Servizio di Andrologia Chirurgica UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico“ Gaspare Rodolico” Servizio di Andrologia Chirurgica Prof. Angelo Tracia Male Accessory Gland Infections (MAGI) e Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) Misterbianco 7 giugno 2008 “L’andrologo S.I.A. incontra il medico di medicina generale”

le Magi costituiscono una delle principali cause di infertilità maschile. Le alterazioni dei parametri spermatici convenzionali (densità, motilità e morfologia) riscontrabili in tali categorie di pazienti sono secondarie a: risposta infiammatoria cronica (leucocitospermia; iperproduzione di citochine; iperproduzione di radicali liberi dell’ossigeno,con conseguente danno perossidativo); disfunzione secretoria-funzionale delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte (alterazioni biochimiche del plasma seminale, stress ossidativo); fenomeni sub-ostruttivi/ostruttivi post-flogistici. In particolare, è stato riportato (Vicari, Hum. Reprod., 1999) che l’entità delle alterazioni suddette è influenzata dalla estensione del processo flogistico-infettivo (MAGI complicate o estese), con un quadro di leucocitospermia, iperproduzione di RLO ed quadro spermatico: “peggiore” in pazienti affetti da PVE; “intermedio” in pazienti con PV; “meno severo” in pazienti con semplice prostatite.

MAGI sessualmente trasmissibili Età < 35 anni Promiscuità sessuale Abitudini sessuali a rischio Partner MST + Anamnesi di MST

MAGI non sessualmente trasmissibili Gruppo di età > 45 aa Infezioni ricorrenti del tratto urinario MAGI ricorrenti o persistenti Anomalie congenite del tratto genito-urinario Pregressi atti chirurgici o uso di strumentario chirurgico a livello genito-urinario Cateterismo cronico Gruppo di età < 35 aa Parotite (inadeguata immunizzazione) Tbc Patogeni derivati da infezioni sistemiche

MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti generali Le MAGI hanno decorso per lo più cronico, paucisintomatico/ asintomatico. Esse comprendono: FORME “NON COMPLICATE” (limitate alla regione uretro-prostatica) -prostatiti (P); FORME “COMPLICATE” (estese a più ghiandole sessuali) -prostato-vesciculiti (PV) -prostato-vesciculo-epididimiti (PVE) -(prostato-vesciculo)-epididimo-orchiti (EO).

MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti clinici particolari PROSTATITI Sintomatologia -pollachiuria -difficoltà alla minzione (mitto ipovalido) -dolore alla minzione (o che incrementa con la minzione); -(prostatorrea) Classificazione delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995) Prostatite acuta batterica Prostatite cronica batterica Prostatite cronica abatterica llla (sindrome del dolore pelvico cronico ) -Infiammatoria, se WBC elevati in: ejaculato; dopo massaggio prostatico; nella III fraz. del mitto, sec. test Stamey; lllb - non infiammatoria (se WBC normali) IV prostatite asintomatica ( prostatite istologica ) Localizzazione della sintomatologia dolorosa spontanea e/o post-ejaculatoria nelle prostatiti croniche (Zermann, J Urol, 1999) -a livello prostato-perineale 46% -a livello scrotale e/o testicolare 39% -a livello penienoI 6% -a livello vescicale 6% -a livello sovrapubico 2%

MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti clinici particolari VESCICULITI Turbe minzionali -disuria, pollachiuria, (ematuria) -sgocciolamento/secrezione (mattutina) -ritenzione urinaria Turbe genitali -dolore (irradiato) -spermatorrea -emospermia (ruggine/rossa) -erezioni ipovalide /dolorose Alterazione quadro spermatico Oligo-asteno-terato-zoospermia Asteno-necrozoospermia Iperviscosità; pH >8; Leucocitospermia Classificazione delle vesciculiti Abatteriche. Frequenti in pazienti con: Colopatie / Stipsi / Dismicrobismo int. Batteriche -Specifiche -Aspecifiche (germi, gonococco, Clamydia, Mycoplasmi) -Virali; protozoarie (Trichomonas) -Metazoarie (Echinococco) Sintomatologia/segni spermatici Febbre (nelle flogosi acute) Dolore Turbe minzionali Turbe genitali Alter. quadro spermatico Sintomatologia dolorosa a) Irradiazioni più frequenti -funicolo spermatico -testicolo -glande -uretra -perineo -regione inguinale b)Irradiazioni meno frequenti -ipogastrio -fossa iliaca -articolazione sacro-iliaca Patogenesi. Sono secondarie a: -Prostatiti -Ostruzione/Subostruzione dotti ejaculatori -Dissinergia uro-seminale (neuropatia autonomica, iatrogena) -Colopatie (infiammatorie, funzionali)

MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti clinici particolari EPIDIDIMITI Hanno ampio spettro di decorso clinico (acuto, subacuto, cronico) e sintomatologia (da sfumata a severa). Si manifestano in un’alta percentuale di pazienti, con un’anamnesi pregressa (da pochi mesi ad anni) di malattie sessualmente trasmesse o dopo infezione uro-genitale microbica (batteri, Clamydia; Ureoplasma urealyticum). Non specifiche Acute batteriche, da: -N. gonorrhoeae -Clamydia trachomatis -germi (E.coli o altri) Croniche, da: -Salmonella -Pneumococco -Klebsiella -Haemophilus influenzae II. Specifiche Tbc Lue Brucellosi Lebbra III. Virali virus parotite Virus Coxackie B Classificazione Epididimo-orchiti IV. da altri meccanismi patogenetici -forma granulomatosa idiopatica -iatrogena(amiodarone) -post-traumatica / post-chirurgica Sintomatologia Febbre (nelle forme acute) Dolore didimo-funicolare Aumento vol. epididimo -In toto -”polare” (testa; coda); Aumento vol testicolare Idrocele Patogenesi. Sono secondarie a: -prostato-vesciculiti croniche -complicanze parotite (nel 20-30%) -prostato-vesciculiti acute/subacute (nel 15%)

Patogeni certi Alcuni germi Gram negativi (Enterobacteriaceae quali: E. coli. Klebsiella sp., Proteus, Serratia, Pseudomonas sp) Agenti etiologici responsabili di MST (Chlamydia, Ureaplasma Urealyticum, Treponema, Neisseria) Stretta associazione con anamnesi positiva per : pregressa e/o ricorrente infezione del tratto genito-urinario, MST, anomalie congenite del tratto genito-urinario, fimosi, ipospadia, criptorchidismo)

“Patogeni probabili, occasionali” Gram positivi e anaerobi obbligati Enterococco sp Stafilococco aureo “Patogeni possibili, controversi” Sviluppo colturale di germi coagulasi negativi, quali stafilococco emolitico e stafilococco epidermidis

ETIOPATOGENESI Uretrogena (più frequente), per via ascendente, caratterizzata da invasione da parte di germi patogeni normalmente presenti nel grosso intestino e nel perineo, i quali accedono al parenchima prostatico lungo l’uretra; Discendente con il reflusso di urine infette nei dotti prostatici che si aprono nell’uretra posteriore Per estensione diretta (contiguità) o linfatica dal retto

ETIOPATOGENESI Per la prostatite cronica una visione più recente da valore all’ipotesi secondo cui essa sia primariamente causata da reflusso uretrale intraprostatico e l’ipertonia uretrale secondaria all’aumento della stimolazione adrenergica sia il meccanismo fisiopatologico. La sensività uretrale riflette l’ipertonia cosi come l’irradiazione del dolore. L’alta pressione di chiusura uretrale massima, dovuta all’aumentata stimolazione adrenergica causata da fattori locali o distanti permettendo il reflusso di contenuto uretrale primariamente nella zona periferica della prostata, determina le prostatiti croniche. In molti pazienti l’ipertonia uretrale potrebbe non causare sintomi ed esitare comunque in prostatiti croniche, questa forma sub-clinica di ipertonia uretrale potrebbe spiegare l’alta percentuale di prostatiti aspecifiche ritrovate in autopsie di maschi asintomatici. Queste possibili vie patogenetiche indicano nell’attività sessuale e nei disturbi dell’alvo possibili ed importanti cause di infezione prostatica

Determinanti delle Prostatiti D. maggiori (fattori di innesco) : Noxa microbica (batterica, virale, criptica) Alterata risposta immunitaria Disordine tensivo della muscolatira del pavimento pelvico D. minori (fattori addizionali) : (Spiegano la cronicizzazione e la sintomatologia) Citochine pro-infiammatorie Livelli di acido urico Cisti/microlitiasi prostatica Substenosi uretrale Reflusso uretrale intraprostatico Ipertonia uretrale disfunzionale di svuotamento, secondaria all’aumento della stimolazione adrenergica Distirbi dell’alvo D. Aspecifici (fattori di confusione) Biopsia prostatica Comorbidità prostatica (IPB – K) Età Attività sessuale

