I Sintomi di Base della Schizofrenia Carlo Maggini Dipartimento di Neuroscienze Sezione di Psichiatria Università di Parma

Modello dei Sintomi di Base

Sintomi di Base - Compromissione autopercepita di spinta, emozioni, percezioni, propriocettività, pensiero, linguaggio, pianificazione delle attività - Esperienze elementari, acaratteristiche, confinate alla sfera soggettiva e vissute come disturbi

LIVELLO TRANSFENOMENICO SINTOMI PSICOTICI SINTOMI DI BASE LIVELLO FENOMENICO DISTURBO DELLA PROCESSAZIONE DELLE INFORMAZIONI (Grundstörung) LIVELLO PREFENOMENICO ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE (Neurofisiologiche-neurotrasmettitoriali)

Strumenti di valutazione dei Sintomi di Base - Frankfurt Complaint Questionnaire (FCQ: Sullwold, 1986) - Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS: Gross et al., 1987) - Schizophrenia Prediction Instrument for Adults (SPI-A: Klosterkötter et al., 1997)

Frankfurt Complaint Questionnaire Categorie Perdita di controllo Disturbi percettivi semplici Disturbi percettivi complessi Disturbi del linguaggio recettivo ed espressivo Disturbi del pensiero Disturbi della memoria Disturbi della motricità Sovrabbondanza di stimoli Anedonia ed ansia Perdita degli automatismi

Scala di Bonn per la Valutazione dei Sintomi di Base Categorie A. Deficienze dinamiche con sintomi minus diretti B. Deficienze dinamiche con sintomi minus indiretti C. Disturbi cognitivi del pensiero, della percezione e del movimento D. Cenestesie E. Disturbi vegetativi centrali F. Tentativi di compenso (categoria supplementare)

Schizophrenia Prediction Instrument for Adults (KlosterkÖtter et al - Versione abbreviata della BSABS (66 items) Cluster analysis: 5 sottosindromi - Disturbo della processazione dell’ informazione - Cenestesie - Vulnerabilità - Adinamia - Irritazione interpersonale

Schizophrenia Prediction Instrument for Adults - Disturbo della processazione dell’ informazione (BIP: 35 items): disturbi cognitivi del pensiero, della percezione e del movimento - Cenestesie (BIC: 13 items): disturbi delle sensazioni corporee - Vulnerabilità (BIV: 5 items): compromessa tolleranza agli stress e sensibilità alle eccessive sollecitazioni - Adinamia (BIA: 7 items): compromissione degli aspetti dinamici del pensiero, degli affetti e del rapporto interpersonale - Irritazione interpersonale (BII: 6 items) : aumentata sensibilità allo stress nelle interazioni sociali e tendenza ai deliri di riferimento

Scala di Bonn per la Valutazione dei Sintomi di Base Categoria A. Deficit dinamici con sintomi minus diretti Deficit della dinamica (funzioni affettive e spinte pulsionali) che in modo diretto limitano le capacità prestazionali, adattive e relazionali (debolezza fisica e psichica, ipersonnia, riduzione della spinta e dell’iniziativa…) - Categoria B. Deficit dinamici con sintomi minus indiretti Deficit della dinamica che incidono sulle capacità prestazionali adattive e relazionali indirettamente provocando una serie di disturbi (sintomi minus indiretti) quali inquietudine, ruminazioni ossessive, disturbi del sonno, cenestopatie e disturbi vegetativi

- Categoria C. Disturbi cognitivi Disturbi del pensiero (C.1): perdita di controllo e direzionalità del corso del pensiero , disturbi della concentrazione, del linguaggio ricettivo ed espressivo, della memoria, disturbo della visione mentale, disturbo della capacità di discriminare rappresentazioni e percezioni, fantasie e ricordi, disturbo della comprensione dei simboli, tendenza all’autoriferimento Disturbi della percezione (C.2): disturbi dispercettivi sensitivi e sensoriali elementari, vissuti di derealizzazione in forma deficitaria (sentimenti di estraneità per il mondo percepito) o espansiva (aumento della fisiognomica del mondo percettivo) Disturbi del movimento (C.3): sintomi psicomotori elementari (interferenza motoria, blocco motorio, perdita degli automatismi, disturbi dell’organizzazione motoria del linguaggio, ipercinesia)

Categoria D. Cenestesie Esperienze somatiche abnormi (sensazione di torpore e rigidità, sensazioni di paralisi, sensazioni dolorose…), depersonalizzazione somato-psichica, crisi disestesiche, stati parossistici di ansia Categoria E. Sintomi vegetativi centrali Disturbi vasomotori, della termoregolazione, della secrezione, dispepsia, vomito, disturbi della libido, del ciclo mestruale, intolleranze alimentari e voluttuarie Categoria F. Tentativi di compenso Comportamenti di evitamento, di compensazione, di adattamento, potenziamento di determinate funzioni, autotrattamento

