Il disturbo acuto da stress ed il disturbo post-traumatico da stress nel DSM-IV-TR e nell’ICD-10 Giuseppe Maina Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

Quadri di ansia morbosa in risposta a gravi traumi e shock emotivi Radici storiche Nevrosi da trauma Quadri di ansia morbosa in risposta a gravi traumi e shock emotivi Oppenheim, 1892

Nevrosi da spavento (Schreckneurose) Radici storiche Nevrosi da spavento (Schreckneurose) Entità clinica autonoma insorta in seguito a fatti o eventi che suscitano intensa ansia, spavento, shock emotivo (incendi, collisioni…) Kraepelin, 1896

Quadri clinici reattivi circoscritti Radici storiche Quadri clinici reattivi circoscritti - Di entità moderata, durata limitata, di rado evolutivi - Non correlati all’evento di per sé ma sempre connessi alla personalità complessiva (predisposizione) Bleuler non ha prodotto formalmente una vera e propria classificazione, ma nel Trattato di psichiatria ha sistematizzato come quadri clinici distinti le “reazioni patologiche” articolandoli in vari sottogruppi in cui erano comprese costruzioni deliranti, reazioni depressive. agorafobia, neurastenia, anoressia, isteria, stati crepuscolari. Simili all’odierno PTSD sono i “quadri clinici circoscritti in base alle cause” (nevrosi traumatiche, da spavento). Bleuler, 1911

Radici storiche Nevrosi da guerra Nevrosi traumatica che si può presentare anche in tempo di pace in seguito a esperienza spaventose o gravi incidenti, senza alcun rapporto con un conflitto dell’Io Durante la prima guerra i soldati traumatizzati venivano solitamente rimandati al fronte e trattati da disertori, considerati degli sterici o dei simulatori. Simmel fu tra i primi autori a proporre una patogenesi psicologica e il metodo catartico per il trattamento. Insieme a Ferenczi e abeaham pubblicò nel 1919 le relazioni che tennero al congresso di Psicoanalisi (Budapest 1918) con un’introduzione di Freud in cui Si sottolineava l’assenza di rapporto di questi disturbi con conflittualità dll’Io. Tale posizione verrà successivamente rivista, ma l’interesse per le nevrosi da guerra declinò rapidamente con la fine della prima guerra mondiale. riprese solo durante la seconda… Ferenczi, Abraham and Simmel, 1919

Radici storiche

Reazioni abnormi ad avvenimenti Radici storiche Reazioni abnormi ad avvenimenti - Criteri di intensità, inadeguatezza, durata; - “reazioni all’avvenimento e psicosi sono termini antitetici” Schneider, a differenza di Jaspers con fondava il suo approccio sulla comprensibilità della reazione all’evento, Si basa sul metodo analitico-descrittivo della reazione psicopatologica. La reazione “abnorme” si scosta dalle altre Per criteri di intensità, durata, inadeguatezza, comportamento. Anche schneider comprende quadri clinici molto diversi ma sottolinea che di rado disturbi psicotici possono Essere inquadrati come reazioni all’evento. DSM e ICD Schneider, 1946

I disturbi secondari ad eventi nel DSM Il DSM II (1968) si base sul concetto generale di malattia psichiatrica quale reazione ad un evento, qual’era il concetto di base di Adolf Meyer nel suo “approccio psicobiologico”, poco noto in europa ma con profonde influenze sulla psichiatria statunitense.

DISTURBO D’ADATTAMENTO DSM-III e DSM III-R EVENTO di < gravità DISTURBO D’ADATTAMENTO entro 3 mesi durata max 6 mesi EVENTO di > gravità DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS entro 6 mesi durata minima 1 mese Mesi o Anni APA, 1980 e 1987

Disturbo acuto da stress DSM-IV e DSM-IV-TR EVENTO di < gravità DISTURBO D’ADATTAMENTO entro 3 mesi Tipo cronico EVENTO di > gravità Disturbo acuto da stress DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS entro 1 mese Mesi o Anni 4 settimane APA, 1994 e 2000

