Anticipazione diagnostca e riflesso sulla sopravvivenza ASL NA1 Ospedale San Gennaro – Napoli U.O. di Oncologia Medica Direttore: dott. L. Maiorino La Diagnosi precoce: Anticipazione diagnostca e riflesso sulla sopravvivenza Cosenza 2 - 4 dicembre 2005

Anticipazione diagnostica e riflesso sulla sopravvivenza La diagnosi precoce Anticipazione diagnostica e riflesso sulla sopravvivenza

Il cancro rappresenta in tutto il mondo una delle maggiori cause di morte Ogni anno nel mondo si ammalano circa 8 milioni di persone La cifra annuale di nuovi casi di tumore è in continuo aumento (WHO)

Agli inizi del ‘900 solo alcuni pazienti oncologici avevano la speranza di sopravvivere a lungo Oggi, nei Paesi occidentali, si osserva una sopravvivenza complessiva del 50% per tutte le forme neoplastiche

In tempi recenti, le stime epidemiologiche dimostrano un lieve, ma costante miglioramento dei tassi di sopravvivenza a 5 anni per molte delle neoplasie degli adulti Ciò è in parte dovuto agli effetti congiunti di programmi di prevenzione, diagnosi precoce e screening, oltre a un effettivo miglioramento delle strategie terapeutiche

La diagnosi precoce rientra nell’ambito della cosiddetta “prevenzione secondaria”, che comprende anche la terapia delle lesioni cosiddette pre-neoplastiche o pre-invasive

Col termine di “prevenzione secondaria”, si definiscono in ambito oncologico una serie di attività di diagnosi precoce delle neoplasie più diffuse, al fine di migliorare le possibilità di trattamento e ridurre la mortalità globale nella popolazione oggetto dell’intervento

La gran parte di questi programmi non ha come obiettivo la prevenzione, ma la diagnosi precoce di lesioni già invasive, (screening) Lo screening non ha impatto sull’incidenza della malattia né, probabilmente, sulla mortalità

Il presupposto teorico su cui si basano le procedure di screening è legato al concetto che l’efficacia del trattamento dei tumori dipende in parte dallo stadio all’esordio

Tutto ciò è valido soprattutto per alcuni tipi di tumore Diagnosi precoce Individuazione di malattia localizzata Trattamenti più efficaci Migliori potenzialità curative Tutto ciò è valido soprattutto per alcuni tipi di tumore

Tumori ginecologici: ca della portio Nel campo dei tumori della sfera genitale femminile i maggiori successi si sono ottenuti nel cancro della portio, dove lo screening mediante PAP test ha consentito di prevenire l’incidenza di carcinomi invasivi in oltre il 90% dei casi

Tumori ginecologici: ca dell’endometrio Nel carcinoma dell’endometrio il valore dello screening è risultato di minore importanza Qualche vantaggio sarebbe possibile in alcuni sottogruppi a rischio più elevato (donne in post-menopausa, obese, diabetiche, ipertese, con bassa parità e menopausa tardiva)

Tumori ginecologici: ca dell’endometrio Nessuno studio prospettico ha comunque dimostrato l’utilità di programmi di screening di massa per il ca endometriale Non è al momento definito il vantaggio di procedure diagnostiche di screening in popolazioni di donne in terapia con tamoxifene

Tumori ginecologici: ca dell’ovaio Il cancro dell’ovaio ha la prognosi peggiore tra tutte le neoplasie ginecologiche soprattutto perché tende a presentarsi in forma già avanzata La sopravvivenza a 5 anni è di circa il 35% per tutti gli stadi, mentre supera il 90% nel I stadio

Tumori ginecologici: ca dell’ovaio Per tale motivo è alto l’interesse verso possibili programmi di screening che possano portare all’identificazione della malattia in uno stadio precoce Una combinazione dei markers tumorali Ca125, M-CSF e OVX-1 sembrerebbe in grado di definire il 98% dei cancri ovarici allo stadio I e, unitamente alla ecografia transvaginale, può offrire la possibilità di una diagnosi precoce, con ottimi vantaggi terapeutici

CA della prostata L’introduzione del test del PSA ha consentito la possibilità di uno screening rivolto a uomini sani Tale test consente una definizione precoce di questa neoplasia, anche se ciò non sempre costituisce un reale beneficio

Melanoma La diagnosi precoce di melanoma è fattibile e consente di individuare la malattia nella fase di crescita radiale, microinvasiva, a prognosi eccellente Lamelanosi circoscritta è da considerare una tipica lesione preneoplastica

Melanoma: Lesioni precancerose La Melanosi circoscritta è una lesione maculata, piana (1-4 cm), di forma irregolare, di colorito variabile dal bruno al nerastro, con bordi policiclici. È a lenta evoluzione e subisce in oltre il 50% dei casi una evoluzione maligna È tuttora in discussione se il Nevo giunzionale e il Nevo composto debbano essere considerati precursori morfologici di un melanoma

I nevi melanocitici congeniti sono da considerare, specie se >2 cm, come potenziali lesioni premaligne Infatti, circa l’1% si trasforma in melanoma maligno