Modello dei Sintomi di Base Gli schizofrenici per gran parte del decorso della loro malattia presentano: - stadi di base caratterizzati da SB e da mantenimento dell’insight, della capacità di esperire e comunicare i loro deficit e di elaborare meccanismi di coping, di adattamento e di compenso - non già una destrutturazione della personalità, bensì solo una personalità limitata nelle sue potenzialità e nella sua efficienza

STADI DI BASE Sindromi Prepsicotiche Intrapsicotiche Postpsicotiche D’avamposto Prodromiche Reversibili Irreversibili

Prepsychotic Precursor Syndromes Outpost Symdromes Prodrome 5 m 5 m 3 y 10 y ONSET OF SCHIZOPHRENIA

Prepsychotic Precursor Syndromes Possono manifestarsi molto precocemente nella storia del paziente e mantenersi per molti anni, determinando un deficit delle competenze sociali e delle capacità emotive e adattive di frequente riscontro nella fase pre-psicotica della schizofrenia Si tratta di espressioni parcellari, subcliniche, frenate, mitigate, abortive della fisiopatologia della schizofrenia (schizofrenia latente, borderline, pseudonevrotica, ambulatoriale; schizoidia, schizotipia, Disturbo Schizotipico di Personalità)

Postpsychotic Syndromes FRS BS 2° Livello BS 1° Livello 3 y Reversibile > 3 y Irreversibile

SINTOMI DI I RANGO DI SCHNEIDER SINTOMI DI BASE DI 2° LIVELLO ATTIVITA’ DI PROCESSO FATTORI EMOTIVO-SITUAZIONALI SINTOMI DI BASE DI 1° LIVELLO

Sequenze di Transizione dai Sintomi di Base ai Sintomi di I rango Fase di irritazione: SB di 1º e 2º livello Fase di esternalizzazione: sintomi psicotici incompleti (proiezione della causa dei cambiamenti esperienziali) Fase di concretizzazione: sintomi psicotici completi (riconoscimento delle tecniche e degli scopi dell’attività influenzante)

The development of first-rank symptoms basic Confusion (irritation) psychotic externalization content concretization com-plexity basic deficiencies impressions of alienation and thought audition experiences of being influenced and verbal hallucinations knowledge about the “how”, “why” and “by whom” of being influenced sense giving activities overwhelming of the “as if” mode - “exclusion of chance” affective tension

Sequenze di transizione Fattori generatori I fattore generatore: Stressors interni e/o esterni aumento del deficit della processazione dell’informazione intensificazione delle esperienze di base disturbanti e del loro alone affettivo esasperazione del carattere perturbante del cambiamento e della complessità e non familiarità del campo di coscienza rottura della normale cornice psicologica e necessità di dare senso alle esperienze inconsuete

Sequenze di transizione Fattori generatori II fattore generatore: Atmosfera di non familiarità dell’esperienza ricorso a modelli di comprensione filogeneticamente e ontogeneticamente più antichi (al fine di dare senso a esperienze strane, ridurne la complessità e mitigare la tensione affettiva) percezioni, atti mentali, azioni e sensazioni corporee strane sono esperite “come se” fossero “fatti dall’esterno” (esternalizzazione) e i pensieri uditi “come se” fossero vocalizzati da voci esterne III fattore generatore: Transizione alla fase di concretizzazione (conoscenza del “come”, “perché”, “da parte di chi” ) l’irritante complessità e tensione affettiva (già attenuatesi nella fase di esternalizzazione) dileguano

Sequenze di transizione Mutamento schizofrenico - La fase di irritazione può mantenersi a lungo sotto forma di molteplici deficit iniziali, di esperienze di depersonalizzazione o di abnormi configurazioni personologiche o sindromi nevrotiformi L’esternalizzazione psicotica si realizza talora solo se ricorrono stressors situazionali Tra fase di esternalizzazione e di concretizzazione può passare un lungo periodo di tempo La transizione può fermarsi alla fase di esternalizzazione e quindi regredire

Sequenze di Transizione (Klosterkoetter, 1992, 1995) Percezione delirante Inserzione, furto e diffusione del pensiero Allucinazioni verbali Esperienze di influenzamento somatico e della volontà

Sequenze di transizione Percezione delirante V : transizioni verso percezioni deliranti complete IV: transizioni verso percezioni deliranti incomplete III: transizione verso l’umore delirante II: transizione verso la derealizzazione I : manifestazioni del deficit iniziale livello

