“Il test da sforzo in Medicina dello Sport” Istituto di Medicina dello Sport CONI - FMSI di Verona “Il test da sforzo in Medicina dello Sport” Alberto Ciacciarelli

IL TEST DA SFORZO

MODALITA’ DI SFORZO ► Step test; ► Cicloergometro; ► Treadmill.

Rapidità di esecuzione; - Difficoltà di monitorizz. STEP TEST Salire e scendere per 30 volte al minuto e per tre minuti uno scalino di altezza variabile secondo la statura: 30 cm se statura <150 cm, 40 cm tra 150 e 175 cm, 50 cm oltre. VANTAGGI Semplice esecuzione; Rapidità di esecuzione; Basso costo SVANTAGGI - Difficoltà di monitorizz. - F.C. submassimale

CICLOERGOMETRO F.C. massima teorica per l’età: 220 - età - Sforzo di tipo triangolare; - Frequenza di pedalata 60-70 al minuto; - Incrementi di carico (Watt) ogni 2 minuti: 50 Watt per i maschi allenati, 30 per quelli non allenati e per le atlete; - Raggiungimento della FC massima teorica per l’età; - Monitorizzazione continua dell’ECG con registrazioni ad ogni incremento di carico (e qualora compaiano aritmie o alteraz. della ripolarizzazione); - Misurazione della PAO ad ogni incremento di carico F.C. massima teorica per l’età: 220 - età

NASTRO TRASPORTATORE (TREADMILL) - Incrementi della velocità di 1-2 Km ogni 2-4 minuti; - Inclinazione dell’1% per velocità >12 Km/h.

UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO IN MEDICINA DELLO SPORT Esclusione della c. ischemica;  Valutazione dell’atleta con anomalie ECG;  Studio dell’atleta con aritmie; Valutazione dell’atleta iperteso; Valutazione funzionale dell’atleta.

IL TEOREMA DI BAYES cosa fa? Mette in correlazione la probabilità di malattia di un paziente prima dell’esecuzione di un test (PROBABILITA’ PRE-TEST) con la probabilità di malattia dopo la sua esecuzione (PROBABILITA’ POST-TEST).

IL TEOREMA DI BAYES cosa dice? La probabilità che, dato un test con esito positivo, il soggetto sia realmente malato, dipende da:  PROBABILITA’ A PRIORI DELLA MALATTIA;  SENSIBILITA’ del test;  SPECIFICITA’ del test.

DA COSA DIPENDE LA PROBABILITA’ A PRIORI? ► Età; ► Sesso; ► Presenza di Fattori di Rischio; ► Presenza e caratteristiche del dolore toracico (soprattutto).

fattore di rischio Condizione che si associa in modo stretto ad un fenomeno rischio

STILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI - Inattività fisica - Dieta ricca di grassi saturi, colesterolo e calorie - Abitudine al fumo di tabacco - Consumo eccessivo di alcolici CARATTERISTICHE BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE (modificabili) - Elevati valori di Colesterolo tot. e LDL - Ipertensione arteriosa - Valori bassi di colesterolo HDL - Iperglicemia/Diabete - Elevati valori di Trigliceridi - Obesità - Fattori trombotici CARATTERISTICHE PERSONALI (non modificabili) - Età - Sesso - Storia familiare di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche in età precoce (uomini<55 aa; donne<65 aa) - Storia personale di C.I. o altre malattie vascolari aterosclerotiche

IL DOLORE ANGINA TIPICA ANGINA ATIPICA DOLORE TORACICO NON ANGINOSO Localizzazione retrosternale Da sforzo (maggioranza dei casi) Breve durata (<15’) Sensibile TNT ANGINA TIPICA ANGINA ATIPICA Due delle caratteristiche dell’a. tipica DOLORE TORACICO NON ANGINOSO Una o nessuna delle caratteristiche dell’a. tipica

