Farmacovigilanza: la situazione in Italia Amelia Filippelli Dipartimento di Medicina Sperimentale Sez. di Farmacologia L. Donatelli Facoltà di Medicina e Chirurgia - SUN

FARMACOVIGILANZA La Farmacovigilanza si interessa dell’individuazione, valutazione e prevenzione delle reazioni avverse da farmaci

Reazione avversa da farmaco (ADR) Evento avverso da farmaco (ADE) Una risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avviene a dosi che normalmente sono usate nell’uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una malattia Evento avverso da farmaco (ADE) Qualsiasi evenienza medica non voluta che può comparire durante un trattamento con un farmaco, ma che non necessariamente abbia una relazione di causalità con il trattamento stesso

SCOPI DELLA FARMACOVIGILANZA Precoce identificazione di reazioni avverse ed interazioni precedentemente sconosciute Identificazione dei fattori di rischio e dei possibili meccanismi alla base delle reazioni avverse Valutazione degli aspetti quantitativi delle analisi rischio/beneficio e diffusione delle informazioni necessarie per migliorare la prescrizione dei farmaci e le regolamentazione dei farmaci

Questo implica la ricerca di segnali preliminari per tali eventi. L’identificazione di eventi avversi correlati all’uso dei medicamenti che sono sconosciuti o nuovi in relazione alla loro natura clinica, gravità o frequenza. Questo implica la ricerca di segnali preliminari per tali eventi. L’OMS definisce il segnale come un’informazione riportata di una possibile relazione causale tra evento avverso e medicamento, che sia sconosciuta o scarsamente documentata. Hauben M. Zhou X. Quantitative Methods in Pharmacovigilance. Focus on Signal Detection. Drug Safety 2003; 26: 159-186

Segnalazione SEGNALE/I IPOTESI VERIFICA DECISIONE Non si fa niente La descrizione di un evento clinico non previsto e/o non desiderato che il segnalatore ritiene che possa essere collegato al(i) farmaco(i) che il paziente assume VERIFICA Non si fa niente Dear Doctor Letter Modifica Foglietto Illustrativo Ritiro del farmaco DECISIONE

Per valutare un segnale, la cosa più importante è determinare con una buona approssimazione il numero delle reazioni rispetto al numero degli esposti (denominatore) ad un determinato farmaco

Per riuscire a generare dei segnali un Sistema di Farmacovigilanza deve garantire: Numero adeguato di segnalazioni Qualità delle segnalazioni

Il problema della sottosegnalazione in Italia

K1 K2 K1 incidenza di ADR K2 tasso di segnalazione Popolazione che usa il farmaco X Popolazione con ADR Popolazione con ADR segnalata K1 K2 K1 incidenza di ADR K2 tasso di segnalazione

per un sistema di farmacovigilanza Gold Standard per un sistema di farmacovigilanza 300 segnalazioni di ADR/milione di abitanti all’anno Almeno il 30% delle segnalazioni relative ad eventi gravi Coinvolgimento di almeno il 10% dei medici Quanto siamo lontani dal gold standard in Italia e qual è stato l’impatto della nuova legge sulla segnalazione?

Distribuzione per Regione del tasso di segnalazione per 100 Distribuzione per Regione del tasso di segnalazione per 100.000 abitanti AIFA, dicembre 2005

Numero di segnalazioni per anno

La Farmacovigilanza in Italia: cosa e come segnalare

Schema organizzativo della segnalazione spontanea in Italia (Decreto Legislativo 95/2003) Medici e altri operatori sanitari Industria Farmaceutica Aziende Sanitarie Locali o Direzioni Sanitarie (Ospedali) Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) Regioni o Centri FV EMEA tempestivamente entro 7 giorni entro 15 giorni per effetti gravi Invio scheda cartacea Inserimento nel database ministeriale entro 15 giorni informazione

La nuova legge sulla Farmacovigilanza DLvo 8 aprile 2003, n. 95 (GU n La nuova legge sulla Farmacovigilanza DLvo 8 aprile 2003, n. 95 (GU n. 101, 3 maggio 2003) X Eliminazione delle sanzioni La segnalazione delle reazioni avverse è un obbligo di tipo deontologico

Chi deve segnalare? Art. 4, comma 2, DLvo 95/2003 “I medici e gli altri operatori sanitari sono tenuti a segnalare………………” In questo modo la nuova legge non limita più la segnalazione dei farmacisti ai soli farmaci OTC ed estende il compito di segnalare le ADR anche ad altre figure, in particolare agli infermieri

Cosa si deve segnalare? Art. 4, comma 2, DLvo 95/2003 “I medici e gli altri operatori sanitari devono segnalare tutte le sospette reazioni avverse gravi o inattese da farmaci di cui vengono a conoscenza nell’ambito della propria attività; deve essere segnalata una reazione avversa anche a fronte di un dubbio o di un sospetto di nesso di causalità. Vanno comunque segnalate tutte le sospette reazioni avverse osservate, gravi, non gravi, attese e inattese, da tutti i vaccini e da farmaci posti sotto monitoraggio intensivo ed inclusi in elenchi pubblicati periodicamente dal Ministero della Salute.”

