COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO Corso ECM - 20/10/2007 “Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori” E. STRATI (Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9) COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO Grand Hotel President-Siderno (RC)

Principali organi bersaglio Rene Occhio Sistema nervoso periferico Cuore Arterie Piede Apparato urogenitale Altri distretti

Diabete Mellito e Macroangiopatia Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: - coronaropatia - vasculopatia cerebrale - vasculopatia periferica (aop)

Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio non modificabili: Predisposizione genetica Età Sesso Durata della malattia diabetica

Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (metabolici): Iperglicemia cronica Disfunzione endoteliale Dislipidemia Disordini emoreologici in senso protrombotico Insulino-resistenza Ipertensione arteriosa

Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (ambientali): Sedentarietà Disordini alimentari Tabagismo

Diabete Mellito e Microangiopatia Arteriopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro Claudicatio intermittens con assenza dei polsi periferici, alterazioni distrofiche della cute ed infine dolori a riposo

Piede Organo bersaglio della malattia diabetica

Piede diabetico Tutte le complicanze ulcerative e non del diabete agli arti inferiori

15% dei pazienti diabetici = almeno una volta nella vita

Causa principale di amputazione

Amputazione per cause vascolari 20 volte maggiore in un diabetico

Quindi…….. Attenta sorveglianza !!!

Intervento specialistico precoce e aggressivo……. Da parte di chi?

Il chirurgo vascolare? Non basta !

L’internista? Non basta !

Il diabetologo? Non basta!

Il neurologo? Non basta!

Intervento specialistico precoce e aggressivo e…… multidisciplinare

Classificazione dei soggetti a rischio BASSO RISCHIO: sensibilità normale e polsi periferici palpabili MEDIO RISCHIO: neuropatia o assenza di polsi periferici o altri fattori di rischio ALTO RISCHIO: neuropatia + deformità del piede o segni cutanei di ischemia o pregresse ulcerazioni

Quali sono le cause?

Evoluzione complicanze croniche (neuropatia-micro-macroangiopatia periferica) Esposizione del piede a traumi => primum movens

Vera e propria catena patogenetica

Componente motoria neuropatia = Ridotta motilità piede Componente sensitiva neuropatia = Riduzione della sensibilità

Sovraccarichi importanti non avvertiti perchè Non dolorosi LESIONI (cute, fasce,tendini, spazi articolari, ossa)

Nessun sintomo di avvertimento Progressività della lesione Mal perforante plantare

> 50% arteriopatia obliterante periferica Ischemia Ulcera

ZONE MARGINALI Localizzazioni più frequenti (INSUFFICIENTE COMPENSO EMODINAMICO)

Caratteristiche AOP diabetici non diabetici Età insorgenza Interessamento Circoli collaterali Sintomaticità evoluzione 40-50 anni Polidistrettuale Scarsi Ridotta Rapida 60-70 anni Focale Presenti Spiccata Variabile

per Ischemia complica il quadro clinico Ulteriore evoluzione Riduzione processo di guarigione Ulteriore evoluzione Predisposizione aumentata alle infezioni (ascesso, gangrena, osteomielite)

FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O2 a livello del muscolo scheletrico Nel paziente con PAD vi è un aumento del consumo endoteliale di O2 MICROCIRCOLO (ENDOTELIO) Maggior consumo in loco dell’O2 circolante MUSCOLO SCHELETRICO Pochissimo O2 utilizzabile dal tessuto Ne deriva una discrepanza nell’utilizzo dell’ O2 tra endotelio e muscolo scheletrico

FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO DANNO ENDOTELIALE AUMENTO DEL CONSUMO ENDOTELIALE DI O2 ATTIVAZIONE DELL’ENDOTELIO ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI E DELLE PIASTRINE ALTERAZIONI EMOREOLOGICHE

ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI CONSIDERAZIONI RIASSUNTIVE L’attivazione dei leucociti e delle piastrine favorisce i processi della coagulazione e l’occlusione dei vasi Il danno endoteliale, in condizione di attivazione del microcircolo, induce vasocostrizione, riduzione dell’attività fibrinolitica con formazione di microtrombi L’endotelio attivato aumenta il proprio consumo di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore riduzione dell’ossigeno che raggiunge i tessuti, condizione che aggrava l’ipossia

Grande problema del piede diabetico INFEZIONE

Infezione Immunodeficienza acquisita Ischemia distrettuale

Evoluzione dell’infezione nel piede diabetico

Perché ?

Caratteristiche del circolo arterioso Prima peculiarità Caratteristiche del circolo arterioso “Sindrome delle dita blu”

La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo Seconda peculiarità La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo

Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute Terza peculiarità Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute

Staphylococcus Aureus Infezioni in oltre il 76% dei casi

Dimensione del problema IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (SID) del Distretto di Montecchio segue attualmente i pazienti diabetici : per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina) per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito)

PREVENZIONE IN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE EVIDENZA A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio condotto a Liverpool su 2001 diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva nel gruppo di trattamento sedute settimanali eseguite da personale infermieristico e podologi in cui si insegnavano norme igienico-comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata l’importanza dell’ispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia. Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abituali

Dopo un follow up di un anno RISULTATI Dopo un follow up di un anno LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVO: 8 (7,76% ) contro 26 (26%) COSI’ COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) contro 21 (21%)

Equipe medico-chirurgica integrata Patologia multidisciplinare Equipe medico-chirurgica integrata

Centro multidisciplinare del piede diabetico Invito Chirurgo vascolare Neurologo Centro multidisciplinare del piede diabetico Diabetologo Medico di base Internista

Ma soprattutto……… i politici

Grazie per l'attenzione