N of possible PTSD trauma TRAUMATIC EVENT: 1. outside the range of usual human experience 2. cause significant symptoms of distress in almost anyone TRAUMATIC EVENT: 1. involved actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others 2. cause intense fear, helplessness or horror N of possible PTSD trauma Breslau and Kessler, Biological Psychiatry 2001

Innovazioni principali del DSM-IV Individuazione del Disturbo acuto da stress: Esordio entro 1 mese e decorso transitorio “possibile anticamera” del PTSD PTSD: Ampliamento spettro traumi Criteri diagnostici più ristrettivi Compromissione del funzionamento

Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40-F48) Anxiety Disorders - 303.01 Panic Disorder - 303.29 Specific Phobia - 300.23 Social Phobia - 300.3 OCD - 308.3 Acute Stress Disorder - 309.81 Post-traumatic Stress Disorder - 300.2 GAD Reaction to severe stress, and adjustment disorders (F43): - F 43.0 Acute stress reaction - F 43.1 Post-traumatic stress disorder - F 43.2 Adjustment disorders The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

Disturbo acuto da stress Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for ASD A. The person has been exposed to a traumatic event : 1) that involved actual or threatened death or serious injury 2) the person's response involved intense fear, helplessness, or horror B. three (or more) dissociative symptoms C. The traumatic event is persistently reexperienced D. Marked avoidance of stimuli that arouse recollections of the trauma E. Marked symptoms of anxiety or increased arousal F. The disturbance causes clinically significant distress or impairment G. The disturbance lasts for a minimum of 2 days and a maximum of 4 weeks and occurs within 4 weeks of the traumatic event. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

ICD-10 Diagnostic criteria for acute stress reaction - immediate and clear temporal connection between the impact of an exceptional stressor and the onset of symptoms; - onset is usually within a few minutes; - show a mixed and usually changing picture: - daze - depression - anxiety - anger - despair - overactivity - withdrawal - resolve rapidly (within a few hours at the most); The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992

Disturbo acuto da stress Definizione: Reazione patologica acuta ad un fatto gravemente traumatico sul piano emotivo. Si stabilisce immediatamente in seguito all’evento ed è transitoria. Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

Disturbo acuto da stress Quadro clinico: Correlati psichici: - stato di “shock emotivo”, - derealizzazione/depersonalizzazione, - “anestesia” emotiva - amnesia per l’evento traumatico o parti di esso Correlati somatici (iperarousal neurovegetativo): - ipersudorazione, - tachipnea, - tachicardia, - ipertensione arteriosa, - vertigini…

Disturbo post-traumatico da stress Servizio per i Disturbi Depressivi e d’ Ansia Dipartimento di Neuroscienze – Università di Torino

DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD A. Traumatic stressor • An event, or events, in which an individual experiences, witnesses, or is confronted with life endangerment, death, or serious injury or threat to self or others; and • The individual responds to the experience with feelings of intense fear, horror, or helplessness B. Re-experiencing symptoms (one or more) C. Avoidance and numbing symptoms (three or more) D. Hyperarousal symptoms (two or more) E. Minimum symptom duration of 1 month F. Symptoms cause distress or functional impairment Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

- Acute: Symptom duration from 1 to 3 months DSM-IV-TR Diagnostic Criteria for PTSD Specifiers: - Acute: Symptom duration from 1 to 3 months - Chronic: Symptom duration greater than 3 months - Delayed onset: Symptom onset at least 6 months after the stressor Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. APA, 2000

ICD-10 Diagnostic criteria for PTSD A. stressful event or situation (either short- or long-lasting) of exceptionally threatening or catastrophic nature, which cause pervasive distress in almost anyone. B. intrusive ‘flashbacks‘ C. avoidance of circumstances associated with the stressor D. Either of the following must be present:     (1) inability to recall some important aspects of the period of exposure to the stressor;     (2) increased psychological sensitivity and arousal (two symptoms or more) E. Criteria B, C and D must all be met within 6 months of the stressful event or of the end of a period of stress. (For some purposes, onset delayed more than 6 months may be included, but this should be clearly specified). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, 1992

