La formazione nelle professioni sanitarie: una rivoluzione possibile? La Medicina d’urgenza : specificità della specializzazione e un’occasione di cambiamento nella didattica. Una nuova rete per la formazione nell’Area Vasta fiorentina e la ricerca sulla metodologia clinica come parte integrante dell’insegnamento Alessandro Rosselli Istituto Superiore di Sanità, Roma 12 giugno 2007

Il Pronto Soccorso tra guerra e medicina La chirurgie de batailles dei medici dell’armata napoleonica ( dai campi di guerra alla società civile) : L’organizzazione del pronto soccorso a mezzo di “ambulanze volanti” permise ai feriti di fruire di interventi tempestivi Nasce il Triage di guerra

Il Pronto Soccorso fra guerra e medicina L’esperienza delle terribili guerre del XIX secolo e ,soprattutto, di quelle della prima metà del XX secolo ha profondamente rinnovato le tecniche e le procedure dell’emergenza-urgenza: Trasporto (compreso l’elitrasporto) personale addetto al primo soccorso

EMERGENCY MEDICINE 1968 : otto medici americani costituiscono l’ACEP (American College of Emergency Physicians) al fine di fornire una formazione per i medici che praticavano la medicina d’emergenza e arrivare alla specializzazione 1979 : è istituita la Scuola di Specializzazione in USA

EMERGENCY MEDICINE: NASCITA IN USA LA GUERRA IN VIETNAM La via aerea permette rapidi trasporti Compare una nuova traumatologia Molti medici vengono a contatto con questi nuovi aspetti della medicina SVILUPPO DELLA SOCIETA’ Crescita e invecchiamento della popolazione Pressione alla porta degli ospedali dei “non assicurati” Aumentano le conoscenze e le tecnologie disponibili

EMERGENCY MEDICINE IN USA Alla base della nascita il pragmatismo della cultura americana : “….and if he is found competent let him then be permitted and licensed to practice ophtalmology.” Dr Denick Vail, President of A.A. of Ophtalmology and Otolaryngology,1908

IN EUROPA La Commissione Europea nel 2000 ha inserito con delibera legislativa nel gruppo “Area di medicina” la specialità “Accident and Emergency Medicine”

La Medicina dell’Emergenza- Urgenza in Italia fino agli anni 60 il Pronto Soccorso era poco più di una sala di medicazione per la piccola / media traumatologia l’urgenza era di competenza esclusivamente chirurgica ed era legata agli interventi operatori e al grande trauma l’urgenza medica disponeva di limitati strumenti terapeutici la morte si preferiva affrontarla sul proprio letto

La Medicina dell’Emergenza-Urgenza in Italia Gli ospedali dagli anni 60 crescono quantitativamente e qualitativamente : progresso scientifico e della tecnologia sviluppo delle specialità dilagare della traumatologia della strada e del lavoro invecchiamento della popolazione cambiamento della struttura familiare

La Medicina d’Emergenza- Urgenza in Italia Cambia la cultura delle persone : il concetto di salute si estende dalla salvaguardia della vita alla salvaguardia dell’efficienza psicofisica e alla eliminazione dei sintomi in diversi casi il bisogno è quello di eliminare un sospetto

Cause principali dello sviluppo E’ cambiata la cultura del concetto di salute E’ stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)

ADMIT TO WORK UP WORK UP TO ADMIT

Sviluppo dei Dipartimenti d’Emergenza Dagli anni ’90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24

The Emergency Department is a melting pot of problems; many are medical, many are not. Most of the problems are people’s problems; some are people problems. To be successful in dealing with these problems, not just medical knowledge, but acceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary. Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one. DAILEY, 1983

La Medicina d’Emergenza – Urgenza in Italia Riferimenti Normativi e Culturali DPR 128/1969 : è previsto un organico autonomo di Pronto Soccorso. DPR 27/3/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per l’organizzazione del Sistema di Emergenza Sanitaria articolato su due livelli: a) Sistema di Allarme Sanitario (fase territoriale) b) Sistema di Accettazione e Emergenza Sanitaria (fase ospedaliera) 1996: Linee Guida per l’applicazione del DPR 27/3/92

La Medicina d’Emergenza – Urgenza Riferimenti Normativi e Culturali in Italia Riferimenti Normativi e Culturali 1992 iniziano i Corsi Regionali per il Servizio d’Emergenza 118 1997 è riconosciuta la specialità ospedaliera in Medicina e Chirurgia d’Accettazione e Urgenza 2000 è fondata la Società Scientifica S.I.M.E.U. 2006 è istituita la Scuola di Specializzazione 2007 : Attivazione?

1969 1992

Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medica Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA Trattamento e diagnosi tempo correlate di tutte le condizioni patologiche che mettono acutamente a rischio la vita del paziente o la integrità o funzione di un organo o apparato.

“EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION” La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti dall’ambiente in cui si esercita “EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION” (Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato)

MEDICINA DI EMERGENZA - URGENZA Maggiore completezza diagnostica con gli aspetti eziopatogenetici Diagnosi mirata al trattamento in urgenza e all’indicazione del percorso Modalità di lavoro “in serie” Modalità di lavoro “in parallelo” Capacità operativa distribuibile all’interno del gruppo di lavoro Capacità operativa individuale Prognosi come atto finale Necessità nell’agire di rapida stratificazione prognostica Campi patologici più definiti Ampia variabilità delle patologie e sedi Più tempo e completezza di informazioni disponibili Pressione del tempo e scarsità di informazioni disponibili La diagnosi precede la terapia Integrazione dei momenti diagnostico- terapeutici Interventi su pazienti “stabili” Interventi mirati a raggiungimento e mantenimento della “stabilità” Scelta dei tempi appropriati per portare a termine il processo assistenziale Attività tempo-correlata dettata dalla gravità clinica del paziente Visione unitaria del paziente MEDICINA INTERNA MEDICINA DI EMERGENZA - URGENZA

CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA tempo

METODOLOGIA CLINICA Metododadopo il cammino) Il Metodo Clinico era caratterizzato dall’approccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo, Diagnosi, Terapia e quindi coincideva con la Visita Medica. Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più ampio includendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla sorveglianza della terapia. Se tutta la Medicina ha necessità del metodo, la Medicina Interna è la specialità che ha come caratteristica fondante la conoscenza e l’impiego del Metodo Clinico.

METODOLOGIA CLINICA Il Metodo ipotetico-deduttivo : Basato su una serie di inferenze circa la natura della malattia del paziente a partire dal sintomo principale, i segni vitali, la storia medica e l’esame obbiettivo. Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia e la esclusione delle ipotesi alternative.

METODOLOGIA CLINICA Sapere di base Anamnesi e esame obbiettivo Esperienza-intuizione Formulazione di ipotesi diagnostiche Criteri probabilistici Diagnosi differenziale Test diagnostici EBM Diagnosi EBM Terapia EBM “Outcome”

EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL DIAGNOSTIC REASONING Patient’s story Knowledge Data acquisition Accurate “problem representation” Context Generation of hypothesis Search for and selection of illness script Experience Diagnosis Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006

VARIANTI DEL METODO All’interno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

VARIANTI DEL METODO …..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dell’illness script del medico

UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO Il riconoscimento dell’illness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

LIMITI DELLE VARIANTI La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION Quando c’è un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell’ illness script memorizzato Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

si No Incontro paziente-medico Aspetto, andatura, eloquio, altro Diagnosi Si Si Pattern recognition ? No Storia, es. fisico, es. routine Diagnosi diretta Si Categorization ? Altre ipotesi No Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi si No Probabilità sufficiente per la prognosi e le decisioni cliniche Sii Ipotesi confermata ? No L. Pagliaro 2006

LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA “ Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized. Emergency Medicine has one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields.” Ann Emerg Med 2006

L’ERRORE IN MEDICINA D’URGENZA “ Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors. The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical reasoning” Ann Emerg Med 2006

Decision making Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Circostanza Definizione Stato correttivo Euristica della disponibilità Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Verifica con statistiche legittimate Euristica dell’ancoraggio Fidarsi delle impressioni iniziali Avere una seconda opinione e nuovi dati Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate Presentazione in modo differente del caso Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie Riconsiderare con distacco Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative Se possibile ritornare sul caso più freschi Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005

RIGORE METODOLOGICO IN MEDICINA DI URGENZA I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di “catturare” la diagnosi.

L’ALGORITMO L’algoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il “fare” con il pensiero raziocinante. Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e “catturare” nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica.

STRUTTURA DELL’ALGORITMO a) Azioni b) Snodi logici attraverso i quali passare per proseguire il percorso c) Decisioni Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti

DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche GCS <= 8 > 8 I.O.T. Sat < 92% SI NO O2 E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV M I N U T 5 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche M GCS I N <= 8 > 8 U I.O.T. Sat < 92% T I SI NO O2 5 E GA

10 I M N U T I E GA PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV 10 ANAMNESI - ESAME OBBIETTIVO

MODALITA’ DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven) Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso l’esperienza (utilizzabile da medici esperti) SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive) Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

CONSIDERAZIONI Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo consumo di risorse)

“STRUMENTI DI LAVORO” PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE Estensione e Integrazione di Centri didattici Visione multiprofessionale Collaborazione con altre culture

GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINA Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dell’emergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale , DEA di I e II livello)

VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE DELL’INSEGNAMENTO L’emergenza è un LAVORO DI GRUPPO Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURE supporto informatico ai processi decisionali comprensione dei processi cognitivi studio dei comportamenti e delle relazioni bioetica …………..

OBBIETTIVO PRINCIPALE Il metodo, inteso nella sua globalita’, come parte stabile dell’insegnamento. Più che insegnare che cosa pensare dobbiamo dedicare tempo all'insegnamento di come pensare

CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA “ Your teachers have tried to give you a good opportunity to learn and to offer you the information which the evidence indicate to be accurate . Neverthless ,probably half of what you know is no longer true. This troubles me, but what troubles me more is that I don’t know which half it is.” Dr Burwell, Harvard Medical School, 1947