Sequenze di transizione Percezione delirante I livello: manifestazioni del deficit iniziale Disturbi della percezione (C.2) e della comprensione del linguaggio (C.1.6) oggetti, suoni, voci, sguardi, gesti e comportamenti sono percepiti come diversi la realtà ambientale appare complessa ed è vissuta con angoscia ed irritazione

Sequenze di transizione Percezione delirante II livello: transizione verso la derealizzazione L’impressione di cambiamento investe l’intera realtà esperienze di derealizzazione (C.2.11) irrealtà e falsità dell’ambiente secondo la modalità del “come se” intensificazione della complessità del campo percettivo e dei vissuti emotivi negativi

Sequenze di transizione Percezione delirante III livello: transizione verso l’umore delirante Aumento del sentimento di estraneità del campo percettivo e acuirsi del disagio affettivo la modalità “come se” viene meno umore delirante con il sentimento che qualcosa di indefinito e minaccioso stia avvenendo

Sequenze di transizione Percezione delirante IV livello: transizioni verso percezioni deliranti incomplete Si delinea il sospetto di una “trasformazione”, di una “costruzione” in senso autoriferito, ma rimangono irrisolti “come” è stata realizzata, con “quali” intenzioni e “quali” poteri le congetture sono vagliate e verificate

Sequenze di transizione Percezione delirante V livello: transizioni verso percezioni deliranti complete Il “qualcosa” dell’umore delirante si concretizza e si specifica nel “come”, “perché” e “da parte di chi” (i significati abnormi si definiscono pienamente) la complessità del campo della coscienza si riduce e l’angoscia dilegua

Sequenze di transizione Inserzione, furto, diffusione del pensiero IV : transizioni verso fenomeni completi di inserimento, furto e diffusione del pensiero III: transizione verso fenomeni incompleti di inserimento, furto e diffusione del pensiero II: transizione verso la depersonalizzazione I : manifestazioni del deficit iniziale livello

Sequenze di transizione Inserzione, furto, diffusione del pensiero I livello: manifestazioni del deficit iniziale Disturbi del pensiero (C.1) (interferenza, perseverazione simil-ossessiva o blocco del pensiero) il corso del pensiero non appare più controllabile, intrudono pensieri idiosincratici o, viceversa, pensieri dileguano dal flusso della coscienza tensione ed angoscia

Sequenze di transizione Inserzione, furto, diffusione del pensiero II livello: transizione verso la depersonalizzazione I pensieri appaiono del tutto nuovi e diversi aumento dell’irritazione e dello sgomento i pensieri non sembrano più prodotti dal soggetto (depersonalizzazione autopsichica - B 3.4), ma “come se” fossero inseriti dall’esterno (“inserzione di pensieri”) o sottratti (esperienza di furto e diffusione del pensiero)

Sequenze di transizione Inserzione, furto, diffusione del pensiero III livello: transizione verso fenomeni incompleti di inserimento, furto e diffusione del pensiero Accentuazione dei sentimenti di alienazione nei confronti del pensiero la riserva “come se” è sopraffatta l’inserzione o lo svanire dei pensieri è sperimentato come “fatto dall’esterno” (perdita della meità) esperienza che qualcuno partecipi ai propri pensieri o ne determini l’espropriazione

Sequenze di transizione Inserzione, furto, diffusione del pensiero IV livello: transizione verso fenomeni completi di inserimento, furto e diffusione del pensiero Le ipotesi circa il “modo” in cui il pensiero è influenzato o espropriato, “quali intenzioni” e “quali poteri” vi siano dietro sono saggiate e verificate consapevolezza delirante del “come”, “perché”, “da parte di chi” è effettuata l’espropriazione o l’inserzione del pensiero “rivelazione” del retroscena in cui il paziente si sente coinvolto

Sequenze di transizione Allucinazioni Verbali III: transizione verso allucinazioni di voci imperative, commentanti e dialoganti II: transizione verso l’udire i pensieri I : manifestazioni del deficit iniziale livello

Sequenze di transizione Allucinazioni verbali I livello: manifestazioni del deficit iniziale Disturbi del pensiero (C.1) con prevalenza dei disturbi dell’affollamento e della fuga delle idee (C.1.3) e incapacità di discriminare pensieri e percezioni (C.1.15) “soliloqui”, “autocommenti”, “autoistruzioni” con finalità di compenso

Sequenze di transizione Allucinazioni verbali II livello: transizioni verso l’udire i pensieri Le rappresentazioni e i pensieri si accentuano perdita della capacità di discriminare tra pensieri e percezioni uditive “come se” i pensieri fossero pronunciati da voci esterne (ai pazienti sembra di udire nella loro testa i propri pensieri, “autoistruzioni”, “autocommenti” e “dialoghi interiori”)