MAGI (criteri sec. WHO, 1993) FATTORI GRUPPO A FATTORI GRUPPO B MAGI = oligozoospermia e/o oligo-astenospermia e/o oligo-asteno-terato-zoospermia (OAT) + 1 delle seguenti combinazioni di fattori: 1 fattore A + 1 fattore B; 1 fattore A + 1 fattore C; 1 fattore B + 1 fattore C; 2 fattori C . INDAGINI OBBLIGATORIE Spermiogramma Anamnesi; Esame obiettivo con DRE; Indagini microbiologiche quantitative (urine, secreto prostatito, liquido seminale) FATTORI GRUPPO A FATTORI GRUPPO B FATTORI GRUPPO C Anamnesi: pregressa infezione urinaria; epididimite; malattia sessualmente trasmessa; Segni obiettivi: epididimo aumentato di volume e/o consistenza; deferente di volume e/o consistenza aumentate; reperto palpatorio di sospetta prostato-vesciculite. Fluido prostatico: abnorme reperto citologico e/o batteriologico prostatico e/o della frazione del mitto ottenuti dopo massaggio prostatico; Segni infiammatori dell’ejaculato: leucocitospermia significativa (WBC >1x106/ml); spermiofagi (>3/preparato); spermiocoltura significativa (>103 per i Gram negativi; >104 per i Gram positivi); iperdesfoliazione di cellule epiteliali o di detriti; alterate proprietà chimico-fisiche (volume; pH; viscosità; tempo liquefazione) e/o biochimiche del plasma seminale.

Classificazione delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995) Prostatite acuta batterica Prostatite cronica batterica Prostatite cronica abatterica / sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS): III a- Infiammatoria III b- Non infiammatoria IV. Prostatite asintomatica (prostatite istologica) Indagini obbligatorie* Indagini raccomandate* Indagini opzionali* Anamnesi; Esame obiettivo con DRE; Esame urine e urinocoltura. Symptom index (NIH-CPSI); Test Stamey (o test di Nickel); Residuo vescicale post-minzionale; Esame citologico urine. Spermiogramma; Spermiocoltura; Tampone uretrale per coltura; Video-urodinamica; Cistoscopia; TRUS; Imaging pelvica (US, TC, RM); Dosaggio PSA; *Evaluation of the patient with CPPS (a consensus meeting of the NIH- IPCN, 2002).

Questionario NIH-CPSI Dolore o fastidio 1. Nell'ultima settimana, hai avuto dolore o fastidio nelle seguenti zone? a.Area fra l'ano e i testicoli (perineo) si (1 punto) / no (0 punti) b.Testicoli si (1 punto) / no (0 punti) c.Punta del pene (non quando urini) si (1 punto) / no (0 punti) d.Sotto la vita, nella zona pubica o della vescica si (1 punto) / no (0 punti) 2. Nell'ultima settimana, hai avuto: a.Dolore o bruciore quando urini? si (1 punto) / no (0 punti) b.Dolore o fastidio durante o dopo l'orgasmo (eiaculazione)? si (1 punto) / no (0 punti) 3. Nell'ultima settimana, quante volte hai avuto dolore o fastidio nelle zone sopra descritte? Mai (0 punti) Raramente (1 punto) A volte (2 punti) Spesso (3 punti) Di solito (4 punti) Sempre (5 punti) 4. Nell'ultima settimana, quale numero descrive meglio il dolore o il fastidio MEDIO nei giorni in cui lo provavi? 0 (Nessun dolore) 123456789 10 (Il dolore peggiore che si possa immaginare: il valore numerico del dolore va sommato al punteggio relativo alla categoria "dolore")

NIH-CPSI Minzione (sintomi minzionali) 1. Quante volte nell'ultima settimana hai avuto la sensazione di non aver svuotato completamente la vescica dopo aver urinato? Mai (0 punti) Meno di una volta su cinque (1 punto) Meno di metà delle volte (2 punti) Circa metà delle volte (3 punti) Più di metà delle volte (4 punti) Quasi sempre (5 punti) 2. Nell'ultima settimana, quante volte hai dovuto urinare nuovamente dopo meno di due ore dalla volta precedente?

