Ruolo della Ebm in sanità: attese e risultati Alessandro Liberati Agenzia Sanitaria Regionale, Regione Emilia Romagna Seminario

Contenuto della presentazione Le attese e la realtà EBM: di cosa stiamo parlando I risultati: un grande aumento di consapevolezza ma…… Riflessioni conclusive

Le attese

EBM e servizi sanitari: un binomio possibile? …….. “Il miglior sistema sanitario del mondo” - quello che i politici di qualunque paese promettono sempre - non è quello che fornisce tutto a tutti ma piuttosto quello che cerca di definire le risorse che una società realmente vuole destinare alla assistenza sanitaria e che poi fornisce in modo esplicitamente limitato servizi di provata efficacia, in modo umano e trasparente, senza chiedere cose impossibili ai propri operatori. Richard Smith, BMJ 1999

La realtà

Effectiveness Efficacy Qualità

Precedenti valutazioni dell’appropriatezza in Italia - RISULTATI Pazienti che hanno ricevuto BPAC Pazienti che hanno ricevuto PTCA Appropriata. PTCA Appropriata. BPAC Appropriata TERAPIA MEDICA Incerta PTCA Incerta BPAC

LE DIMENSIONI DELLA VALUTAZIONE DI APPROPRIATEZZA INDICAZIONE ESECUZIONE SI NO a b SI NO APPROPRIATEZZA PANEL c d a = Raccomandata e eseguita b = Raccomandata e non eseguita c = Non raccomandata e eseguita d = Non raccomandata e non eseguita INAPPROPRIATEZZA = b + c APPROPRIATEZZA = a + d

Di cosa stiamo parlando

Cosa è la EBM? L’EBM è un approccio alla costruzione ed alla analisi critica delle conoscenze in medicina che dovrebbe permettere che: gli operatori decidano (in modo partecipato) i pazienti scelgano gli amministratori tengano conto delle migliori informazioni accettandole o rifiutandole in modo cosciente e motivato. EBM come condizione necessaria ma non sufficiente per esprimere un DISSENSO INFORMATO

La consapevolezza

Cosa abbiamo capito parlando di EBM? rispetto a Qualità della ricerca Capacità critica degli operatori Modificabilità della pratica clinica

I limiti “strutturali” della letteratura scientifica Gli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche rappresentano uno scambio di informazioni tra: ricercatore e ricercatore (rappresentano la maggioranza dei lavori pubblicati hanno scarsa rilevanza clinica o decisionale) ricercatore e clinico (sono solo una minoranza dei lavori e rischiano di finire “persi” o letti con ritardo) clinico e clinico (ad esempio le review tradizionali o molti editoriali; hanno standard metodologici variabili e carenti) clinico e ricercatore (case-report o casistiche che hanno un ruolo di ipotesi da valutare o di audit) Haines B, 1991

Cosa abbiamo capito, grazie alla EBM, rispetto al miglioramento della pratica clinica? La variabilità della pratica clinica non è solo un problema di conoscenza La semplice diffusione delle informazioni, anche se di buona qualità, non modifica la pratica clinica Sono necessari investimenti materiali e culturali e sforzi nella implementazione degli interventi di provata efficacia Le informazioni scientifiche devono essere integrate nei setting organizzativi, gestionali e culturale per analizzare le barriere al cambiamento

Informazioni derivanti dalla ricerca Il modello semplicistico di divulgazione dell’informazione e cambiamento del comportamento “Come vorremmo che fosse” Informazioni derivanti dalla ricerca Paziente Comportamento pratico Alcune assunzioni: i clinici cercano attivamente l’informazione dalla ricerca i clinici selezionano e valutano appropriatamente l’informazione derivante dalla ricerca i clinici decidono la cura dei pazienti in base a probabilità derivate dalla ricerca scientifica Clinico Leggere Valutare Scegliere

Informazioni derivanti dalla ricerca Organo di divulgazione credibile Revisione del modello semplicistico che riflette “mondo reale” dell’acquisizione d’informazione “La nascita delle linee guida” Informazioni derivanti dalla ricerca Al paziente Organo di divulgazione credibile Riassumere Sintetizzare Valutare Clinici Consapevolezza atteggiamento conoscenza Alcune assunzioni: L’acquisizione dell’informazione conduce al cambiamento del comportamento Le decisioni atte a cambiare il comportamento non sono condizionate da fattori ambientali

Informazioni derivanti dalla ricerca Organo di divulgazione credibile La II revisione del modello semplicistico Guardando dentro “The black box” Informazioni derivanti dalla ricerca Riassumere Organo di divulgazione credibile Consapevolezza atteggiamento conoscenza Sintetizzare Valutare Legislazione Informazione Ambiente amministrativo Ambiente accademico Clinici Ambiente sociale Ambiente economico Catalizzatore Incentivi Paziente Lomas J Ann N Y Acad Sci 1993

L’Avvento della “EBM” come devono attrezzarsi operatori e sistemi sanitari ?

Come devono attrezzarsi gli operatori ? ACCETTANDO di non poter più basare la propria attività sulla sola “esperienza clinica” ACQUISENDO la capacità di accedere alle informazioni ed interpretarle in modo critico ACCETTANDO una maggiore trasparenza e comunicazione con i pazienti e gli utenti

Come devono attrezzarsi i sistemi sanitari ? FACILITANDO l’accesso e la diffusione di informazioni su ciò che è efficace e appropriato PROMUOVENDONE e incentivandone l’adozione ATTIVANDO sistemi di controllo dell’appropriatezza PROMUOVENDO la ricerca e l’innovazione attraverso Programmi Nazionali di “Ricerca e Sviluppo”

Chi vincerà tra EBM, OBM e MBM ? Le condizioni strutturali nel finanziamento e coordinamento della ricerca non sono cambiate, anzi…… (“bias by omitted research”) Gli approcci alla formazione del medico, salvo eccezioni, non sono, di fatto, cambiati Non si lavora per diffondere una “cultura dei limiti” della medicina Non esiste una strategia di attenzione ai media ed alla comunicazione

CONCLUSIONI I sistemi sanitari devono intervenire nell’indirizzo del processo di ideazione e conduzione della ricerca Ai servizi oggi non serve una ricerca ghettizzata, ma una ricerca ad ampio raggio e multidisciplinare, mirata a favorire e governare i processi di innovazione La struttura del SSN italiano appare molto adatta alla realizzazione di un programma di Ricerca e Innovazione. E’ necessaria una forte iniziativa delle regioni ed un coinvolgimento attivo delle aziende sanitarie