XVI CONGRESSO NAZIONALE SIMG PROGETTI DI FORMAZIONE CONTINUA E DI ACCREDITAMENTO Giuseppe Ventriglia Responsabile nazionale Area Formazione della SIMG

Bollino blu per i medici di famiglia L’iniziativa è stata lanciata dal presidente della SIMG, Claudio Cricelli: “la Simg ha messo a punto un piano di certificazione di qualità che a partire dal 2000 consentirà ai medici di famiglia iscritti alla Società di essere accreditati secondo un programma nazionale di valutazione, a sua volta certificato da strutture esterne, comprese le associazioni dei cittadini e la Società della Qualità. La certificazione avverrà in un primo momento sulla base del curriculum e della storia professionale di ciascun medico. La seconda fase del progetto prevede la valutazione attraverso questionari specifici... La valutazione sarà poi estesa anche allo studio professionale…” Agenzie giornalistiche giovedì 25 novembre 1999

“The idea of formal, periodic reassessment of fitness to continue in medical practice produces resentement among many British general practitioners, yet it is an accepted fact for doctors in many countries including Canada, New Zealand, Australia and the United States of America…” “Although there are many problems to be overcome, the potential benefits include increased job satisfaction and reduced risk of burnout for general practitioners and improved quality of care for patients” (Nicol, JRCGP, 1995)

Ricertificazione professionale Obiettivi Aumento del grado di soddisfazione professionale Riduzione del rischio di burnout Crescente miglioramento della qualità generale delle cure prestate al paziente Maggiore responsabilizzazione Garanzia di competenza clinica (Nicol, JRCGP, 1995)

Ricertificazione Obbligatoria? Facoltativa? Dei medici Praticabilità (numero m.g./periodo) Costi Facoltativa? Compliance Supporto reale a quanti non raggiungono gli standard Dei medici Degli studi professionali Annuale? 3 anni? 6+1 anni? incentivi per chi si sottopone e supera il processo di r. approccio verso chi non raggiunge gli standard definiti

Ricertificazione: aree problematiche - età avanzata - non affiliazione ad una società scientifica - pratica professionale non in gruppo (The College of Physicians and Surgeons of Ontario, 1990)

RICERTIFICAZIONE il contesto italiano ed internazionale Italia: D.Lvo 229, 1999 U.K.: Supporting doctors, protecting patients (1999) Crescente attenzione del mass-media verso gli incidenti da “incompetenza” medica La garanzia della competenza professionale è un fatto ineludibile ! Nostro compito è promuoverne la realizzazione in modo concordato, partecipato, non inquisitorio, supportivo per i casi “problematici”

“...Because the problem of assessing patients outcome on the scale that would be required for a reaccreditation process, so assessments of COMPETENCE (what a doctor is capable of doing) and PERFORMANCE (what a doctor actually does) most be considered” (Neufeld, Norman)

Metodi di valutazione Valutazioni scritte Indicatori di performance professionali (non di outcomes) norme di buona pratica clinica Indicatori di adeguatezza strutturale ad es: dotazioni, organizzazione, caratteristiche dello studio professionale Peer-review - intervento di m.g. “fellow” (in funzione di Mentori?); - osservazione diretta, videoregistrazioni, - diari di attività, - cartelle cliniche, ecc. Questionari ai pazienti (valutazione degli ambulatori e dei team)

Proposta della SIMG: studiare ed approfondire (in collaborazione con i partner istituzionali) sistemi di accreditamento a disposizione di: m.g. che desiderino iscriversi alla SIMG m.g. già soci che intendano conseguire una sorta di Fellowship interna della Società, vera e propria certificazione di “eccellenza scientifica e professionale” attività ed iniziative di formazione che intendano essere “accreditate” sulla base di criteri trasparenti e di regole condivise

2a fase FORMAZIONE ED ACCREDITAMENTO Quale formazione per quale accreditamento

Gli studenti devono memorizzare un’enorme quantità di informazioni Gli studenti devono memorizzare un’enorme quantità di informazioni. I medici nei primi anni di attività devono apprendere le abilità richieste dalla professione. I medici in attività devono continuare a “studiare” per mantenersi in linea con il progresso delle scienze mediche, considerando la CME come un vero e proprio dovere deontologico e professionale

SIMG: dalla nascita un costante impegno nel campo della Formazione nei primi anni ’80 l’idea di cambiare radicalmente anche nel nostro Paese le basi filosofiche della didattica rivolta al m.g.: da teacher centered a learner centered

