LE COMPLICANZE VASCOLARI IL PAZIENTE DIABETICO E LE COMPLICANZE VASCOLARI Relatore dott. Giuseppe Lo Greco

L’OMS definisce il diabete mellito tipo 2 come una serie di disordini metabolici a diversa patogenesi caratterizzati da iperglicemia cronica associata ad alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico, proteico, e secondaria a difetti della secrezione insulinica, dell’azione insulinica o di entrambe.

OMS nel 2000 il 2.8% della popolazione mondiale ( 171 milioni ) di diabetici nel 2030 366 milioni il 4.4% della popolazione.

Una crescente serie di evidenze indica che il fattore causale primario per lo sviluppo delle complicanze diabetiche sia la prolungata esposizione all’iperglicemia.

La reazione non-enzimatica del glucosio con le proteine e la formazione spontanea di prodotti intermedi ed avanzati, altamente reattivi, chiamati collettivamente prodotti di glicosilazione avanzata (advanced glycation and products AGEs), rappresenta l’ anormalità biochimica probabilmente più importante dell’iperglicemia.

La lesione vascolare che colpisce l’apparato circolatorio si presenta con caratteristiche e significati diversi a seconda che si manifesti nelle arteriole (microangiopatia) o nelle grandi arterie (macroangiopatia)

La vasculopatia macro e microangiopatica nel diabete mellito costituisce oggi la più rilevante complicanza di questa malattia.

Oltre all’iperglicemia anche l’insulinoresistenza svolge un importante ruolo nella induzione delle anomalie microvascolari e delle patologie cardiovascolari aterosclerotiche.

EFFETTO BIOLOGICO DELL’INSULINA INFERIORE A QUELLO ATTESO. Per Insulino - Resistenza si intende una alterata risposta biologica all’insulina (alterata capacità di abbassare i livelli circolanti di glucosio) EFFETTO BIOLOGICO DELL’INSULINA INFERIORE A QUELLO ATTESO.

DISFUNZIONE ENDOTELIALE MICROALBUMINURIA DISLIPIDEMIA VLDL Apolipoproteina B Trigliceridi HDL IPERGLICEMIA IPERTENSIONE SINDROME METABOLICA (insulino resistenza iperinsulinismo) DIABETE TIPO 2 OBESITA’ CENTRALE O VISCERALE IPOFIBRINOLISI PAI-1 INFIAMMAZIONE CRONICA SISTEMICA PCR NEOPLASIE Seno I.Crasso Prostata ATEROSCLEROSI MALATTIE CARDIOVASCOLARI ( Ictus - Infarto )

ANOMALIE VASCOLARI Angina Dislipidemia LDL piccole e dense Anomalie della coagulazione Fumo Obesità Iperinsulinemia Insulinoresistenza Ipertensione Iperglicemia HDL Trigliceridi ANOMALIE VASCOLARI Ischemia silente Cardiomiopatia Infarto miocardico Angina

INSULINO-RESISTENZA Sindrome da insulino - resistenza Risposta insulinica inadeguata Iperinsulinemia compensatoria Sindrome da insulino - resistenza Diabete di tipo 2 Ipertensione Ictus Policitosi ovarica Epatite steatosica non -alcolica Retinopatia Nefropatia Neuropatia MALATTIA CARDIOVASCOLARE (dislipidemia)

PRINCIPALI SEDI METABOLICHE DI INSULINO-RESISTENZA Ridotta utilizzazione di glucosio Aumento della produzione epatica di glucosio Ridotta inibizione della lipolisi - - FFA Insulina

EFFETTI PRO – ATEROGENI A LIVELLO ENDOTELIALE ENDOTELINA 1 PAI- 1 INSULINO RESISTENZA IPERINSULINISMO Effetti ANG II PDGF STRESS OSSIDATIVO

L’Insulina stimola la sintesi epatica ed endoteliale del PAI – 1 per aumentata espressione del gene specifico. Elevati livelli di Inibitore dell’ Attivatore del Plasminogeno ( PAI – 1) L’IR si associa a Incremento di Fibrinogeno Disfunzione endoteliale

L’IR a livello della via della Fosfatidil – Inositolo – 3 Chinasi (PI 3K) nella parete vasale determina una minore produzione di OSSIDO NITRICO. Lo STRESS OSSIDATIVO a livello dell’endotelio, indotto dall’iperglicemia, inibisce la produzione e la biodisponibilità di Ossido Nitrico. L’aumentato rilascio di FFA dal tessuto adiposo Ad incrementare lo Stress Ossidativo contribuiscono Iperlipidemia post - prandiale