NIH-CPSI Qualità della vita (Impatto dei sintomi sulla qualità della vita) 1. Nell'ultima settimana, in che misura i sintomi hanno limitato le tue attività quotidiane? Per niente (0 punti) Poco (1 punto) Abbastanza (2 punti) Molto (3 punti) 2. Quanto ti è capitato di pensare ai tuoi sintomi nell'ultima settimana? 3. Se tu dovessi trascorrere il resto della vita con i sintomi della scorsa settimana, come ti sentiresti? Molto soddisfatto (0 punti) Soddisfatto (1 punto) Moderatamente soddisfatto (2 punti) Indifferente (3 punti) Moderatamente insoddisfatto (4 punti) Insoddisfatto (5 punti) Terribilmente insoddisfatto (6 punti) CALCOLA IL TUO PUNTEGGIO: DOLORE: Somma delle domande 1a, 1b, 1c,1d, 2a, 2b, 3, e 4 =______ MINZIONE: Somma delle domande 5 and 6 =______ QUALITA' DELLA VITA: Somma delle domande 7, 8, and 9 =______ IL TUO PUNTEGGIO NIH-CPSI: (totale delle tre voci) =______ I TUOI SINTOMI: somma i punteggi relativi a DOLORE e MINZIONE e confronta con i valori riportati qui sotto: Sintomatologia lieve (da 0 a 9) Sintomatologia moderata (da 10 a 18) Sintomatologia grave ["severa"] (da 19 a 31)

Alterazioni ultrasonografiche (con relativo score) nelle categorie diagnostiche di MAGI PROSTATITE (P) Essa era sospettata in presenza di > 2 dei seguenti segni ecostrutturali (US) (e relativo score) : 1) Asimmetria di volume ghiandolare (score 1); 2) Zone di ipoecogenicità (segno di edema) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a carico di entrambi i lobi); 3)Zone di ipoecogenicità (segno di aree di calcificazione) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a carico di entrambi i lobi); 4) Ectasia del plesso venoso periprostatico (score 1) PROSTATO-VESCICULITE (PV) Essa era sospettata, in presenza di >2 segni US di P + >2 dei seguenti segni US (e relativo score): 1a) Aumento (>14 mm) di diametro antero-posteriore (DAP) bilaterale (score 2) o monolaterale (score 1); 1b) asimmetria >2,5 mm (pur con DAP normale 7-14 mm) rispetto alla vescicola controlaterale) (score 1); 1c) Ridotto (<7 mm) DAP mono- (score 1),-bilaterale (score 2) 2) Epitelio ghiandolare ispessito e/o calcificato (score 1); 3) Aree policicliche separate da setti iperecogeni, in 1 vescicola (score 1) o in entrambe (score 2 ) PROSTATO-VESCICULO-EPIDIDIMITE (PVE) Ai suddetti segni US di PV, si dovevano aggiungere >2 dei seguenti segni US (e relativo score) : 1) Aumento di volume della testa (diametro cranio-caudale > 12 mm) mono- (score 1) o bilat.(score 2); e/o della coda (diametro cranio-caudale > 6 mm) mono- (score 1); o bilaterle (score 2); 2) Presenza di microcisti multiple nella testa e/o nella coda epididimaria (score 1, se monolaterale; score 2, se bilaterale); 3) Ipoecogenicità o iperecogenicità (segni di edema) epididimaria mono (score 1) o bilaterale (score 2); 4) Cospicuo idrocele mono- (score 1) o bilaterale (score 2). Vicari, Hum Reprod, 1999; Vicari, Hum Reprod, 2000

MAGI ed infertilità: problematiche aperte Legati all’infezione Ruolo delle noxae infettanti -patogeni (gonococco, clamydia) -occasionali patogeni (a carica significativa): germi (aerobi, anaerobi) gram-, gram+; -ureaplasma urealyticum , virus, miceti Valore soglia della batteriospermia (CFU/ML): 103 per i Gram-; 104 per i Gram+ Valore soglia della leucocitospermia: 1 x 106/ML Effetti delle noxae patogene sui parametri spermatici principali Effetti delle noxae patogene su proprietà biofunzionali (trasporto nel muco cervicale, reazione acrosomiale, fertilizzazione oocitaria) spermatiche Legati al trattamento (antibiotico) Variazioni post-trattamento dei parametri spermatici principali e/o delle proprietà biofunzionali spermatiche. Variazioni del tasso di concepimento spontaneo e/o dopo programmi ART Effetti sul “sistema di coltura embrionale” Risultati della fertilizzazione oocitaria in presenza di contaminazione microbica

