DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE II Scuola Invernale di Psichiatria Catania, 26 Febbraio – 2 Marzo 2007 DISTURBO PSICOTICO DOVUTO A UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE Marco Rigatelli, Silvia Ferrari, Veronica Barbanti Silva U.O. di Psichiatria, Policlinico di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

INTRODUZIONE: LE PSICOSI ESOGENE Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale INTRODUZIONE: LE PSICOSI ESOGENE Conusione mentale o amenza Psicosi per intossicazioni Psicosi traumatiche Psicosi in alcune malattie cerebrali Paralisi progressiva Turbe psichiche da disintossicazione Bonhoeffer, 1916

INTRODUZIONE: LE PSICOSI ESOGENE (SUL PIANO CLINICO) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale INTRODUZIONE: LE PSICOSI ESOGENE (SUL PIANO CLINICO) Reazione esogena acuta o confusione mentale o amenza da malattia acuta del cervello o malattia generale acuta Sindrome psico-organica o psico-sindrome cerebrale diffusa da malattia esogena a carattere cronico (sfocia per lo più in demenza) Psico-sindromi cerebrali a focolaio (neoplasie, ascessi, etc.) Bonhoeffer, 1914

INTRODUZIONE E CENNI PSICOPATOLOGICI(1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale INTRODUZIONE E CENNI PSICOPATOLOGICI(1) Il disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale è un’entità sindromica caratterizzata da fenomeni deliranti o dispercettivi persistenti, indotti da uno specifico fattore organico, in assenza di sindromi confusionali (delirium) o di demenza. In questa categoria sono confluiti la Sindrome Organica Delirante e l’Allucinosi Organica del DSM III-R. Cassano, 1994

INTRODUZIONE E CENNI PSICOPATOLOGICI(2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale INTRODUZIONE E CENNI PSICOPATOLOGICI(2) L’umore è tendenzialmente disforico ma i disturbi del pensiero risultano preminenti sul piano clinico. Il linguaggio può essere sconnesso o incoerente, ma in molti casi rimane ben strutturato. Talvolta concomitano fenomeni ossessivo-compulsivi, comportamenti ritualistici, pensiero magico o fenomeni dispercettivi. La compromissione in ambito sociale e lavorativo è generalmente marcata. Cassano, 1994

DELIRIO (dal latino delirare “uscire dal solco”) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale DELIRIO (dal latino delirare “uscire dal solco”) Idea delirante: è una credenza falsa che viene mantenuta nonostante l’evidenza sia diversa e contraddittoria e costituisce l’elemento portante dell’organizzazione del mondo del soggetto. Le idee deliranti vengono classificate a seconda del contenuto, della struttura, dell’orientamento, del decorso. Il delirio presenta, solitamente, un contenuto manifesto (ciò che sostiene) ed un contenuto latente (ciò che significa). Curci e Secchi, 1985

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale ALLUCINAZIONE Allucinare significa percepire qualcosa che non esiste nella realtà esterna: si tratta di una “percezione senza oggetto”, che proviene dall’esterno attraverso i comuni canali sensoriali ed a cui il paziente stesso aderisce con intima credenza di realtà. Le allucinazioni possono essere visive (bagliori, oggetti, animali o persone); uditive (rumori, suoni, voci che dialogano o impartiscono ordini); gustative ed olfattive (odori o sapori sgradevoli); tattili e cenestesiche (formicolii). Curci e Secchi, 1985

2. La diagnosi: l’approccio categoriale Il DSM-IV-TR L’ICD-10 Confronto tra i due sistemi classificativi

DSM-IV-TR The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders published by the American Psychiatric Association, 2000

Prevalgono allucinazioni o deliri Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Criteri diagnostici per 293.xx Disturbo Psicotico dovuto a… [indicare la condizione medica generale] (1) Prevalgono allucinazioni o deliri L’anamnesi, l’esame obiettivo, i reperti laboratoristici individuano il disturbo piscotico come una conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Il disturbo non è meglio spiegabile con un altro disturbo mentale. Il disturbo non si manifesta esclusivamente in corso di delirium. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Il codice si basa sul sintomo predominante: Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Criteri diagnostici per 293.xx Disturbo Psicotico dovuto a… [indicare la condizione medica generale] (2) Il codice si basa sul sintomo predominante: .81 con delirio: se il delirio è il sintomo predominante. .82 con allucinazioni: se le allucinazioni sono il sintomo predominante. Nota codificativa: includere la condizione medica generale sull’Asse I (es. 293.81 Disturbo psicotico dovuto a neoplasia polmonare, con delirio). DSM-IV-TR (APA, 2000)

ICD-10 The International Classification of Diseases published by World Health Organization, 1992