Reazione avversa grave Una reazione avversa è grave quando: è ad esito fatale minaccia la sopravvivenza determina una invalidità, incapacità persistente o significativa provoca o prolunga il ricovero in ospedale determina una anomalia congenita o un difetto alla nascita

Farmaci sotto monitoraggio intensivo Il primo elenco comprendeva tutti i farmaci commercializzati dal gennaio 2002 Nei successivi elenchi sono stati inseriti i nuovi farmaci commercializzati ed eliminati quelli per cui si ritiene di avere accumulato dati sufficienti http://www.agenziafarmaco.it/aifa/

Quando e come segnalare? Art. 4, comma 4, DLvo 95/03 “……trasmettere le segnalazioni di sospette reazioni avverse tramite l’apposita scheda, tempestivamente……”

La scheda di sospetta ADR è una “cartella clinica”, che trasmette informazioni sanitarie e che può generare segnali di allarme

Come inviare le segnalazioni? A chi si deve segnalare? Art. 4, comma 4, legge 95 “I medici e gli altri operatori sanitari devono trasmettere ……… al Responsabile di farmacovigilanza……” Come inviare le segnalazioni? Invio della scheda per fax Invio della scheda per posta

Che fine fanno le segnalazioni? Entro 7 gg dal loro arrivo il responsabile della FV le inserisce nel database ministeriale e tramite questo le ricevono anche le industrie Il segnalatore deve ricevere una copia della scheda inserita, inviatagli dal responsabile della FV, e sarebbe auspicabile che ricevesse anche ulteriori informazioni (ad esempio se sono pervenute altre segnalazioni dello stesso tipo, se ci sono dati di letteratura disponibili, ecc.) Le segnalazioni italiane vengono anche trasmesse all’EMEA ed utilizzate assieme a quelle degli altri paesi europei per valutare la sicurezza dei farmaci sul mercato

educazione continua e personalizzata OMS - Un sistema efficace di segnalazione spontanea dovrebbe prevedere: Facilitazione della segnalazione e riscontro di ciascuna segnalazione al segnalatore (feedback). Educazione continua sulla sicurezza dei farmaci e sui benefici che il sistema di segnalazione spontanea può apportare alla comunità sia in termini di riduzione del rischio per il paziente che di risparmio delle risorse per curare le reazioni avverse. Progressivo coinvolgimento dei segnalatori in una rete permanente di farmacovigilanza con rapida messa a disposizione dei risultati del sistema. educazione continua e personalizzata

Caratteristiche dei sistemi di segnalazione che hanno successo (Leape LL. Reporting of adverse events. NEJM 2002; 347: 1633-8) Caratteristica Significato Non punitivo I segnalatori non devono temere sanzioni correlate alla segnalazione Confidenziale L’ identità del paziente, del segnalatore e della istituzione non sono mai rivelate a terzi. Analizzato da esperti La segnalazione viene valutata da esperti che comprendono le circostanze cliniche e che sono stati formati per riconoscere le problematiche alla base della segnalazione. Tempestivo Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente disseminate a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando vengono individuate reazioni pericolose. Orientato La raccomandazione è indirizzata a modificare i sistemi, i processi o le procedure piuttosto che la performance dei singoli segnalatori. Reattivo Il centro che riceve le segnalazioni è capace di disseminare le raccomandazioni ed i partecipanti alla rete sono d’accordo a implementare le raccomandazioni quando possibile.

Il problema della sottosegnalazione è in buona parte da ascrivere a carenze di carattere “culturale” Se infatti da più parti viene ribadito il ruolo fondamentale del medico nell’avviare il percorso della farmacovigilanza, ossia: il riconoscimento dell’evento, la sua correlazione con il farmaco, la segnalazione, ecc., tuttavia il curriculum formativo universitario non prevedeva, tra le materie di insegnamento, la trattazione dei principi e delle problematiche connesse alla farmacovigilanza

Bisogna formare il medico, il farmacista, l’infermiere a saper riconoscere una patologia iatrogena. E’ perciò importante conoscere i farmaci e i meccanismi (per esempio le interazioni tra farmaci) che possono scatenare le reazioni avverse. Nell’approfondire la storia del paziente, bisogna sempre considerare una possibile eziologia iatrogena della patologia osservata, nonché l’eventuale approccio terapeutico più appropriato per curarla.