MAGI ed infertilità Uno studio clinico-seminologico ed ecografico ha dimostrato la presenza di dispermia escretoria da sospetta MAGI (senza concomitante “fattore femminile”) nel 48.5% dei casi di infertilità coniugale. Indagini microbiologiche evidenziarono una eziologia microbica nel 48.8% dei casi. Le successive indagini ecografiche hanno confermato la diagnosi di MAGI, caratterizzando la sede del processo flogistico-infettivo nel 73.7% dei casi (MAGI US+), e distinguendo 3 categorie diagnostiche (P, PV, PVE). P, PV e PVE presentano valori dei parametri spermatici, leucocitospermia e produzione di ROS peggiori rispetto ai gruppi di controllo (pazienti con MAGI US-; pazienti fertili). Esiste una stretta associazione tra estensione del processo flogistico/infettivo ed infertilità, registrandosi peggiori quadro spermatico, leucocitospermia e iperproduzione di ROS nel gruppo PVE.

MAGI ed infertilità Quando richiedere indagini strumentali ecografiche? Dopo un sospetto clinico, fondato sui criteri convenzionali della WHO. Tali indagini sono un ausilio semeiologico obbligatorio per enucleare un’alta percentuale di pazienti con MAGI (MAGI US+) sui quali, dopo corretta caratterizzazione (diagnosi di sede) è opportuno supplementare l’algoritmo diagnostico con indagini caratterizzanti la risposta post-flogistica (leucocitospermia e ROS). Quando approfondire la risposta spermatica post-flogistica (leucocitospermia, ROS) ? Solo dopo aver confermato e caratterizzato ecograficamente la MAGI. Leucocitospermia e analisi dei ROS sono di estrema importanza nelle forme complicate (PV e PVE), con implicazioni sul piano terapeutico e prognostico riproduttivo. Tali indagini sono ridondanti e superflue nei pazienti in cui la MAGI non si associa ad un numero significativo di alterazioni ecografiche (gruppo MAGI US-).

MAGI ed infertilità Nella coppia infertile, un approccio clinico-andrologico superficiale, inadeguato ed incompleto comporta: a) sottostima della presenza di MAGI o formulazione di diagnosi imprecisa di “sindrome prostatitica” b) un inadeguato approccio diagnostico in una fase di MAGI iniziale (P) o intermedia (PV) non caratterizzate in tempo debito, e trascurate nel follow-up, non è utile né alla storia naturale della MAGI (in quanto ne favorirà un’ulteriore estensione in PVE) né della infertilità maschile (secondaria alla “risposta spermatica adattativa” post-flogistica)

Conclusioni Il paziente con problematiche di infertilità da cause escretorie (MAGI), merita e necessita di un’approfondita caratterizzazione clinica e diagnostica, basata su un approccio metodologico integrato che includa anche l’utilizzo di una anamnesi attiva da parte del MMG o, quando possibile, l’uso di questionari (NIH-CPSI) D’altra parte, la frequente evidenza di una sintomatologia infiammatoria ed ostruttiva di vario grado (moderato-severo) o estesa (prostato-vesciculite e prostato-vesciculo-epididimite), in pazienti con MAGI corrobora e costituisce un’altra prova evidente a favore della necessità di ricorrere all’approfondimento diagnostico ultrasonografico per una “mappatura” del processo infettivo-infiammatorio.

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) SINTOMI DEL BASSO TRATTO URINARIO Da malattia d’organo (IPB) a sindrome di apparato (LUTS)

LUTS Evoluzione delle conoscenze Anni ‘80 Anni ‘90 Prostatismo Prostatismo LUTS Componente meccanica Componente dinamica Sintomi ostruttivi Mitto debole,esitazione,intermittenza LUTS di svuotamento Sintomi irritativi Frequenza,nicturia,urgenza LUTS di riempimento

I LUTS nel 21o secolo LUTS di riempimento e di svuotamento: differente eziologia I LUTS di svuotamento sono correlati all’ostruzione I LUTS di riempimento sono correlati all’instabilità detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o alla stimolazione dei recettori 1D nel detrusore, nei gangli e/o nel midollo spinale Per controllare i LUTS il trattamento deve pertanto essere diretto sia alla prostata sia alla vescica (e forse anche ai gangli ed al midollo spinale) LUTS di riempimento e LUTS di svuotamento avrebbero differente eziologia: i LUTS di svuotamento sarebbero direttamente correlati all’ostruzione, e quindi maggiormente alla componente meccanica (ipertrofia della ghiandola). I LUTS di riempimento sarebbero correlati ad un’instabilità detrusoriale secondaria all’ostruzione e/o ad un’abnorme stimolazione dei recettori 1D non solo a livello del detrusore, ma anche in sedi extra-urinarie, quali i gangli simpatici ed il midollo spinale. Questi concetti suggeriscono come per controllare i LUTS il trattamento debba essere diretto non solo alla prostata, ma sicuramente anche alla vescica (e forse anche ai gangli simpatici ed al midollo spinale).