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale F06 Altre sindromi psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o a malattie somatiche: CRITERI GENERALI (1) G1. Evidenza (dall’E.O. ed E.O.N. e dalle indagini laboratoristiche e strumentali) e/o storia di una malattia, danno o disfunzione cerebrale o di una malattia somatica sistemica che possono causare disturbi della funzione cerebrale, compresa la patologia endocrina e gli effetti di farmaci non psicoattivi, ed esclusa la patologia legata all’uso di alcool o di altre sostanze psicoattive. ICD-10 (WHO, 1992)

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale F06 Altre sindromi psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o a malattie somatiche: CRITERI GENERALI (2) G2. Un’ipotizzabile relazione tra lo sviluppo (o la marcata esacerbazione) della malattia o danno o disfunzione sottostante e la sindrome psichica, i cui sintomi possono avere un esordio immediato o ritardato. G4. Insufficiente evidenza di una causa alternativa della sindrome psichica. ICD-10 (WHO, 1992)

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale F06 Altre sindromi psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o a malattie somatiche: CRITERI GENERALI (3) G3. Guarigione o significativo miglioramento della sindrome psichica dopo la rimozione o il miglioramento della presunta causa responsabile. Nota: se sono soddisfatti i criteri G1, G2 e G4, viene posta una ipotesi diagnostica, mentre se è soddisfatto il criterio G3 diviene una diagnosi di certezza. ICD-10 (WHO, 1992)

F06.1 Sindrome catatonica organica (con stupore e negativismo). Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale F06 Altre sindromi psichiche dovute a danni o disfunzioni cerebrali o a malattie somatiche: CLASSIFICAZIONE Il disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale, è stato suddiviso nelle seguenti sottocategorie diagnostiche: FO6.0 Allucinosi organica (con allucinazioni senza disturbo della coscienza). F06.1 Sindrome catatonica organica (con stupore e negativismo). F06.2 Sindrome delirante (schizofreno-simile) organica (con deliri che possono avere un grado variabile di sistematizzazione; coscienza lucida e memoria intatta). ICD-10 (WHO, 1992)

DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (1) Nel DSM-IV-TR il disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale è un’entità nosografica a sé stante. Nell’ICD-10, la diagnosi di disturbo psicotico organico non esiste, se non suddivisa in allucinosi organica, sindrome catatonica organica sindrome delirante organica.

DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (2) Entrambi i sistemi classificativi escludono i sintomi psicotici indotti da uso di sostanze e/o di alcool. Tali disturbi sono i seguenti: DSM-IV-TR: Disturbo Psicotico indotto da sostanze (codice in base alla specifica sostanza induttrice). ICD-10: Alterazioni psichiche e comportamentali dovute all’uso di sostanze F1x.xx (segue il codice della sostanza induttrice e la tipologia di disturbo comportato).

DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (3) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale DSM-IV-TR ed ICD-10: confronto tra i due sistemi classificativi (3) DSM-IV-TR ICD-10 Entità diagnostica A sé stante Suddivisa in: Allucinosi organica Sdr. catatonica organica Sdr. delirante organica Eziologie escluse Uso di sostanze e/o di alcool

3. Condizioni mediche generali associate Condizioni neurologiche Condizioni endocrine Condizioni metaboliche Condizioni sistemiche

1. Condizioni neurologiche Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale 1. Condizioni neurologiche Neoplasie cerebrali; Malattia cerebrovascolare; Corea di Huntington; Sclerosi multipla; Epilessia; Lesioni del nervo ottico od acustico; Sordità; Emicrania; Infezioni a carico del SNC. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale 2. Condizioni endocrine Alterazioni della funzionalità tiroidea: Ipo- o Iper-tiroidismo; Alterazioni della funzionalità paratiroidea: Ipo- o Iper-paratiroidismo; Alterazioni della funzionalità corticosurrenale: Ipo- o iper-funzionalità del sistema adrenocorticale. DSM-IV-TR (APA, 2000)

3. Condizioni metaboliche Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale 3. Condizioni metaboliche Alterazioni della perfusione: - Ipossia; - Ipercapnia. Alterazioni glicemiche: - Ipoglicemia. DSM-IV-TR (APA, 2000)

4. Condizioni sistemiche Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale 4. Condizioni sistemiche Squilibri elettrolitici; Malattie epatiche o renali; Malattie autoimmuni con un coinvolgimento del sistema nervoso centrale (ad esempio, il LES – Lupus Eritematoso Sistemico). DSM-IV-TR (APA, 2000)

4. Prevalenza, decorso e diagnosi differenziale

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Prevalenza (1) I tassi di prevalenza del disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale sono difficili da stimare, vista la grande varietà di malattie organiche cui può essere associato. Le ricerche a disposizione sottolineano come il disturbo rimanga misconosciuto nel setting della medicina generale. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Prevalenza (2) Sintomi psicotici possono essere presenti: Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Prevalenza (2) Sintomi psicotici possono essere presenti: Nel 20% dei casi di malattie endocrine non ancora diagnosticate o comunque non in trattamento. Nel 15% dei pazienti affetti da LES. In più del 40% dei pazienti affetti da epilessia del lobo temporale. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Decorso Può trattarsi di uno stato transitorio oppure di uno stato ricorrente, ciclico, con esacerbazioni e remissioni. Sebbene il trattamento della condizione medica intercorrente solitamente esiti in una risoluzione della sintomatologia psicotica, questo non accade sempre ed i sintomi psicotici possono persistere anche per molto tempo dopo la risoluzione della causa medica che li ha indotti. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Diagnosi differenziale (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Diagnosi differenziale (1) Deve essere posta con tutti i disturbi nei quali si possono osservare manifestazioni psicotiche (disturbi dell’umore; schizofrenia e altri quadri psicotici; alcune forme iniziali di demenza o di delirium; uso di sostanze). L’esordio tardivo e l’assenza di precedenti anamnestici o di familiarità depongono a favore di una genesi organica. L’incompletezza del quadro sintomatologico e la atipicità del decorso rappresentano caratteristiche peculiari di queste forme nei confronti dei corrispettivi “funzionali”. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Diagnosi differenziale (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Diagnosi differenziale (2) Rispetto agli schizofrenici, i pazienti con disturbo psicotico dovuto a una condizione medica generale hanno una personalità ed un adattamento premorboso migliori, non presentano sintomi negativi quali appiattimento affettivo, apatia ed abulia e conservano migliori capacità di funzionamento sociale. Il rilievo di malattie internistiche, di epilessia o di altre malattie neurologiche è un elemento essenziale per la diagnosi. DSM-IV-TR (APA, 2000)

5. Casi Clinici AIP (Acute Intermittent Porphiria) HIV and AIDS Locked in syndrome Epilessia del lobo temporale Iperparatiroidismo

Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (1) La AIP (Acute Intermittent Porphyria) è la più comune tra le quattro forme di neuroporfiria. E’ una condizione autosomica dominante che comporta un livello dimezzato rispetto alla norma di HMB sintasi. In ambito clinico, può mimare una enorme varietà di disturbi, pertanto pone seri problemi diagnostici. Il dolore addominale è presente nel 90-95% degli attacchi. Ellencweig et al., 2006

Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (2) Alcuni pazienti sviluppano sintomi psicotici schizophrenia-like. Talvolta, i sintomi psicotici possono essere l’unica manifestazione clinica di AIP: va pertanto posta molta attenzione nella diagnosi. Occorre inoltre tener conto del fatto che farmaci psicotropi quali acido valproico, carbamazepina e barbiturici possono precipitare un attacco di AIP in pazienti non ancora sintomatici. Ellencweig et al., 2006

Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (3) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in corso di AIP (3) La diagnosi di AIP può essere confermata da alterazioni laboratoristiche quali: aumentati acido alfa aminolevulinico (ALA) e porfirobilinogeno (PBG) nelle urine e diminuita attività di porfirobilinogeno deaminasi eritrocitaria (PBGD). Una conferma può aversi anche dal riscontro di familiarità per AIP (ad esempio un genitore portatore). Ellencweig et al., 2006

Manifestazioni psicotiche nell’infezione da HIV (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche nell’infezione da HIV (1) L’introduzione, nel 1995, della HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) ha comportato una diminuzione del tasso di incidenza di AIDS nel mondo occidentale. Dal momento che la HAART ha migliorato notevolmente la sopravvivenza dei pazienti infetti da HIV, i disturbi neuropsichiatrici associati al neurotropismo del virus HIV sono divenuti una sfida importante in ambito clinico. Rothenhausler, 2006

Manifestazioni psicotiche nell’infezione da HIV (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche nell’infezione da HIV (2) L’infezione da HIV, a livello neuropsichitrico, può dar luogo a diversi quadri di deterioramento cognitivo-motorio, tra cui AIDS Dementia Complex (o demenza associata all’HIV) e disturbi dell’umore o di tipo psicotico su base organica. La diagnosi è importante per studiare la migliore terapia neurolettica od antidepressiva da combinare alla terapia atiretrovirale. Rothenhausler, 2006

Manifestazioni psicotiche in locked-in syndrome Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in locked-in syndrome Emorragie cerebrali a livello pontino e mesencefalico possono comportare una locked-in syndrome. Superata la fase acuta, nel corso della riabilitazione, possono insorgere sintomi psicotici, che meritano di essere trattati con neurolettici al fine di facilitare il decorso delle cure. Mutschler, 2006