Disturbo post-traumatico da stress Definizione Esposizione diretta a grave trauma Reazione ansiosa patologica protratta Esordio: qualche settimana o mese dall’evento Generalmente costituisce l’evoluzione del disturbo acuto da stress

Disturbo post-traumatico da stress Quadro clinico: Crisi di angoscia a seguito: Ricordi dell’evento “Flashback” Incubi notturni Allarme neurovegetativo Evitamento degli stimoli associati all’evento Cronico iperarousal neurovegetativo

Disturbo post-traumatico da stress Decorso 50% dei casi: completa risoluzione entro tre mesi 40% dei casi: residuano sintomi lievi/moderati 10% dei casi: resistenza alle cure e cronicizzazione Complicanze abuso di sostanze psicoattive (alcol, bdz, oppiacei)‏ depressione (il rischio aumenta progressivamente con la durata di malattia)‏ suicidio

PTSD: comorbidità lifetime N=539 reduci dal Vietnam % Faustman and White, 1989

N=899 Breslau, Arch Gen Psychiatry 2003

Suicide and PTSD Marshall et al, Am J Psychiatry 2001

Associated diagnoses in PTSD Grubaugh et al, J Nerv Ment Dis 2005

Disturbo post-traumatico da stress Epidemiologia Stima difficile nella popolazione generale Il contesto socio-culturale influenza sia il tasso di eventi traumatici gravi sia la reattività psichica degli individui Più colpiti: individui che vivono da soli individui con scarsa rete sociale di supporto

N=9282 Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005

Prevalenze lifetime del PTSD: differenze di genere Fascia di età: % Kessler et al., Arch Gen Psychiatry 2005

A model of etiology of PTSD SEVERITY OF TRAUMATIC EVENT ROLE OF INDIVIDUAL RISK FACTORS dist. psichiatrici preesistenti familiarità + < adattamento psicosociale Keane and Barlow, 2002

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya (12/11/’03)

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya 5 CARABINIERI età 35-45 aa testimoni dell’esplosione a distanza ravvicinata primi soccorritori VALUTATI CIRCA 1 ANNO DOPO L’EVENTO

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL MOMENTO DELL’EVENTO TRAUMATICO angoscia profonda terrore senso d’impotenza non sintomi dissociativi (amnesia)

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya SINTOMI SOGGETTIVI RIFERITI AL PERIODO SUCCESSIVO AL TRAUMA stati d’ansia associati a flashback gravi disturbi del sonno condotte di evitamento/reattività fobica a stimoli che ricordano l’evento vissuti di colpa, demoralizzazione

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya Flashback/ Incubi Iperarousal DEPRESSIONE Segni/sintomi di evitamento 1 anno valutazione

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya ALL’ESAME PSICHICO DIRETTO non alterazioni a carico di pensiero/percezione disagio e reticenza durante la descrizione dell’evento traumatico perfetta critica di malattia

PTSD nei reduci dall’attentato di Nassirya DIAGNOSI PTSD di tipo cronico in 2 casi su 5 in comorbidità con depressione maggiore TERAPIA SSRI + psicoterapia

Confronto tra soggetti con PTSD (n=12) e soggetti esposti a traumi gravi e senza PTSD (n=10)

25% soggetti con PTSD DISTURBO ACUTO DA STRESS 50% soggetti senza PTSD

Incidenti automobilistici Eventi traumatici PTSD (n=12) Non-PTSD (n=10) Incidenti automobilistici 50% 30% Catastrofi naturali 16.6% 10% Violenze 28.6% 60%

Subject characteristics PTSD (n=12) Non-PTSD (n=10) Gender (F) 66% 40% Age 47.6  7.3 39.4  8.4 Single 58,3% 20% Education 8.4  1.2 8.0  1.0 Nicotine dep. 83,3% Alcohol Abuse 25% 0% Lifetime comobirdity for psychiatric disorder 33%

Time of onset Flashback/ Incubi Iperarousal PTSD TRAUMA 64  13 days Segni/sintomi di evitamento

Rethinking the mood and anxiety disorders Quantitative Hierarchical Model for DSM-V ASD, OCD ? Watson, J Abn Psychol 2005