Fisiopatologia dei LUTS Ruolo dei recettori 1 nel determinismo dei LUTS Prostata/collo vescicale 1A> 1D Detrusore 1D >> 1A Gangli periferici 1 ??? Midollo spinale 1D > 1A La riduzione dell’ostruzione non è sufficiente a migliorare i LUTS di riempimento in quanto non solo la prostata, ma anche altri organi extraprostatici contengono recettori 1 che possono essere responsabili dei LUTS: il detrusore, i gangli simpatici ed il midollo spinale.

Disfunzioni vescicali Complicanze (silenti) dell’ostruzione Ritenzione, compliance aumentata (vescica distesa, parete sottile) Ostruzione L’ostruzione dà origine a profonde modificazioni a livello vescicale con ipertrofia compensatoria del detrusore, sostituzione graduale delle fibre muscolari con fibre collagene ed aumento della densità dei recettori 1D. Il mancato riconoscimento e trattamento dell’ostruzione con il passare del tempo può evolvere verso due quadri distinti dal punto di vista anatomico: il primo è caratterizzato da una vescica di capacità elevata, con aumento dell’adattabilità al riempimento (compliance) vescicale (ritenzione cronica); il secondo è invece caratterizzato da riduzione della capacità vescicale con riduzione anche notevole della compliance. Da notare come spesso il corredo sintomatologico di presentazione sia identico nelle due situazioni; non sono rari inoltre i casi in cui il paziente è asintomatico (o relativamente tale). Il Medico di Medicina Generale ha un ruolo fondamentale nell’identificazione precoce di questi pazienti, prima che si instauri lo scompenso irreversibile. Scompenso Ipertrofia compensatoria del detrusore e deposito di collagene Normale Retrazione, compliance ridotta (vescica ridotta, parete inspessita)

Disfunzione vescicale L’ostruzione produce: Ipertrofia muscolare (detrusore) con aumento della quota di collagene Riduzione del flusso ematico/ischemia Degenerazione delle cellule muscolari Riassumendo, l’ostruzione produce dapprima ipertrofia del detrusore, e quindi sostituzione delle fibre muscolari con fibre collagene; tale fenomeno produce un aumento della massa vescicale con conseguente riduzione del flusso ematico ed ischemia, che porta ad una degenerazione irreversibile delle fibre muscolari con conseguente scompenso. E’ intuitiva e calzante l’analogia con l’apparato cardiovascolare. Scompenso

Disfunzioni vescicali I LUTS nel 21o secolo LUTS Invecchiamento Ischemia                        La moderna interpretazione eziopatogenetica dei LUTS ne riconosce la genesi multifattoriale. L’ormai noto diagramma di Tage Hald (che presentava tre cerchi sovrapposti rappresentanti ipertrofia della ghiandola, sintomi ed ostruzione, n.d.r.) deve pertanto essere sostituito con un altro, maggiormente complesso, che tiene conto di tutte le più recenti acquisizioni. Oltre all’aumento volumetrico della prostata (IPB) o all’ostruzione (BPO), altri fattori contribuiscono infatti ai LUTS. E’ stato dimostrato che con l’invecchiamento si riduce il flusso urinario (anche nelle donne); l’aumento della massa vescicale secondaria all’ostruzione (ipertrofia del detrusore) può portare ad una riduzione del flusso ematico alla vescica; l’ischemia così indotta potrebbe essere responsabile delle modificazioni strutturali e conseguentemente funzionali dell’organo. Sintomi vescicali potrebbero essere secondari ad alterazioni della stimolazione nervosa autonoma della vescica. Infine, numerose malattie del SNC caratteristiche dell’età avanzata possono causare sintomi urinari. BPO IPB Malattie del SNC Disfunzioni vescicali

Trattare e monitorare l’APPARATO e I LUTS nel 21o secolo Il trattamento dei LUTS deve mirare non solo a migliorare i sintomi a breve, ma anche a lungo termine Prevenire o ridurre l’ostruzione Prevenire o ridurre le complicanze dell’ostruzione (es. AUR : ritenzione urinaria acuta) Nel 21o secolo il bersaglio da trattare non è quindi più soltanto l’organo (prostata) ma l’intero apparato, al fine di prevenire o quantomeno ridurre non solo l’ostruzione, ma anche le complicanze dell’ostruzione stessa (ritenzione acuta d’urina, calcolosi vescicale, idronefrosi, ecc.) o la necessità di intervento. E’ infatti esperienza comune che i pazienti ritenzionisti cronici non rispondono altrettanto bene all’intervento disostruttivo. Trattare e monitorare l’APPARATO e non l’organo