I Centri Regionali di FV Il DLvo 95/03 ha previsto la costituzione dei Centri Regionali di Riferimento (CRR) per la Farmacovigilanza

Funzioni CRR Controllo codifiche e qualità del dato Supporto strutture sanitarie per codifica informazioni di ritorno Inserimenti su richiesta in caso di difficoltà della struttura Partecipazione ad analisi dei segnali Possibilità di intervento su richiesta per conto anche di altre Regioni

Centro di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia la Regione Campania con delibera n° 2530 del 06.08.2003 ha riconosciuto il Centro di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia della Seconda Università degli Studi di Napoli come Centro di Rilevanza Regionale

Portale di Farmacovigilanza http://farmacovigilanzasun.unina2.it

Funzionamento della Rete di Farmacovigilanza Azienda Ospedaliera Segnalazione Telematica RAF Segnalazione Telematica RAF ASL Segnalazione RAF Al CRR RAF RAF Centro di FV Settore Farmaceutico Medici di Medicina Generale Pediatri di Libera Scelta

Valutazione delle RAF inviate da ogni singola ASL e AO al Centro di FV Centro di Farmacovigilanza di Rilevanza Regionale Settore Farmaceutico – Regione Campania Valutazione delle RAF inviate da ogni singola ASL e AO al Centro di FV Centro di FV Settore Farmaceutico Regione Campania Informazione di ritorno ASL Accesso tramite Password Consultazione Letteratura Scientifica Creazione di una Banca Dati sulle RAF Informazione sui farmaci e sull’uso corretto Forum di Discussione sulla Farmacovigilanza Azienda Ospedaliera Responsabili della Rete di FV

Corsi e progetti degli ultimi 3 anni Corso di formazione sulla “Farmacovigilanza” Corso di formazione “Linee di indirizzo per il corretto uso del farmaco” Corso di formazione sulle “Reazioni Avversi a Farmaci in medicina generale e in pediatria”. Corsi di formazione sulla “Sperimentazione clinica dei farmaci, sul ruolo dei comitati etici e sulle Reazioni Avverse ai Farmaci” Corso introduttivo di Farmacoepidemiologia Progetto PSADE : Studio sugli “Eventi Avversi in Pronto Soccorso”

“CORSO DI FORMAZIONE SULLA FARMACOVIGILANZA” Numero di MEDICI partecipanti: 25 Provenienza dei partecipanti Locale 9 Regionale 16 Nazionale 0 Internazionale 0 Rilevanza degli argomenti trattati rispetto alla sua necessità Non rilevante 0 Poco rilevante 0 Abbastanza rilevante 6 Rilevante 14 Molto rilevante 5 Qualità educativa/di aggiornamento fornita da questo evento Scarsa 0 Mediocre 1 Soddisfacente 4 Buona 14 Eccellente 5 Efficacia dell'evento per la tua formazione continua Inefficace 0 Parzialmente efficace 1 Abbastanza efficace 9 Efficace 10 Molto efficace 5

PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA   Centro di Farmacovigilanza di Rilevanza Regionale Centro di Farmacovigilanza del Policlinico della Facoltà di Medicina e Chirurgia - SUN   PROGETTO DI FARMACOVIGILANZA “STUDIO SUGLI EVENTI AVVERSI IN PRONTO SOCCORSO”  

Caratteristiche dei pazienti affluiti al PS “STUDIO OSSERVAZIONALE SUGLI EVENTI AVVERSI IN PRONTO SOCCORSO NELLA REGIONE CAMPANIA” Caratteristiche dei pazienti affluiti al PS   Sesso F M Totale Accessi 46,3% 50,8% 7861 Mean AGE 44,81 42,34 43,55 Stand. Dev. AGE 20,63 18,95 19,83

Distribuzione degli accessi rilevati nei PS degli ospedali partecipanti

Pazienti che avevano assunto farmaci e pazienti che non avevano assunto farmaci 6.696 (85,18%) 1.162 (14,82%) Pazienti che avevano assunto farmaci Pazienti che non avevano assunto farmaci

Insorgenza di ADE nei pazienti assuntori di farmaci 1.073 (92,1%) 92 (7,9%) Pazienti che avevano assunto farmaci e hanno presentato ADE Pazienti che avevano assunto farmaci senza presentare ADE

Quale futuro?