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Programma di attività educative continue che si basa su metodi particolari finalizzati al raggiungimento degli obiettivi istituzionali Such programmes were often considered to be good if the information was valuable, the lecturer skilful, and the setting comfortable. Too often, however, there was little or no actual effect on medical practice, even though all three conditions were met. The critical difference in the 1990s is that it has increasingly been accepted that CME programmes are based —or should be—on the principle of teaching and education as a means of facilitating learning (Fox RD, Bennett NL. BMJ 1998)

Lo scopo primario della Continuing Medical Education è di mantenere e migliorare le performance cliniche P.Cantillon, R.Jones. Does continuing medical education in general practice make a difference? BMJ 1999;318:1276-1279

CONTINUING MEDICAL EDUCATION as a more teacher based, didactic style  CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT as a more learner centred and self directed approach to learning Grant and Stanton Joint Centre for Education in Medicine, 1998

“Self-directed learning where the planning, selection, implementation and evaluation of education is under the control of the learner is the most effective form of learning” (Jannet PA,1992) “Reading, audit, research, teaching and discussion with collegues have all been shown to be capable of improving doctor’s proficiency… but currently most of these areas do not count towards qualifications for the postgraduate education allowance” (F. Nicol, 1995)

CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT self-directed learning professional self-awareness learning developed in professional context multidisciplinary and multilevel collaboration the learning needs of individuals and their organisations ...and a form of evaluation which is internal, participatory and collaborative rather than external and scientific in character (Brigley S, Young Y, Littlejohns P, McEwen J - Postgr J M, 1997)

METODI DELLA CME LEZIONE - pratico ed economico sistema per raggiungere discenti anche molto numerosi - facile sistema di controllo delle presenze - efficacia nel determinare cambiamenti nei medici? - adatta a sistemi di riaccreditamento

LAVORO IN PICCOLO GRUPPO - considerato efficace nel determinare cambiamenti nei medici - costoso (tempi, spese) - adatto a sistemi di riaccreditamento

sistemi informatici (home, Internet) - comodi per il discente (tempi, metodi, gradi di approfondimento) - costi elevati di sviluppo dei programmi - facilità di accesso a numerose informazioni - problemi di aggiornamento e di selezione dell’informazione - bassi costi per l’accesso ad alcune importanti banche di dati bibliografiche - adatti a sistemi di riaccreditamento

Linee-guida educative - dirette al miglioramento dell’organizzazione e dell’efficacia didattica delle attività formative - utili per i potenziali partecipanti (criteri di scelta delle attività a cui partecipare) - indispensabili per ottenere l’accreditamento delle iniziative - modello Mayo Clinic a 10 item (tra cui tipologia di discenti, metodi di valutazione dell’apprendimento e dei bisogni dei discenti, feed-back sull’organizzazione della didattica, ecc)

Mentori (peer, guida esperta, facilitatore…) - possibile elemento qualificante la CME - supporto all’attività dei singoli e dei gruppi - rimedio all’isolamento professionale e culturale - complesso da organizzare; costoso

Sistema di richiami e rinforzi periodici la mancanza di sistemi di richiamo e rinforzo fa tornare le performance (prima cresciute) ai livelli iniziali. (Rutz, studio svedese sulla prevenzione dei suicidi, 1989-1991)

CONTINUING MEDICAL EDUCATION “CME has become an international concern” Badran A. The future of health care and medical education in the region. Global overview: state of health education in the world. Med Educ 1995 Health is a global issue; hence continuing medical education is an integral phenomenon

Continuing Professional Development the globalisation of health cross disciplinary movements such as evidence based medicine common trends in medical education assessment of professional competence impact on health care and professional education of the identification of the determinants of health electronic mail and the internet (instant global communication and virtually unlimited access to medical information) Winker MA, Flanagin A, JAMA 1996; 275:245-6.