Ca della mammella Mammografia ed Ecografia rappresentano gli esami cardine sia per quanto riguarda la diagnosi che per la prevenzione e lo screening Molteplici studi hanno ampiamente dimostrato l’inutilità del dosaggio dei marcatori effettuato con finalità di diagnosi precoce

Mammografia Buona accuratezza diagnostica Costi non elevati Stretta correlazione tra dimensioni del tumore e prognosi

Otto studi randomizzati di screening essenzialmente mammografico attuati in USA, Scozia, Svezia e Canada, in donne dai 40 ai 74 anni, hanno dimostrato una riduzione di mortalità per ca mammario nella popolazione sottoposta a screening rispetto al gruppo di controllo

Il vantaggio è attorno al 30% nelle donne di età >50 anni Nelle donne di età compresa tra 40 e 49 anni il vantaggio è attorno al 20%

In base alle risultanze statistiche, si ritiene indicato per le pazienti più giovani (decade 40-49) un intervallo più ravvicinato tra i controlli (12 mesi vs 24)

Le nuove tecniche di mammografia consentono l’individuazione di tumori anche molto piccoli e in fase pre-invasiva Carcinomi in situ in circa il 25% dei casi T. <1 cm di diametro in circa il 40-45% dei casi Ln neg. in circa il 75% dei casi

Carcinoma dello stomaco Il carcinoma dello stomaco rappresenta la quinta causa di morte per cancro in Occidente, anche se in Europa e negli Stati Uniti la sua incidenza è in calo. In Europa, in particolare, il tumore allo stomaco rappresenta l'8-9% di tutti i nuovi casi di cancro.

Lo screening L'identificazione di una lesione tumorale localizzata alla sola parte superficiale della parete gastrica consente un'elevata percentuale di guarigione con la sola chirurgia. Un programma di screening, con frequenti esami endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone ed ha portato ad una significativa riduzione della mortalità per questo tumore.

Gastroscopia: è l'esame diagnostico più importante Gastroscopia: è l'esame diagnostico più importante. Esistono tuttavia zone dello stomaco di difficile esplorazione (fondo e cardias, che rappresentano le zone più "in alto" dello stomaco). Questo esame è molto utile per fare una diagnosi differenziale fra lesione neoplastica e non (ulcera, poliposi, gastrite) e consente inoltre l'esecuzione di un prelievo diretto dalla lesione (biopsia).

Biopsia: è l'esame che consente la diagnosi definitiva di una lesione tumorale. Quando le caratteristiche endoscopiche depongono fortemente a favore di una lesione tumorale, è spesso sufficiente un unico prelievo bioptico; se la lesione sospetta è piccola e dubbia, spesso sono necessari anche più di 5 prelievi per diminuire la possibilità di falsi negativi.

Come per altre neoplasie l’uso dei markers non consente di porre diagnosi iniziale di malattia, è infatti possibile riscontrare un loro aumento anche in corso di patologie non neoplastiche

CA del colon-retto La definizione di cancro del colon-retto allo stadio precoce riguarda il riscontro di polipi adenomatosi specie in pazienti ad alto rischio per familiarità

Numerose procedure diagnostiche concorrono ad aumentare le nostre possibilità di identificare precocemente la malattia Purtroppo, ancora oggi, il carcinoma del colon-retto viene spesso diagnosticato in una fase avanzata

Lo screening va indirizzato a soggetti a rischio generico Nei soggetti a rischio elevato (anamnesi), si rende necessario un programma di sorveglianza più accurato e personalizzato

Le linee guida per lo screening prevedono l’esecuzione di test annuali o biennali per il sangue occulto nei soggetti asintomatici, associati a uno o più esami endoscopici nel corso della vita

Studi randomizzati e di metanalisi dimostrano che la ricerca periodica del sangue occulto nelle feci e l’endoscopia sono in grado di abbassare la mortalità per tumori colon-rettali in misura variabile dal 18 al 33% (Hemoccult) e fino al 60% per l’endoscopia

CONCLUSIONI La diagnosi precoce si pone, come obiettivo, il miglioramento delle possibilità di trattamento delle neoplasie e, ove possibile, la riduzione della mortalità

Nella gran parte dei casi, però, è possibile solo l’individuazione, sia pure in fase iniziale, di lesioni già invasive, il cui impatto sull’ incidenza è, per definizione, assente e sulla mortalità è spesso discutibile

In oncologia è, purtroppo, ancora vero il concetto che una lesione “precoce” da un punto di vista clinico e strumentale, è in realtà “tardiva” da un punto di vista biologico

È auspicabile che, in un futuro non molto remoto, le tecniche diagnostiche, soprattutto di biologia molecolare, possano permettere l’individuazione di cellule alle prime fasi di quel lungo processo che porta alla trasformazione neoplastica e, infine, alla sua evidenza clinica

Solo così sarà possibile intervenire e drasticamente modificare il decorso, la prognosi e la sopravvivenza della malattia neoplastica