SENSIBILITA’ Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare la presenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test positivo rispetto a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia; Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO TRA LORO INVERSAMENTE CORRELATE Rappresenta la misura dell’affidabilità del test nell’identificare l’assenza di malattia ovvero la percentuale di soggetti con test negativo rispetto a tutti quelli studiati aventi coronarie angiografi- camente indenni; Più è elevata e minore sarà il n° di “falsi positivi”. SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO TRA LORO INVERSAMENTE CORRELATE

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ DEL TEST DA SFORZO Dati da 147 studi per un totale di 24.074 soggetti, tutti sottoposti a test da sforzo e coronarografia. - SENSIBILITA’ media 66% (range 23-100) - SPECIFICITA’ media 84% (range 17-100)

IL VALORE PREDITTIVO Definisce la percentuale di soggetti correttamente individuati. Distinguiamo un valore predittivo: Positivo: % di soggetti con test anormale effettivamente malati; Negativo: % di soggetti con test normale effettivamente sani.

(veri positivi+veri negativi) L’ACCURATEZZA E’ la percentuale di risultati corretti (veri positivi+veri negativi) in rapporto al numero totale dei test eseguiti.

DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO LA PROBABILITA’ A PRIORI Diamond GA, Forrester JS: “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease” N ENGL J MED 1979;300:1350-8 ASINTOMATICI Età Uomini Donne 30-39 1.9±0.3 0.3±0.1 40-49 5.5±0.3 1.0±0.2 50-59 9.7±0.4 3.2±0.4 60-69 12.3±0.5 7.5±0.6 DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO Età Uomini Donne 30-39 5.2±0.8 0.8±0.3 40-49 14.1±1.3 2.8±0.7 50-59 21.5±1.7 8.4±1.2 60-69 28.1±1.9 18.6±1.9 ANGINA ATIPICA Età Uomini Donne 30-39 21.8±2.4 4.2±1.3 40-49 46.1±1.8 13.3±2.9 50-59 58.9±1.5 32.4±3.0 60-69 67.1±2.4 54.4±2.4 ANGINA TIPICA Età Uomini Donne 30-39 67.9±3.2 25.8±6.6 40-49 87.3±1.0 55.2±6.0 50-59 92.0±0.6 79.4±2.4 60-69 94.3±0.4 90.6±1.0

APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo ECG positivo dopo ECG negativo 1 6 0.7 5 23 3.5 10 35.1 6.8 20 44.9 13.2 30 46 18.9 40 43.1 23.8 50 38 27.5 60 31.7 29.7 70 24.5 29.7 80 16.7 26.3 90 8.5 17.7 95 4.2 10.4 99 0.8 2.4

APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES Probabilità Aumento % Diminuzione % Pre-test dopo Tallio positivo dopo Tallio negativo 1 8.7 0.8 5 30.8 4.1 10 44.1 8.2 20 52.6 16 30 51.9 23.4 40 47.6 30.1 50 41.3 35.9 60 34.0 40.3 70 26.1 42.4 80 17.7 40.5 90 8.9 30.5 95 4.5 19.4 99 0.9 4.8

I test sono più utili per escludere la malattia SOGGETTI CON BASSA PROBABILITA’ A PRIORI (<13%) Test da sforzo - + Paz. sano incerto Scintigrafia - + sano incerto I test sono più utili per escludere la malattia Anche se entrambi i test sono positivi, non è raggiunta la significatività statistica

LA PROBABILITA’ A PRIORI BASSA: LA REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT. Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza fattori di rischio. Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3; Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%;  Test negativo: la probabilità scende a 1.9%. Commento: quale “utilità” dal test?

Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia? SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO, POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE? Probabilità pre-test: 6.76%; Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%; Scintigrafia negativa: “ 6.49%. Commento: cosa facciamo se è positiva? Coronarografia?