Epilessia del lobo temporale (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Epilessia del lobo temporale (1) Circa il 60% degli epilettici soffrono di un’epilessia parziale di natura lesionale, la cui causa è nota (forme sintomatiche) o ignota (forme criptogenetiche). L’esordio è di solito precoce (<20 anni) Si possono rilevare difetti neurologici o intellettivi nel 25% dei casi Nel 40% presentano problemi psichiatrici (disturbi del comportamento o psicosi croniche schizofreno-simili). Pazzaglia, 1998

Epilessia del lobo temporale (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Epilessia del lobo temporale (2) Caratteristiche psicopatologiche peculiari: Allucinazioni olfattive, specialmente riguardanti odore di gomma bruciata od altri odori spiacevoli I deliri spesso hanno tematiche religiose La sintomatologia psicotica si presenta solitamente nei periodi intercritici oppure nei periodi immediatamente post-critici. DSM-IV-TR (APA, 1994)

Psicosi post-critiche in sindromi epilettiche (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Psicosi post-critiche in sindromi epilettiche (1) Alcuni pazienti sviluppano psicosi post-critiche prolungate (di durata >12 settimane). I controlli EEG durante il periodo psicotico mostrano solitamente una scomparsa delle anomalie focali epilettogene. La risposta ai neurolettici è solitamente limitata. I sintomi psicotici paiono regredire gradualmente in concomitanza con la riapparizione EEG delle anomalie focali epilettogene. Akanuma et al., 2005

Psicosi post-critiche in sindromi epilettiche (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Psicosi post-critiche in sindromi epilettiche (2) Solitamente si associa ad epilessia del lobo temporale. Non vi è lateralità per quanto riguarda l’emisfero dominante. La SPECT intracritica dimostra una aumentata perfusione nei lobi frontale e temporale. Le aree con aumentata perfusione sono solitamente ipsilaterali rispetto alla zona considerata epilettogena. Nishida et al., 2006

Manifestazioni psicotiche in corso di iperparatiroidismo (1) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in corso di iperparatiroidismo (1) L’iperparatiroidismo primario è un’alterazione dell’omeostasi del calcio che si manifesta, solitamente, negli adulti o negli anziani. La ipercalcemia che ne deriva si associa talvolta a sintomi neuropsichiatrici, tra cui anche la psicosi. L’intervento chirurgico quasi invariabilmente porta alla scomparsa di tale sintomatologia. Watson e Marx, 2002

Manifestazioni psicotiche in corso di iperparatiroidismo (2) Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Manifestazioni psicotiche in corso di iperparatiroidismo (2) Quella di iperparatiroidismo primario è una diagnosi che va presa in condirazione qualora si manifesti un disturbo psicotico in un paziente con: Età > 60 anni; Anamnesi psichiatrica negativa. Watson e Marx, 2002

6. Aspetti critici

Il disturbo psicotico su base organica nel DSM-IV-TR Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Il disturbo psicotico su base organica nel DSM-IV-TR Carattere clinico Condizione medica generale Sostanze Non altrimenti specificate Comune alle categorie Prevalgono allucinazioni o deliri; Il disturbo non è meglio spiegabile con un altro disturbo mentale; Il disturbo non si manifesta esclusivamente in corso di delirium. Specifico della categoria Conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale. Sintomi sviluppati durante intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico); Uso di farmaci correlato etiologicamente al disturbo. Non ascrivibile a nessuna delle categorie esposte in precedenza. DSM-IV-TR (APA, 2000)

Considerazioni fenomelogiche e psicofarmacologiche Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Considerazioni fenomelogiche e psicofarmacologiche Dal punto di vista fenomenologico, il disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale è spesso indistinguibile da un disturbo psicotico “funzionale”. Le opzioni psicofarmacologiche sono le medesime sia che il disturbo sia organico sia che il disturbo sia “funzionale”: nel primo caso però, i neurolettici devono essere associati ad una terapia etiologica.

Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale La diagnosi differenziale rispetto al delirium ed alle psicosi acute transitorie Il delirium prevede una alterazione della coscienza con disorientamento (spazio-temporale e rispetto a sé e agli altri) nonché un andamento fluttuante nel corso della giornata; Le psicosi acute transitorie hanno tutte le caratteristiche di un disturbo psicotico ma sono “funzionali” e non su base organica.

Conclusioni Le possibili etiologie sono numerose. Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale Conclusioni Le possibili etiologie sono numerose. Fondamentale definire una diagnosi di disturbo organico come origine del quadro psicopatologico al fine di impostare la più opportuna terapia. Spesso la risoluzione della patologia organica di base porta alla scomparsa dei sintomi psichici.