sottoporre la questione all'autorità giudiziaria.

Le caratteristiche Secondo la recente dottrina, "il medico dovrà illustrare in termini comprensibili: la condizione patologica in atto; le scelte programmate tanto ai fini diagnostici che terapeutici; i rischi connessi all'attuazione dei mezzi diagnostici-terapeutici prescelti, prospettando, ove possibile, le possibili alternative; i risultati prevedibili di ciascuna scelta; gli effetti collaterali, le menomazioni e le mutilazioni inevitabili (...); le percentuali di rischio connesse, in particolare in relazione alla sopravvivenza"

Qualche nota in aggiunta Innanzitutto deve esser chiaro che il consenso debba esser dato prima dell'inizio del trattamento terapeutico. Esso è naturalmente revocabile in ogni momento (sempre che il soggetto sia capace di intendere e di volere, e salvo - in tale ipotesi - i casi di stato di necessità, quando ad esempio l'interruzione repentina del trattamento possa provocare gravissimi rischi per il paziente). Destinatario del consenso è evidentemente il medico che effettua la particolare prestazione che di volta in volta viene in considerazione. Si ritiene, tuttavia, che il consenso dato ad un medico senza particolari limitazioni valga a rendere lecito l'intervento anche di un altro medico, dotato tuttavia dello stesso grado di capacità o di specializzazione (non sarebbe cioè "fungibile" un consenso dato ad uno specialista rispetto all'opera prestata da un medico generico)

I parenti Accade spesso, nel caso di paziente temporaneamente impossibilitato a fornire il proprio consenso (per esempio perché in coma), che il medico si rivolga ai prossimi congiunti, chiedendo loro il preventivo consenso ad un intervento di particolare difficoltà. Sotto il profilo strettamente giuridico, e specificamente penale, occorre sottolineare che il consenso dei prossimi congiunti non ha alcun valore.

Mancanza di consenso Nelle ipotesi in cui il paziente non possa prestare alcun valido consenso, pertanto, il medico dovrà assumersi in prima persona ogni responsabilità, e, qualora decidesse di intervenire, non sarà punibile: purché sussistano i requisiti di cui al art. 54 c.p., e cioè lo stato di necessità, che risulta integrato quando egli debba agire mosso dalla necessità di salvare il paziente dal pericolo attuale di un danno grave alla persona (cd. soccorso di necessità), sempre che il pericolo non sia stato da lui volontariamente causato, né sia altrimenti evitabile, e l'intervento sia proporzionale al pericolo; ovvero purché emerga il proprio obbligo di attivarsi. Si ricorda infatti che l'art. 54 c.p. prevede semplicemente una causa di giustificazione che facoltizza il medico ad intervenire, ma non lo obbliga a farlo. Peraltro, in capo al medico stanno una serie di obblighi di garanzia nei confronti del paziente, obblighi derivanti dalla sua "posizione", dal suo ruolo. Lo stesso codice deontologico è chiaro sul punto (9), imponendo, e non solo facoltizzando, l'intervento medico, sia in casi di necessità e di urgenza, sia nelle ipotesi in cui il paziente - versando in condizioni gravi - non possa esprimere una volontà contraria.

Tutela della privacy La privacy del paziente è doppiamente tutelata,dal segreto professionale (codice deontologico) e dalla Legge sulla Privacy Nel caso delle sperimentazioni non vale il semplice rapporto medico curante-paziente,che implicitamente prevede la riservatezza dei dati Infatti i dati raccolti devono essere accessibili a terzi (sponsor,altri medici,comitato etico dell’ente di appartenenza,ecc.) Occorre che la scheda del Consenso Informato contenga in modo esplicito indicazioni su questo

Geni e diritti di proprietà Tutti i materiali biologici vanno considerati di proprietà della persona che li fornisce.Ad essa va quindi richiesto un consenso scritto anche per sperimentazioni a prevalenza epidemiologica e non legate all’utilizzo di un farmaco Le procedure di conservazione e di utilizzo del DNA devono essere particolarmente rigorose Il campione può essere utilizzato solo per la sperimentazione per il quale viene richiesto.Alla fine della sperimentazione il campione deve essere distrutto. Il soggetto arruolato ha diritto di conoscere i risultati della sperimentazione e di accedere alle informazioni di carattere genetico