Efficacia sui LUTS Osservazioni Antagonisti dei recettori 1 Riducono i LUTS indipendentemente dalle dimensioni della prostata e dalla presenza di ostruzione Riducono allo stesso modo i LUTS di riempimento e quelli di svuotamento E’ necessario il blocco sia dei recettori 1A, sia degli 1D La terapia chirurgica Agisce di più e più rapidamente sui LUTS di svuotamento Non migliora i LUTS di riempimento in tutti i pazienti I LUTS di riempimento sono i più fastidiosi Gli 1-bloccanti sono in grado di ridurre i LUTS indipendentemente dalle dimensioni della prostata e dalla presenza di ostruzione, hanno un’efficacia simile sia sui LUTS di riempimento che su quelli di svuotamento; ciononostante, è ormai chiaro come il solo blocco dei recettori 1A non sia risolutivo in tutti i casi. Le terapie che riducono significativamente l’ostruzione (ad es. la TURP) hanno un effetto più rapido e più pronunciato sui sintomi di svuotamento (che sono legati all’ostruzione) che sui sintomi di riempimento. I sintomi di riempimento sono spesso i più fastidiosi per i pazienti. Quali possono essere le spiegazioni?

Clifford GM, et al. Eur Urol 2000 Efficacia a lungo termine sui LUTS La terapia medica riduce il ricorso alla chirurgia rispetto alla vigile attesa Vigile attesa: HR = 1 In una recentissima metanalisi di numerosi studi in Letteratura, Clifford ha riscontrato come il rischio di intervento chirurgico sia considerevolmente ridotto dall’assunzione di farmaci rispetto alla vigile attesa. Dopo aver definito come 1 il rischio relativo di intervento in una coorte di pazienti inseriti in un protocollo di vigile attesa (hazard ratio, HR=1), è stato calcolato il rischio relativo in pazienti in terapia farmacologica: la somministrazione di tamsulosin riduceva il rischio fino ad una mediana di 0,58. Clifford GM, et al. Eur Urol 2000

LUTS in trattamento medico: MONITORAGGIO Rivalutazione clinica a 3-6 mesi Esame urine + coltura LUTS migliorati LUTS peggiorati/ invariati La collaborazione sinergica tra Medico di Medicina Generale e Urologo nel follow up dei pazienti in trattamento farmacologico per disturbi delle basse vie urinarie è fondamentale per prevenire le complicanze e fornire un’assistenza al passo con i tempi in una patologia che si presenta con frequenza sempre maggiore. Viene qui proposto un diagramma di flusso per il monitoraggio dei pazienti con LUTS in trattamento medico. Il paziente viene rivalutato clinicamente a 3 mesi (6 mesi nel caso di terapia con finasteride); nello stesso momento viene richiesto un esame urine + coltura per poter diagnosticare e trattare eventuali infezioni urinarie concomitanti che potrebbero falsare il quadro. Nel caso di LUTS migliorati, il paziente dovrà proseguire la terapia; verranno eseguiti controlli periodici comprendenti la visita, che deve includere l’esplorazione rettale, e l’esame delle urine ogni 6-12 mesi. Il PSA andrà controllato annualmente, tenendo presente che il trattamento con finasteride determina una modificazione dei valori di tale parametro. La prescrizione di un’ecografia dell’apparato urinario ogni 12 mesi è opzionale, e andrà valutata caso per caso. Nel caso di LUTS invariati o peggiorati, in assenza di infezioni urinarie, è indispensabile una valutazione dello specialista previa esecuzione di un’ecografia dell’apparato urinario e dei test di funzionalità renale, oltre naturalmente ad ulteriori esami ematochimici ritenuti utili dal curante. Prosegue terapia Ecografia apparato urinario Test funzione renale Controllo (E.R.) a 6-12 mesi Esame urine + coltura (Ecografia apparato urinario) PSA annuale URO-ANDROLOGO

TRATTAMENTO INVASIVO PER LUTS Terapia endoscopica (TURP - TUIP) Terapia chirurgica Le indicazioni differenziali per le diverse alternative di trattamento chirurgico non sono ancora universalmente riconosciute. Il Consulto Internazionale sull’IPB consiglia la TUIP soltanto nei casi di peso prostatico ritenuto inferiore a 30 g e senza lobo medio.Le indicazioni della chirurgia a cielo aperto sono rappresentata dall’associazione di calcolosi vescicale di grandi dimensioni o dalla presenza di grossi diverticoli vescicali. La TURP è riservata a tutti gli altri casi. La percentuale dei vari tipi di intervento varia da paese a paese. In Italia il 62% dei pazienti viene trattato con TURP, il 29% con chirurgia a cielo aperto ed il 9% con altre metodiche invasive (TUIP,Laser), Pisani 1997.