Test da sforzo + - malato incerto Scintigrafia - + incerto incerto SOGGETTI CON PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA (>75%) Test da sforzo + - malato incerto Scintigrafia - + incerto incerto Il test da sforzo positivo è diagnostico

LA PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA Maschio di 50 aa con angina tipica. Probabilità pre-test: 92±0.6; Test positivo: 99.82%; Test negativo: 67.81%. Commento: In una donna occorre una probabilità pre-test di 90.6±1 (età 60-69 aa + angina tipica) per avere una situazione analoga.

IN PRATICA… Quando la probabilità pre-test è bassa,il valore predittivo di un risultato negativo è eccellente , mentre il valore di un risultato positivo è molto modesto; Quando la probabilità è elevata, il valore di un risultato negativo è poco affidabile, mentre è eccellente quello di un risultato positivo.

CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA DA SFORZO ASSOLUTE RELATIVE Stenosi tronco comune; Stenosi aortica; Ipertensione arter. grave (PAS >200 mm Hg o PAD >110 mm Hg); Anomalie elettrolitiche; Tachi/bradiaritmie; CMPI; BAV di alto grado; Incapacità fisica di eseguire il test. IMA da <48 ore; Angina instabile; Aritmie sintomatiche non controllate o con instabilità emodinamica; Stenosi aortica grave/sintomatica; Scompenso non controllato; Embolia o infarto polmonare; Miocardite o pericardite acuta; Aneurisma aortico. Aritmie gravi che richiedono defibrillazione 1:1250 Infarto del miocardio 1:2500 Morte <1:40.000

CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ DEL TEST DA SFORZO √. Sesso femminile; √. Iperventilazione; √. Variazioni ortostatiche; √. Ipertrofia ventricolare sinistra; √. Prolasso mitralico.

IL TEST DA SFORZO PARAMETRI DA VALUTARE . Durata esercizio . Frequenza cardiaca (Doppio prodotto) . P.A.O. Comportamento . Tratto ST Momento di comparsa del sottoslivell. Entità ed estensione del sottoslivell. . Comparsa di angina

TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO NELLO SCREENING DELL’ATLETA? Poletti G. et al. MED SPORT 1998;51:383-91 “Indicazioni e ruolo del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità sportiva agonistica” . 1092 test; . Risultati suddivisi per fasce d’età: ≤34aa, 35-39, ≥40; . 16 casi positivi (2.95%), tutti tra gli over 40; . 8 conferme (1.48%, età 42-68, media 54.5) di c. ischemica.

SOLO OLTRE UNA DATA ETA’? Cecchetti F. et al. MED SPORT 1998;51:91-6 “Utilizzazione del test da sforzo massimale nella concessione dell’idoneità agonistica ad atleti in età medio-avanzata” . 505 test in soggetti over 35; . 8 test positivi (1.6%), tutti maschi tra i 49 e i 68 aa (media 55.3); . 5 conferme (0.99%) di c. ischemica.

2598 TEST DA SFORZO (1993-2001) Servizio di Medicina dello Sport ASL 22 Bussolengo (VR) Alessio Istituto di Medicina dello Sport CONI-FMSI Verona Alberto 2598 TEST DA SFORZO (1993-2001)

MOTIVO DEL TEST 2598 TEST

C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI POSITIVI: 10 (0.38%), maschi; ETA’ 29-64 anni (media 49.5); FOLLOW-UP: 3 conferme di C.I. (età 44, 52 e 64 aa), 2 CMPI (29 e 35 aa), 5 non conf.; ETA’ DEI POSITIVI SENZA LE 2 CMPI: 44-64 aa (media 53.8). C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI (0.11% DI TUTTI I TEST)

RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL TEST DA SFORZO COME SCREENING L’utilità del test da sforzo come indagine di screening nella popolazione atletica giovanile è controversa: in particolare la bassa prevalenza della c. ischemica fa apparire il rapporto costo/beneficio decisamente sfavorevole.