Sequenze di transizione Allucinazioni verbali III livello: transizioni verso allucinazioni di voci imperative, commentanti e dialoganti Si infrange la modalità “come se” proiezione nello spazio esterno delle rappresentazioni uditive (perdita della coscienza della “meità”) acquisizione del carattere di sensorialità e di vissuto allucinatorio: ciò che è udito è vissuto come pronunciato da voci aliene (“autoistruzioni” = comandi esterni; “dialoghi interiori”= voci dialoganti; “autocommenti”= voci commentanti)

Sequenze di transizione Influenzamento somatico e della volontà III: influenzamento somatico II: depersonalizzazione somato-autopsichica I : manifestazioni del deficit iniziale livello

Sequenze di transizione Influenzamento somatico e della volontà I livello: manifestazioni del deficit iniziale Disturbi del movimento (C.3) (blocco motorio, perdita degli automatismi …) Disturbi delle cenestesie (D) II livello: depersonalizzazione somato-autopsichica I cambiamenti della volontà e dell’attività sono vissuti “come se” non fossero prodotti dal soggetto o dal corpo, ma da forze esterne vissuti di perplessità e stupore III livello: influenzamento somatico Aumento della perplessità e dello stupore superamento del “come se” soluzione del “come”, “perché” e “da parte di chi”

Negative Symptoms Basic Symptoms Objective level Subjective level A C Generating Factors -Intensification of basic symptoms -Receptive and expressive speech disturbances -Insight impairment -Coping mechanism Basic Symptoms A-Dynamic deficiencies with direct minus symptoms C-Cognitive thought-perception-motor-disorders

SINTOMI DI BASE (BSABS) SINTOMI NEGATIVI (SANS) Appiattimento affettivo Deficit dinamici con sintomi negativi diretti Deficit dinamici con sintomi negativi diretti Abulia- Apatia Disturbi vegetativi centrali Anedonia- Asocialità Deficit dinamici con sintomi negativi diretti Disturbi cognitivi del pensiero Compromissione dell’attenzione Disturbi cognitivi del pensiero (disturbi del linguaggio ricettivo ed espressivo) Alogia

Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) - SB 100% schizofrenici (96% depressi) - Intervallo di tempo tra comparsa SB e inizio episodio psicotico 2,5 mesi (episodio depressivo 5 mesi) SB prevalenti negli schizofrenici: - sensazione di essere sopraffatti dagli stimoli (C.2.8) - disturbi o cambiamenti dell’udito (C.2.5) - vago sentimento di riferimento di commenti ed azioni (C.1.17)

Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) - SB prevalenti nei depressi: - diminuzione della spinta, dell’attività, della motivazione, dello slancio, della iniziativa (A.4) - diminuzione dei sentimenti di simpatia e di sintonia (A.6.3) - diminuzione della capacità di risonanza emotiva (A.6.1) - disturbi della concentrazione (C.1.5) e della memoria (C.1.9)

Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) SB che immediatamente precedono l’episodio psicotico (2-7 settimane): - instabili idee di riferimento (C.1.17) - sentimento di stimoli sopraffacenti (C.2.8) - disturbi percettivi acustici (C.2.5) SB espressivi di una mild psychotic productivity

Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) SB che immediatamente precedono l’episodio depressivo (5-9 settimane): - cambiamenti d’umore (A.6.1) - mancanza di energia e di spontaneità (A.3.1; B.3.1) - difficoltà di memoria (C.1.8) - diminuzione del bisogno di contatto con gli altri (A.6.4) SB espressivi di una mild depression

Cologne Early Recognition Project (KlosterkÖtter et al., 2001) - Assenza di SB esclude una successiva schizofrenia (probabilità 96%) - Presenza di SB predice la schizofrenia (probabilità 70%; specificità 0.59; falsi positivi 20%) - Alcuni SB (interferenza del pensiero, disturbi del linguaggio ricettivo, distorsioni visive) predicono la schizofrenia (probabilità 91% ; specificità 0.85-0.91; falsi positivi 1.9-7.5%) - Delle due sottosindromi con alto valore predittivo quella relativa ai disturbi della processazione dell’informazione precede quella relativa all’irritazione interpersonale: il suo rilievo consente un precoce riconoscimento dei soggetti ad evoluzione schizofrenica e giustifica un intervento precoce

Modello dei Sintomi di Base Conclusioni - What schizophrenic symptomatology properly is and how it arises (Gross & Huber, 1996) - Diagnostic implications (early diagnosis) Therapeutic and rehabilitative implications Research perspectives