Sperimentazione sui minori Per quanto attiene ai minori in Italia la legge prevede che il consenso vada ottenuto dai tutori legali,che sono in genere i genitori Questo ha forti implicazioni etiche,perché le motivazioni dei genitori sono spesso legate o ad una aspettativa irrealistica o ad una preoccupazione altrettanto slegata dal contesto Per questo nella pratica pediatrica nazionale ed internazionale sta passando il principio che è più “etico”coinvolgere il minore nel consenso,spiegando bene quali sono le procedure e che cosa si sta studiando Occorre precisare che la sperimentazione sui bambini viene oggi considerata opportuna solo laddove sia stata già eseguita precedentemente su adulti In realtà la sperimentazione sui bambini è necessaria perché spesso la terapia viene indicata solo in base al rapporto peso/farmaco,senza tener conto delle diversità metaboliche.Occorrerebbe insomma ipotizzare modelli sperimentali ad hoc per limitare i potenziali danni.

I soggetti fragili e le protezioni Esiste molta tutela nei confronti dei soggetti considerati vulnerabili,quali gli anziani,le donne,i pazienti psichiatrici In linea di principio questo è corretto ma apre una questione molto importante:come possiamo sviluppare terapie efficaci e prive di rischi se non possiamo effettuare sperimentazioni? L’eccesso di tutela fino ad ora ha solo determinato un enorme rallentamento dello sviluppo di farmaci specifici. Occorre aprire una riflessione seria su questo

Il caso di Jesse Gelsinger Jesse è un volontario sano di 18 anni coinvolto nella sperimentazione di una terapia genica presso la Università di Pennsylvania. La malattia da curare era un difetto epatico genetico , che poteva essere controllata mediante dieta rigorosa e terapia farmacologica nei casi meno gravi (quale era il caso di Gelsinger)

Caratteristiche del trial Inizia nel 1997 e coinvolge 18 volontari La maggior parte ha scarsa sintomatologia (febbre)e modici effetti collaterali; i pazienti 10 e 12 presentavano piccoli problemi epatici Gelsinger era il paziente n .18: muore nel settembre 1999 per una risposta immunitaria massiccia al vettore (un adenovirus) utilizzato per veicolare il gene

Non solo un nome

Il problema chiave: il conflitto di interessi Ci sono alcuni conflitti di interessi (o almeno così sembra) in questa sperimentazione La tecnica era stata sviluppata e brevettata dal capo dell’istituto dove la sperimentazione ha luogo , attraverso il finanziamento di una industria privata I fondi sono gestiti dall’industria che ha come amministratore delegato la moglie dello sperimentatore

Alcuni problemi del trial La tossicità ed il rischio non erano stati adeguatamente valutati, soprattutto se teniamo conto del fatto che si trattava di volontari sani.Ad es. alcuni ricercatori avevano già segnalato che l’adenovirus non era un vettore particolarmente sicuro Apparentemente c’è una sorta di imperativo tecnologico per la sperimentazione : ci affrettiamo ad utilizzare la tecnologia anche se non è ancora del tutto pronta ( per profitto o solo per eccesso di speranza)

Che cosa ci dice questo caso In questo caso tutte le regole erano state osservate Il CE aveva dato parere positivo I soggetti arruolati avevano dato un pieno consenso informato Eppure tutto questo non è stato sufficiente

Chi gestisce l’informazione Negli ultimi anni si sono moltiplicati i casi di farmaci o terapie combinate ritirate dal commercio per gravi effetti collaterali : il lipobay e le statine ; la HRT ; i COX 2; gli antidepressivi e così via In tutti i casi il problema nasce dal fatto che gli effetti collaterali,anche se noti,non sono stati pubblicati o sono stati messi in secondo piano Si stanno cercando correttivi,ma è evidente che il punto principale è la corsa a vendere un farmaco prima che sia stato valutato bene per realizzare molti profitti

Conclusioni Il consenso informato si sta spostando dalla protezione delle persone vulnerabili al diritto a partecipare ai processi di gestione della salute, e questo significa che: Occorre costruire una base di mutuo interesse tra tutte le parti interessate Occorre definire, conoscere ed acconsentire alle regole del gioco Lo scambio di informazioni e di conoscenze richiede una continua e mutua adattabilità La Bioetica e le leggi non possono sostituire una scelta di correttezza da parte dell’operatore