ENDOTELINA -1 Lo Stress Ossidativo e la Disfunzione Endoteliale determinano la riduzione di NO e aumento di sostanze vasocostrittrici quali PROSTANOIDI ANGIOTENSINA II

Circa il 50% degli ipertesi presenta Insulino Resistenza. MECCANISMI ATTRAVERSO CUI “IR / IPERINSULINISMO” PUO’ AUMENTARE L’ IPERTENSIONE ARTERIOSA Circa il 50% degli ipertesi presenta Insulino Resistenza. 1) Aumento di attività del sistema nervoso simpatico che sembra avvenire per un effetto diretto dell’insulina su aree insulino sensibili del sistema nervoso centrale Attivando, sia attraverso meccanismi centrali che periferici, il sistema adrenergico Potenziando la sintesi e la liberazione in circolo di catecolamine (potenziamento della scarica nervosa simpatica)

L’ Insulino Resistenza e l’ Obesità sono fortemente correlate con l’ aumento dei Markers della infiammazione e della attivazione endoteliale. Flogosi, attivazione endoteliale e monocitaria provocano, prima, la formazione della placca e, poi, la sua rottura.

cardiovascolari è da 2 a 5 volte superiore Nei pazienti diabetici il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 5 volte superiore a quello degli individui non diabetici.

Il diabete mellito di tipo 2 aumenta il tasso di mortalità cardiovascolare 2 volte negli uomini e 4 volte nelle donne rispetto alla popolazione generale non diabetica.

Il peso economico e sociale è per la maggior parte imputabile alle malattie cardiovascolari su base aterosclerotica che complicano il diabete.

L’infarto miocardico acuto risulta essere 3 – 5 volte più frequente e l’assenza di dolore toracico (ischemia silente) è comune. L’incidenza dello scompenso cardiaco congestizio risulta aumentata.

La cardiopatia diabetica è determinata da diversi fattori tra cui: Ischemia miocardica da aterosclerosi Ipertensione Disfunzioni dei miociti cardiaci secondarie all’iperglicemia cronica

A causa del rischio macroangiopatico estremamente elevato nel diabete il National Cholesterol Education Program ha recentemente designato questa malattia come un equivalente del rischio di cardiopatia coronarica. ( stesse probabilità di fare un infarto di un paziente che ha già avuto un infarto miocardico)

Salvo controindicazioni tutti i pazienti eleggibili dovrebbero assumere 1 aspirina ogni giorno . Va sempre sottolineata l’importanza delle modificazioni dello stile di vita riguardo alla dieta e all’attività fisica.

Ne consegue che nei pazienti diabetici l’obiettivo dovrebbe essere: una colesterolemia – LDL < 100 mg/dl una colesterolemia – HDL > 40 mg/dl nell’uomo 50 mg/dl nella donna una trigliceridemia < 150 mg/dl

Anche la malattia cerebrale è aumentata negli individui con diabete mellito ( un incremento di 3 volte degli ictus! ) .

La retinopatia diabetica è un disturbo oculare cronico ben caratterizzato e che si sviluppa in quasi tutti i pazienti con diabete mellito. Il miglioramento del controllo glicemico è associato a una comparsa ritardata ed a una progressione rallentata di questa complicanza.

Diagnosi precoce e valutazione Fumo Dislipidemia Iperglicemia Ipertensione Stato Protrombotico Diagnosi precoce e valutazione Modificazione radicale dello stile di vita per tutta la vita:dieta e attività fisica Cessazione del fumo Aspirina ogni giorno Obiettivo:LDL <100mg/dl; Trigliceridi<150mg/dl; HDL>40mg/dl (uomini) >50mg/dl (donne) Attenzione:l’acido nicotinico può peggiorare il controllo glicemico. Le resine sequestranti gli acidi biliari possono aumentare i livelli dei trigliceridi Obiettivo:PA≤130/80mmHg. Prudenza nella neuropatia autonomica Obiettivo:HbAlc≤7% FPG:80-120mg/dl PPG:100-140mg/dl Monoterapia orale: Insulina-secretagoghi, metformina, acarbose, miglitol, glitazioni Combinazione terapia orale ± insulina Quasi normoglicemia Prevenzione / regressione / ritardo della macrovasculopatia