CME + CPD SONO BEN DI PIÙ DI UNA SERIE DI CORSI: esse comprendono progetti strategie formative differenziate valutazione delle performance dei medici attenzione agli esiti

The primary purpose of continuing medical education is to maintain and improve clinical performance P.Cantillon, R.Jones BMJ 1999;318:1276-1279

“As reaccreditation and quality assurance programmes have become more widespread, the effectiveness of continuing medical education in changing clinical behaviour has come under closer scrutiny” (P.Cantillon, R.Jones, 1999)

RICERCA SULLA FORMAZIONE OSSERVAZIONALE Rilevazione degli elementi di tipo qualitativo e quantitativo in grado di dare informazioni estensibili a audience più estese (come accade per i case-report o per gli studi di popolazione) SPERIMENTALE Preparazione ed inserimento dell’elemento da valutare, nel nostro caso una iniziativa di formazione, e studiarne gli esiti (cambiamento delle attitudini e delle decisioni dei medici, dei processi di cura, in ultima analisi degli outcome sul paziente)

RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI Complessità intrinseca della Formazione

RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI CAMPIONAMENTO i numeri disponibili sono, in generale, molto piccoli ma ... quali prospettive con le iniziative nazionali SEMG? Difficoltà per i gruppi di controllo Cross-contaminazioni tra i medici appartenenti ai due gruppi Necessità di esaminare anche i casi “devianti”

RICERCA SULLA FORMAZIONE DIFFICOLTÀ E PROBLEMI Misura degli esiti Problemi di definizione degli indicatori Problemi di tempo necessario ad un’osservazione strutturata ed affidabile Problemi di finanziamento della ricerca (tranne prevedere link con cure di pazienti).

Kirkpatrik

WHY DO DOCTORS CHANGE BEHAVIOUR? Combinazione di vari fattori - formazione medica continua organizzata - fattori organizzativi - contatti con altri professionisti della Sanità (Allery et al) Accumulation model quando l’evidenza supera una certa soglia scatta un cambio di comportamento Conflict model il comportamento cambia dopo un evento “cruciale” Continuity model tipico dei medici che aggiornano costaantemente la loro pratica professionale e sono sensibili agli stimoli esterni (Armstrong et al.)

CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT deve prevedere a) valutazione attenta ed affidabile dei bisogni, propedeutica e di indirizzo delle attività di formazione - inaffidabile la sola valutazione soggettiva (Tracey, 1997) - il medico tende sempre a scegliere gli argomenti che già conosce (Sisley, 1982) - ove è stata prevista l’opportunità di affrontare le aree “deboli”, vi sono stati miglioramenti della qualità delle cure vs gruppi di controllo (Sisley, 1997) - indispensabile il ricorso a fonti differenziate (Vidato, 1997) b) adozione di tecniche didattiche particolarmente efficaci

The education system must be better able to respond to rapid changes in the outside world and involve employers and users of health services Revolution in health care is occurring as a result of changes in the practice of medicine and in society Angela Towle, BMJ 1998;316:301-304 CME Changes in health care and continuing medical education for the 21st century

1. VARIAZIONI DEMOGRAFICHE E DEI PATTERN DI MALATTIA Old people today consume about a third of total health care spending; if present trends continue, by the year 2000 they will be consuming half (Peering into 2010. A survey of the future of medicine The Economist, 1994) Spostamento dell’attenzione e degli investimenti verso i bisogni di salute degli anziani “the very frail or ill dependent patients” Aumento del consumo di alcol e stupefacenti... casi di demenza senile, tumori, CHD, suicidi... Sempre più importante il ruolo del m.g. come counsellor e tutore della buona salute dei soggetti sani

2. NUOVE TECNOLOGIE Nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche potenzialità delle tecnologie informatiche e delle telecomunicazioni incredibile accesso all’informazione scientifica

3. CAMBIAMENTI DEI SISTEMI DI DISPENSAZIONE DELLE CURE Spostamento sempre più esteso delle cure dall’ospedale al domicilio del paziente disponibilità di centri di ricovero per lunghe degenze Maggiore presenza della chirurgia mini-invasiva... ecc

4. AUMENTO DEL CONSUMISMO SANITARIO E DEL COINVOLGIMENTO DEI PAZIENTI Crescenti aspettative e richieste del pubblico sulla accessibilità e sulla qualità delle cure sanitarie Massiccia diffusione dell’informazione sanitaria e della voglia di “co-gestire” la propria salute

5. ENFASI SU EFFICIENZA ED EFFICACIA Crescente attenzione ad aspetti delle cure quali il rapporto costo-beneficio Perenne limitazione delle risorse economiche a fronte delle richieste

CONCLUSIONI è indispensabile passare ad una CME da pensare non come fine ma come mezzo ad un sistema di Continuing Professional Development che studi e ricerchi ciò che cambia nei comportamenti dei medici e degli esiti per i pazienti, nel quale un sistema di ricertificazione venga inserito come opportunità di crescita professionale e come risposta della professione alle richieste ed ai bisogni della Società all’inizio del 3° Millennio la SIMG si propone come promotore e partner di questo “epocale” momento di sfida per la medicina generale italiana