LE DOMANDE DEI PAZIENTI Ho bisogno ancora di farmaci? Devo ancora evitare cibi specifici e alcolici? Quando posso riprendere l’attività fisica? Posso usare la bicicletta? Queste sono solo le più comuni domande che pongono i pazienti sottoposti a chirurgia prostatica.

Adesso che cosa succede? Sono diventato impotente? SESSUALITA’ LE DOMANDE DEI PAZIENTI Queste sono solo alcune delle domande poste dai pazienti sul tema della sessualità. Adesso che cosa succede? Quando posso? Sono diventato impotente? Ho bisogno di farmaci?

SESSUALITA’ Studi in letteratura non conclusivi Disfunzione Erettile Bassa incidenza Possibile miglioramento Anche se ci sono “lamentele” da parte dei pazienti sulla sessualità post-operatoria (per lo più riferita all’eiaculazione retrograda, ad un orgasmo diverso, ad un reale calo della potenza sessuale che interviene con l’età), è esperienza comune che molti pazienti, sottoposti a disostruzione cervico-uretrale, migliorando il loro stato generale, assistono ad un miglioramento della loro attività sessuale.

Attenzione all’informazione e alla comprensione dell’informazione!!! SESSUALITA’ EIACULAZIONE RETROGRADA Costante negli interventi di TURP e chirurgia aperta Assenza legata ad una precoce sclerosi del collo (Blandy) TUIP monolaterale: incidenza variabile 5 - 20 % Attenzione all’informazione e alla comprensione dell’informazione!!! Nella società del benessere e della diffusione dei mass media l’informazione e l’assicurazione che questa sia stata recepita in maniera precisa sono un buon passaporto per evitare spiacevoli problemi dopo l’intervento.

PAZIENTI DOPO TRATTAMENTO MONITORAGGIO DEI PAZIENTI DOPO TRATTAMENTO INVASIVO DEI LUTS 1a visita urologica : OK Controllo del M.M.G. Il paziente operato viene controllato dall’urologo dopo 3 mesi. Nei controlli successivi, il Medico di Medicina Generale deve valutare se il paziente è asintomatico o sintomatico. In caso di paziente asintomatico si propone una determinazione annuale del PSA (il cut off dopo TURP o Chirurgia aperta non è ancora stato accertato). In caso di ricomparsa dei LUTS, è consigliabile l’invio del paziente allo specialista previa esplorazione rettale ed esecuzione di PSA, esame urine con coltura ed ecografia addominale. Pz. asintomatico Pz. sintomatico PSA annuale E.R., PSA Es.urine + coltura Ecografia URO-ANDROLOGO

Prevenzione Farmaci Le armi a nostra disposizione sono principalmente due. Il ruolo della prevenzione è senza dubbio fondamentale alla luce delle precedenti considerazioni, ed è proprio questo il compito in cui devono principalmente realizzarsi le sinergie tra Medico di Medicina Generale ed Urologo: l’identificazione precoce dei pazienti sintomatici e di quelli asintomatici a rischio spetta infatti al Medico di Medicina Generale. Medico di Medicina Generale ed Urologo hanno a disposizione farmaci efficaci che consentono di ridurre considerevolmente i LUTS ed il rischio di complicanze.

CONCLUSIONI LUTS: sindrome d’apparato URO-ANDROLOGO M.M.G. Riassumendo, i LUTS rappresentano l’espressione di una complessa disfunzione del basso apparato urinario, un complesso quadro in cui non è sempre facile orientarsi. La stretta collaborazione tra Medico di Medicina Generale ed Urologo è l’unica strategia che possa consentire di identificare precocemente i pazienti sintomatici e scegliere il trattamento più efficace allo scopo di ridurre i sintomi e le complicanze a volte irreversibili dell’ostruzione. Identificazione precoce dei pazienti Scelta del trattamento più efficace Ridurre i LUTS e le complicanze dell’ostruzione

Grazie.