DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni

Mortalità in Italia per cancro polmonare 25741 Maschi N° dei deceduti Femmine 10933 5168 1821 Diagnosi e stadiazione del tumore polmonare

Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce d’età nel 1989-94 - maschi Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face d’età nel 1989-94 - femmine Istituto Centrale di Statistica

ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanza se operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanza se operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE POLMONARE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO S. di Horner Espettorazione Febbre Raucedine Disfagia S. della vena cava superiore Ronchi Tosse Emottisi Sibili Consolidameno lobare Dolore alla spalla Dolore al torace Versamento pleurico Dispnea Paralisi diaframmatica Anoressia Versamento pericardico Astenia Ippocratismo digitale Calo ponderale

Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia) Metastasi vertebrali da Ca polmonare con riduzione dello speco (intenso dolore al rachide, sintomi neurologici da compressione midollare) Sintomi e clinica del Ca.Polmonare

ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE POLMONARE CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE Tumori centrali (70-80%) Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Tumori periferici (20-30%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Tumori multifocali (1,5-2,5%) Bronchioloalveolare 2-10% Eur Respir mon; K M Muller, 2001

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE :THE WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule. NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma Chest 2000; 117:80S

ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% all’esordio malattia estesa) NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Ca a grandi cellule Adenocarcinoma Squamocellulare Microcitoma Chest 2000; 117:80S

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

CARCINOMA SQUAMOCELLULARE CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale Sviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

ADENOCARCINOMA CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi linfonodi Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

Adenocarcinoma: bronchioloalveolare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

Microcitoma CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Controllo dopo CT Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanza se operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

Diagnosi di neoplasia polmonare Rx torace Broncoscopia +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni endoluminali (90%) +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare) (SE+SP = 80% in toto) Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA Tumori centrali (70-80%) Broncoscopia + biopsia bronchiale Tumori periferici (20-30%) Broncoscopia + biopsia transbronchiale Agoaspirato percutaneo transtoracico VATS Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL

UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Agoaspirato transbronchiale di linfonodi Biopsia endobronchiale Ispettiva Spazzolamento Biopsia transbronchiale Lavaggio bronchiale

APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI POLMONARI PERIFERICHE BRONCOSCOPIA Esplorazione vie aeree Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N) Guida fluoroscopica Agoaspirato transbronchiale ESAME CITOLOGICO della lesione periferica ESTEMPORANEO fluoroscopica Ripetizione Inadeguato Diagnostico dell’agoaspirato Biopsie transbronchiali della lesione periferica ( 3-4 prelievi) Inadeguato STOP APPROCCIO PERCUTANEO Gasparini, Chest 1995

ESAME CLINICO Esami fondamentali In base ai sintomi Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanza se operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare Esami fondamentali In base ai sintomi

Determinazione dello stadio clinico Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con Carcinoma Polmonare Scelta del percorso diagnostico Valutazione degli esami clinici Determinazione dello stadio clinico Indicazione al trattamento elettivo Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

CLASSIFICAZIONE CLINICA Sistema cTNM TUMORE N LINFONODI M METASTASI Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Database per la revisione del TNM (C. F Database per la revisione del TNM (C.F. Mountain, Chest 1997; 111: 1710-17) Totale 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 “Sopravvivenza correlata con l’estensione anatomica del tumore” Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Stadio (1986) TNM Sopravvivenza a 5 anni Nuova Stadiazione I II IIIA 60 38 IA IB II T1N1M0 T2N1M0 34 24 IIA IIB IIIA T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 22 9 13 IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IV Ogni T,N, M1 1 classificazione TNM

NSCLC Programmazione terapeutica I-II -CH III A N2 -CT neoad.+CH (operabile); -CT + RT (inoperabile) III B -CT + RT IV -CT + Supporto Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC) Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC)

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T1 Nodulo intraparenchimale diametro < 3 cm Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T4 (STADIO IIIB) Interessamento mediastinico Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: IDENTIFICA UN T4 CARATTERISTICHE CITOLOGICHE Sottili bordi citoplasmatici Cellule tumorali 1,5 volte il diametro dei linfociti, nuclei ipercromatici di forma irregolare Nucleoli eccentrici Gruppi cellulari Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Eur Respir Mon 2001

STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE Mediastinici superiori 1 Linfonodi mediastinici 2 Paratracheale sup DX/SN 3 Pre e retrotracheali 4 Paratracheale inf DX/SN Aortici 5 Aorto-polmonari 6 Mediastinici ant Mediastinici inferiori 7 Subcarenali 8 Paraesofagei 9 Del legamento polmonare N1 10 Ilari 11 Interlobari 12 Lobari 13 Segmentari 14 Subsegmentari

N2(caratterizza lo stadio III A) 1 2 Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos 3 T 4

SCOPO DELLO STUDIO DEL PARAMETRO “N” Il ruolo della stadiazione istopatologica dell’N2 clinico è identificare (stadio IIIA): a)I falsi positivi alla TAC (20%) b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui è prevista una CT neoadiuvante Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: M1 (STADIO IV) Metastasi renali: Ca squamocellulare Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

Sistema nervoso centrale Gastrointestinale (dati autoptici) Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Sede Frequemza (%) Sistema nervoso centrale 20-50 Linfonodi cervicali 15-60 Ossa 25 Cuore e pericardio 20 Rene (dati autoptici) 10-15 Gastrointestinale (dati autoptici) 12 Pleura 8-15 Surrene 2-22 Fegato 1-35 Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Mod da Scagliotti, 1995.

STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC) Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC)

Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari Omolaterali , con o senza la presenza di versamento Pleurico omolaterale International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report)

Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa Metastasi a distanza SNC Linfonodi cervicali Linfonodi sopraclaveari controlaterali La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se l’encefalo è l’unica sede sopravvivenza simile a ML Cute Polmone controlaterale                                                                                                     Fegato Surrene Ossa

Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri INDAGINI DI RECENTE INTRODUZIONE NELLA STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA POLMONARE

PET Tecnica non invasiva basata sull’ uptake del fluoro-desossi-glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio) Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in neurologia Ruolo ancora controverso Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

PET: caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonari Uptake FDG : adenocarcinoma polmonare Assenza di uptake FDG: esito di pregressa tbc

PET:Staging preoperatorio del Ca polmonare non a piccole cellule TC preoperatoria: non rileva segni di metastasi epatiche PET: mostra 3 aree di uptake dell’FDG (le metastasi epatiche furono confermate nel successivo follow-up) N Engl J Med 2000; 343:354 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

PET Limiti Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, polmonite ostruttiva) Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Dimensione della lesione ( > 0,8 mm) Componente neoplastica della lesione (necrosi) Glicemia > 180 mg /dl Localizzazione anatomica (linfonodi) Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo) Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica) COSTO

Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE: BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA Marcatore di fluoresescenza esogeno per via inalatoria per via inalatoria: ALA Fluorescenza farmacologicamente indotta Eccitazione dei componenti tessutali per mezzo di una luce blu (390-460 nm) Autofluorescenza Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde Ispessimento dei tessuti Ipervascolarizzazione Colore bruno-violaceo Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE Autofluorescenza EBUS Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

DECISIONE TERAPEUTICA: ESAME CLINICO Diagnosi Rx torace Stadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanza se operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare DECISIONE TERAPEUTICA: TERAPIA MEDICA (RT, CT) TERAPIA CHIRURGICA

DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni