Il trattamento ambulatoriale dell’anafilassi dopo la somministrazione di un vaccino

Obiettivo del trattamento della reazione anafilattica in sede ambulatoriale somministrare il trattamento farmacologico appropriato ed eseguire le manovre previste in modo da riuscire a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili N.B.: un corso di addestramento BLS e PBLS con re-training periodici deve essere comunque programmato e garantito per tutti gli operatori Come già detto nella prima parte, in caso di shock anafilattico l’obiettivo di questo documento è di definire il trattamento farmacologico appropriato e descrivere le manovre previste per riuscire a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili. La gestione complessiva dello shock anafilattico è infatti compito precipuo del personale specialistico ospedaliero, compito del personale del servizio vaccinale è invece, come detto, limitato alla prima assistenza di questi pazienti. L’adrenalina, per la sua efficacia e rapidità d’azione, è il farmaco di elezione per la terapia dell’anafilassi. È infatti in grado di contrastare tutti i segni e i sintomi dell’anafilassi: riduce la vasocostrizione periferica e l’edema, induce broncodilatazione, ha un effetto isotropo e cronotropo positivo sul miocardio e infine sopprime l’ulteriore rilascio di mediatori. Nel dubbio, tenere presente che: – non ci sono controindicazioni all’impiego dell’adrenalina in un bambino con una reazione allergica pericolosa per la vita, come può essere il sospetto shock anafilattico; - il ritardo nella somministrazione è uno dei fattori che ricorre più frequentemente nei casi mortali di anafilassi grave che si sono verificati con la somministrazione di alimenti o in caso di punture di imenotteri; con il passare del tempo le reazioni allergiche possono diventare più gravi. Quindi è fondamentale che ogni vaccinatore sappia che è più pericoloso non somministrare l’adrenalina immediatamente che somministrarla in maniera impropria.

Trattamento della reazione anafilattica Stendere il paziente Chiamare il 118 e coinvolgere il personale esperto Garantire l’ABC primario Monitorare continuamente i segni vitali Somministrare adrenalina Ossigenare il paziente Posizionare un laccio Stabilire un accesso venoso e infondere liquidi Somministrare farmaci di supporto Ospedalizzare Il trattamento prevede una serie rapida di azioni consecutive che sono schematizzate nella diapositiva: Stendere il paziente Chiamare il 118 e coinvolgere il personale esperto Garantire l’ABC primario Monitorare continuamente i segni vitali Somministrare adrenalina Ossigenare il paziente Posizionare un laccio Stabilire un accesso venoso e infondere liquidi Somministrare farmaci di supporto Ospedalizzare

2. Chiamare il 118 e coinvolgere il personale esperto 1. Stendere il paziente Paziente sul dorso gambe sollevate in posizione antishock Se non vi è dispnea porre il paziente in Trendelenburg 2. Chiamare il 118 e coinvolgere il personale esperto Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe in posizione antishock, allo scopo di ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi vitali. Se non vi è dispnea porre il paziente in Trendelenburg. Tenere sollevato il paziente potrebbe diminuire il ritorno venoso e causare un arresto cardiaco. Tutto il personale esperto deve essere coinvolto in una ordinata gestione dell’emergenza. La intera procedura di assistenza di un paziente con shock anafilattico può essere eseguita da una sola persona, è però preferibile che l’assistenza di queste pazienti coinvolga direttamente almeno due persone. Se la vaccinazione è stata eseguita da personale infermieristico che opera da solo, al primo sospetto, deve essere immediatamente chiamato il medico responsabile della seduta vaccinale che è presente nella struttura. La vaccinazione è un atto sanitario semplice attuato nella stragrande maggioranza dei casi su disposizioni legislative, programmi di prevenzione statali o regionali essere eseguite anche da personale infermieristico in modo autonomo sulla base di protocolli di servizio in ottemperanza al nuovo ruolo dato alle professioni sanitarie dalla Legge n. 42 del 26/02/1999 titolata “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. Il 118 va chiamato sempre in caso di anafilassi perché non è prevedibile quale sarà l’evoluzione, infatti come si è già specificato il personale del servizio vaccinale deve far fronte solo alla prima fase dell’assistenza di questi pazienti che deve essere proseguita e completata da personale specilistico dei servizi di urgenza ed emergenza. Inoltre di regola è sempre opportuna la ospedalizzazione del paziente. Le persone estranee devono essere allontanate per non costituire un intralcio al regolare svolgimento degli interventi di emergenza.

3. Garantire l’ABC primario A = AIRWAY: pervietà delle vie aeree B = BREATH: ventilazione o respirazione C = CIRCULATION: circolazione sanguigna 4. Monitorare continuamente i segni vitali Il paziente che presenta reazioni anafilattiche può veder compromesse una o più funzioni vitali. E necessario rilevare l’attività presente al momento dei primi sintomi e osservare costantemente il paziente per comprenderne le variazioni. Nei casi più gravi le manovre di soccorso devono essere fatte secondo uno schema di priorità ben preciso, identificato come l’A B C degli autori anglosassoni:   A = airway: pervietà delle vie aeree B = breathing: ventilazione o respirazione C = circulation: circolazione sanguigna Le modalità e la sequenza di questi interventi sono oggetto di una specifica successiva presentazione. Inoltre devono essere continuamente monitorati, in ogni diversa fase dell’intervento, i segni vitali (attività cardiaca e respiratoria e pressione arteriosa) e assicurarsi di mantenere la pervietà delle vie aeree, poiché la sintomatologia può peggiorare rapidamente verso un’ostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di shock fino all’arresto cardio-respiratorio Frequenza cardiaca e respiratoria Pressione arteriosa Pervietà vie aeree

5. Somministrare adrenalina ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non somministrare l’adrenalina immediatamente che somministrarla in maniera impropria Il trattamento della anafilassi insorta in ambiente ambulatoriale dopo somministrazione di vaccino consiste in primo luogo nella somministrazione di adrenalina per via im. L’adrenalina rappresenta, per la sua efficacia e rapidità d’azione. la terapia di elezione per l’anafilassi. L’adrenalina in caso di anafilassi (definita in base ai 3 criteri) ovvero in presenza di sintomi cutanei accompagnati da compromissione respiratoria (asma, dispnea, stridore, ipossiemia) o cardiovascolare (ipotensione o shock) e disfunzione di organo (perdita di coscienza, ipotonia, incontinenza) va somministrata immediatamente. È infatti in grado di contrastare tutti i segni e i sintomi dell’anafilassi: riduce la vasocostrizione periferica e l’edema, induce broncodilatazione, ha un effetto isotropo e cronotropo positivo sul miocardio e infine sopprime l’ulteriore rilascio di mediatori. La somministrazione precoce di adrenalina è importante perché la sua azione rapida (quasi immediata - minuti) può prevenire la progressione dell’anafilassi verso l’ostruzione delle vie aeree e lo shock. Nel dubbio, tenere presente che: – non ci sono controindicazioni all’impiego dell’adrenalina in un bambino con una reazione allergica pericolosa per la vita, come può essere il sospetto shock anafilattico; - il ritardo nella somministrazione è uno dei fattori che ricorre più frequentemente nei casi mortali di anafilassi grave che si sono verificati con la somministrazione di alimenti o in caso di punture di imenotteri; con il passare del tempo le reazioni allergiche possono diventare più gravi. Quindi è fondamentale che ogni vaccinatore sappia che è più pericoloso non somministrare l’adrenalina immediatamente che somministrarla in maniera impropria. La terapia dell’anafilassi è identica, sia che il meccanismo eziopatologico sia IgE-mediato sia che si tratti di una reazione “anafilattoide” o “pseudoallergica” nella quale cioè non sia presente un meccanismo immunologico accertato. In caso di reazioni allergiche che non rientrano nei 3 criteri esposti nella prima presentazione, non vi è indicazione all’uso della adrenalina. Bisogna comunque osservare attentamente i soggetti in cui una reazione allergica insorga entro pochi minuti dalla somministrazione del vaccino, in specie se affetti da asma in trattamento con farmaci, per la possibile insorgenza di sintomi di difficoltà respiratoria o compromissione cardiovascolare.

Adrenalina: via di somministrazione Somministrazione per via intramuscolare 75% 22% % bambini al picco massimo entro 5 minuti 8 min 34 min Picco (minuti) 2136 1802 Concentrazione i.m. s.c. Via intramuscolare L’adrenalina va somministrata per via intramuscolare. L’assorbimento di adrenalina, nei bambini con anamnesi positiva per anafilassi, è stato valutato comparativamente, in uno studio randomizzato in cieco, per veri.care quale via di somministrazione, intramuscolare vs. sottocutanea, fosse la più efficace 62. Per quanto concerne il tmax (il tempo in cui l’adrenalina raggiunge, dopo la somministrazione, il picco plasmatico) si osservava una differenza significativa fra il valore di 8 ± 2 minuti dopo l’iniezione intramuscolare rispetto a quello di 34 ± 14 minuti ottenuto dopo la somministrazione sottocutanea. Inoltre il picco di concentrazione dell’adrenalina era raggiunto entro 5 minuti nel 75% dei bambini in caso di somministrazione intramuscolare contro il 22% nel caso di somministrazione sottocutanea. In giovani adulti sono state rilevate osservazioni in direzione di un migliore assorbimento per via intramuscolare. Via sottocutanea La somministrazione sottocutanea di adrenalina può causare spiccato pallore cutaneo nella sede d’iniezione per un effetto vasocostrittore locale. Tale fenomeno potrebbe indurre anche una ritenzione locale del farmaco a causa di un più lento assorbimento dell’adrenalina nel torrente circolatorio. La somministrazione sottocutanea si è dimostrata legata ad un più lento assorbimento del farmaco.   Via aerosol Tale modalità di somministrazione dell’adrenalina non è efficace su tutti i sintomi dell’ anafilassi e pertanto non è indicata. Via endovena La via endovenosa deve essere utilizzata da personale esperto nell’uso e nel trattamento degli effetti collaterali, nei reparti di terapia intensiva o di PS, con monitoraggio cardiologico continuo. Gli effetti collaterali sono più frequenti nella somministrazione EV che in quella SC o IM, e per questo motivo la via endovenosa dovrebbe essere utilizzata, sotto controllo ECG grafico, solo dopo che ripetute somministrazioni SC o IM non si sono dimostrate efficaci Di conseguenza la somministrazione endovenosa non è una pratica attuabile in un contesto ambulatoriale di primo soccorso ad un evento insorto dopo vaccinazione.

Adrenalina: dosaggio (1) Dosaggio 0,01 mg / Kg / Dose, massimo 0.5 mg / dose Nessuna diluizione Somministrazione rapida Via intramuscolare: il trattamento della anafilassi insorta in ambiente ambulatoriale dopo somministrazione di vaccino consiste in primo luogo nella somministrazione di adrenalina per via im. La dose di adrenalina deve essere calcolata in base al peso corporeo: la dose raccomandata è di 0.01 ml/kg, di una soluzione acquosa di adrenalina 1:1000, fino ad un massimo di 0.5 ml per dose somministrata. L’adrenalina è commercializzata in Italia in fiale da 1 ml alla concentrazione normale d’uso di 1:1000. Per una misura più accurata, soprattutto per piccole dosi, l’adrenalina va aspirata con una siringa da tubercolina, cui però è poi necessario applicare un ago da iniezione i.m.

Adrenalina: dosaggio (2) dose secondo età solo se non si conosce il peso Età Posologia 2 – 6 mesi 0.07 ml 12 mesi 0.10 ml 18 mesi – 4 anni 0.15 ml 5 anni 0.20 ml 6 – 9 anni 0.30 ml 10 – 13 anni 0.40 ml ≥ 14 anni 0.50 ml In un ambulatorio dove si eseguono vaccinazioni , si deve disporre delle fiale da 1 mg in 1 ml (1:1.000) in soluzione acquosa e conoscendo il peso del bambino, è possibile dosare la quantità di adrenalina da somministrare con molta precisione. Nel caso in cui non sia possibile comunque eseguire una corretta valutazione del peso corporeo, ci si riferisce ad uno schema in cui il dosaggio approssimativo viene calcolato in base all’età e che è riportato in tabella.

Adrenalina: dosaggio (3) in genere una sola iniezione è sufficiente al bisogno ripetere l’adrenalina per altre due volte, con un intervallo di 15-20 minuti; se la reazione è severa ridurre l’intervallo anche a 5 minuti in alcune persone in trattamento con bloccanti beta adrenergici può essere necessario un uso più aggressivo dell’adrenalina. In genere una sola iniezione è sufficiente; al bisogno si può ripetere l’iniezione di adrenalina per altre due volte, con un intervallo di 15-20 minuti; se la reazione è severa si può ridurre l’intervallo anche a 5 minuti. L’anafilassi che si verifica in persone in trattamento con bloccanti beta adrenergici presenta un andamento particolare con manifestazioni più gravi, che rispondono male all’adrenalina. In alcuni pazienti può essere necessario un uso più aggressivo dell’adrenalina (somministrazione ogni 5 minuti o anche con intervalli inferiori, in rapporto alla clinica), per annullare il blocco recettoriale.

Adrenalina: modalità di somministrazione Somministrazione per via intramuscolare : vasto laterale della coscia in alternativa deltoide Siringa da tubercolina (attenzione lunghezza ago) Nei bambini obesi ago ≥ 2,5 cm No Fast Jekt (non consentono dosaggio corretto) I siti di elezione per la somministrazione intramuscolare sono costituiti dal vasto laterale del quadricipite, che determina una maggiore concentrazione di adrenalina, o il muscolo deltoide; in entrambi casi va scelto un arto diverso da quello utilizzato per la somministrazione del vaccino. La più spiccata vascolarizzazione del muscolo quadricipite potrebbe rendere ragione del diverso picco ematico rispetto alla somministrazione intramuscolare deltoidea. Per una misura più accurata, soprattutto per piccole dosi, l’adrenalina va aspirata con una siringa da tubercolina, cui però è poi necessario applicare un ago da iniezione i.m. Nei bambini con obesità, se non si ha l’accortezza di utilizzare un ago di almeno 2,5 cm, c’è la possibilità che la somministrazione del farmaco avvenga superficialmente, nel tessuto sottocutaneo, rispetto al piano muscolare più profondo del quadricipite. Per il trattamento dell’anafilassi l’uso di autoiniettori (Fast Jekt) non costituisce una scelta accettabile per il personale vaccinatore perché non consente di personalizzare la dose. In una attività vaccinale che prevede siano disponibili tutti gli strumenti per il migliore trattamento di uno shock anafilattico (evento eccezionale ma possibile) si deve ovviamente essere in grado di usare l’adrenalina al dosaggio più corretto per ogni paziente. In un ambulatorio vaccinale non è quindi opportuno somministrare l’ adrenalina con l’autoiniettore, come è pressoché d’obbligo al di fuori dell’ospedale e dei presidi sanitari, dato che in commercio sono disponibili solo 2 confezioni predosate di farmaco: da 0,165 mg e da 0,33 mg. Quindi è impossibile dosare correttamente l’adrenalina con l’autoiniettore per un bambino con un peso < 16,5 kg o compreso fra 16,5 e 30 kg e il dosaggio di 0,33 mg è inadeguato per gli adulti.

Adrenalina: effetti collaterali Non ci sono controindicazioni assolute all’impiego dell’adrenalina in caso di anafilassi Effetti collaterali non pericolosi palpitazioni, tachicardia, vampate vasomotorie mal di testa In caso di sovradosaggio o persone con patologie il rischio di effetti collaterali può aumentare Effetti collaterali: non ci sono controindicazioni assolute all’impiego dell’adrenalina in un soggetto con reazioni allergiche pericolose per la vita come è l’anafilassi e inoltre il ritardo nella somministrazione è uno dei fattori presenti nei casi mortali di anafilassi dovuti a fattori scatenanti non vaccinali. Dosi eccessive di adrenalina possono accrescere il disagio del paziente per l’insorgenza di palpitazioni, tachicardia, vampate vasomotorie e mal di testa. Anche se sgradevoli questi effetti collaterali non sono pericolosi. Raramente, ma soprattutto in caso di sovradosaggio, si può arrivare ad aritmie ventricolari che possono prodursi negli anziani, mentre sono meno frequenti nei bambini, angina, infarto miocardico, edema polmonare, improvviso brusco aumento della pressione sanguigna ed emorragia endocranica. Gli effetti collaterali sono più frequenti nella somministrazione EV. Il rischio di effetti collaterali può essere aumentato nei soggetti con malattie cardiache preesistenti o con problemi neurologici o con malattie tiroidee, in soggetti che utilizzano inibitori della monoaminoossidasi che bloccano il metabolismo dell’adrenalina o in quelli che usano antidepressivi triciclici o cocaina in cui la durata di azione dell’adrenalina è prolungata Nel sito di iniezione dell’adrenalina può comparire una escara per necrosi tissutale dovuta alla vasocostrizione, come effetto collaterale tardivo (dopo giorni).

8. Stabilire accesso venoso e infondere liquidi 6. Ossigenare 5 – 10 litri al minuto 7. Posizionare un laccio 8. Stabilire accesso venoso e infondere liquidi Somministrare ossigeno al paziente se vi è disponibilità allo scopo di ridurre l’ipossiemia e l’ipossia: 5/10 litri al minuto. Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione e allentarlo per un minuto ogni tre minuti allo scopo di rallentare l’assorbimento del vaccino. Stabilire se possibile un accesso venoso e, se ipotensione, infondere soluzioni saline isotoniche (fisiologica) alla dose di 20 ml/Kg in infusione rapida (30 ml/kg in un’ora). La somministrazione di cristalloidi (es. soluzione fisiologica) è più sicura della somministrazione di colloidi (es. emagel). Questo permette di colmare la sproporzione tra volume sanguigno e la capacità del letto circolatorio.   INFUSIONE DI LIQUIDI ►es. Soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) Formulazione: flaconi 100, 250, 500 ml Dosaggio via parenterale: 20 ml/kg Via di somministrazione: infusione ev rapida (in 20-30 min) Modalità d’azione: contrasta l’ipotensione causata dalla vasodilatazione e dal passaggio di liquidi nell’interstizio Soluzione salina isotonica (fisiologica) 20 ml / Kg in infusione rapida

9. Somministrare farmaci di supporto Antistaminici Brocodilatatori Corticosteroidi L’approccio terapeutico specifico ed essenziale della fase acuta dell’anafilassi comprende la valutazione ed il supporto delle funzioni vitali e la somministrazione dell’adrenalina. Le altre misure devono essere considerate per il loro effetto additivo e per la prevenzione delle reazioni anafilattiche tardive. Farmaci di supporto che possono essere utilizzati per completare il trattamento sono: 1.      Antistaminici, es. clorfeniramina maleato (Trimeton) controllano i sintomi cutanei  e possono essere utili per il controllo dell’ipotensione. 2.      Broncodilatatori, es. salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin) 3.      Corticosteroidi, es. idrocortisone o prednisone sono probabilmente utili per prevenire il fenomeno dell'anafilassi protratta (ripresa tardiva della sintomatologia), ma non per trattare l'episodio acuto. I glicocorticoidi non sono alternativi all'adrenalina. Questi farmaci hanno minore rapidità di azione ed efficacia rispetto all’adrenalina, sono indicati come intervento di supporto aggiuntivo. La loro somministrazione è finalizzata a prevenire le manifestazioni bifasiche e protratta. Riferimento per i dosaggi: “Guida all’uso dei farmaci per i bambini” – Ministero della Salute–Anno 2003

Farmaci di supporto: Antistaminici anti H1 Es. Clorfenamina maleato-(Trimeton) Somministrazione parenterale Dosaggio variabile con l’età Gli antistaminici anti H1 antagonizzano a livello recettoriale gli effetti dell’istamina rilasciata dai mastociti Nota: il Trimeton può essere utilizzata nei bambini di età inferiore ad 1 anno anche se attualmente tale farmaco è registrato, in Italia, per soggetti di età superiore ad un anno ANTISTAMINICI ANTI H1 ►es Clorfenamina maleato-(Trimeton) Formulazione: fiala 1 ml (10 mg.) Dosaggio via parenterale(40): <1 anno: 250 mcg/kg * >1 anno: 2-5 mg tra 2-5 anni: 2,5-5 mg tra 6-12 anni: 5-10 mg >12 anni: 10-20 mg Via di somministrazione: sc., im. Se ev. diluita in 5-10 ml di sol. fisiologica Modalità d’azione: gli antistaminici anti H1 antagonizzano a livello recettoriale gli effetti dell’istamina rilasciata dai mastociti Note: la somministrazione e.v. è preferibile a quella intramuscolo per la rapidità d’azione. * La Clorfenamina maleato-(Trimeton) può essere utilizzata nei bambini di età inferiore ad 1 anno anche se attualmente tale farmaco è registrato, in Italia, per soggetti di età superiore ad un anno.

Farmaci di supporto: Broncodilatatori Es. Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas) Via: aerosol da utilizzare con distanziatore Dosaggio(40): 2 puff di Ventolin e 4 di Broncovaleas ogni 5-10 min. fino a 6 somministrazioni Agonisti β 2 ad azione broncodilatatrice Da utilizzare in caso di broncospasmo. Il salbutamolo può essere il farmaco di scelta perché ha azione rapida e breve AGONISTI β 2 ADRENERGICI PER AEROSOL es. Salbutamolo (Ventolin, Broncovaleas) Confezioni: aerosol dosato 200 inalazioni Ventolin 1 puff/200 mcg Broncovaleas 1 puff/100 mcg Via: aerosol da utilizzare con distanziatore Dosaggio(40): 2 puff di Ventolin e 4 di Broncovaleas ogni 5-10 min. fino a 6 somministrazioni Modalità di azione: broncodilatatore Note: da utilizzare in caso di broncospasmo. Il salbutamolo può essere un farmaco di scelta perché ha azione rapida e breve

Farmaci di supporto: Corticosteroidi es. Idrocortisone (Flebocortid) Somministrazione parenterale Dosaggio variabile con l’età Potenzialmente utile nella prevenzione delle manifestazioni bifasiche o protratte; inoltre l’effetto antinfiammatorio potrebbe essere utile nei soggetti affetti da asma Note: il dosaggio pro chilo può essere aumentato in base alla gravità del quadro clinico fino ad un massimo di 20 - 50 mg/kg/die ►es. Idrocortisone (Flebocortid) Formulazione: fiala 100 mg 2 ml; fiala 500 mg 5 ml Dosaggio via parenterale: nascita – 1 mese: 2,5 mg/kg da 1 mese a 12 anni: 4 mg./kg oltre 12 anni: 100-500 mg Via di somministrazione: ev., im. Modalità d’azione: potenzialmente utile nella prevenzione delle manifestazioni bifasiche o protratte (35) inoltre l’effetto antinfiammatorio potrebbe essere utile nei soggetti affetti da asma. (31) Note: il dosaggio pro chilo può essere aumentato in base alla gravità del quadro clincio fino ad un massimo di 20 - 50 mg/kg/die.

10. Ospedalizzare I pazienti devono essere sempre ricoverati in ospedale Osservazione in regime di ricovero per 12 – 24 ore Ospedalizzare: tutti i casi di anafilassi devono essere inviati in ospedale, per la possibilità di forme bifasiche. Il trasferimento in ospedale permette di adeguare il trattamento permette di adeguare il trattamento all’evoluzione dello shock allergico. Il personale del servizio vaccinale deve comunicare al personale del servizio di emergenza tutte le informazioni necessarie per la corretta continuazione dell’assistenza del paziente. Anche se non sono stati stabiliti protocolli specifici sulla durata del periodo di osservazione sembra ragionevole l’osservazione del paziente in regime di ricovero per un periodo di 12 - 24 ore. Le modalità e i tempi di osservazione sono comunque di competenza del personale specialistico ospedaliero che ha in carico il paziente.

3 pagine per riassumere e da tenere sempre a disposizione Schematizzazione degli interventi Vi è evidenza di efficacia che per l’attuazione delle linee guida sono necessari “sistemi di supporto decisionale”: 3 pagine per riassumere e da tenere sempre a disposizione Trattamento d’emergenza della reazione anafilattica Trattamento della reazione allergica che non configura i criteri diagnostici per anafilassi Modalità di somministrazione e dosaggi dei farmaci Schematizzazione degli interventi: il personale che interviene in una situazione di emergenza, soprattutto se molto rara, ha bisogno di una sintesi schematica che lo aiuti a ricordare nella corretta sequenza le azioni che devono essere realizzate e le informazioni che sono necessarie per garantire un corretto intervento. Nel documento sono state predisposte tre pagine che schematizzano le modalità di comportamento corrette: 1^ Trattamento d’emergenza della reazione anafilattica la 2^ Trattamento della reazione allergica che non configura i criteri diagnostici per anafilassi e la 3^ , riassunti in una unica tabella, i dosaggi dei principali farmaci che devono essere utilizzati nel trattamento dell’anafilassi. Queste tre pagine costituiscono il materiale di supporto che deve essere presente e facilmente accessibile in ogni ambulatorio vaccinale così come deve essere presente nella borsa per la gestione delle emergenze che viene utilizzata per le vaccinazioni al di fuori delle sedi vaccinali (scuole, ecc.). Il personale impegnato nella gestione dell’evento utilizza le schede come “promemoria operativo o sistema di supporto decisionale” la predisposizione di sistemi di promemoria che facilitano l’attuazione delle procedure previste dalle raccomandazione è un sistema che ha dimostrato evidenza di efficacia nel migliorare implementazione delle linee guida in sanità.

Trattamento di emergenza dell’anafilassi. Chiamare 118 ABC primario Ripetere a intervalli regolari Posizionare il paziente 1) Mantenere la pervietà delle vie respiratorie e ossigenoterapia se disponibile a 5/10 L/min 2) Adrenalina 0.01 ml/kg, i.m (massimo 0,5 ml) 3) Antistaminico H1 i.m. (clorfenamina 0,3 mg/Kg max 10 mg) 4) Accesso venoso e infusione fisiologica 20 ml/kg 5) Se il quadro non migliora ripetere adrenalina dopo 5 – 10 minuti 6) Aggiungere ccortisonico i.m. (idrocortisone 10 mg/Kg massimo 500 mg) eventuale antistaminico H2 (ranitidina 1-2 mg/Kg fino a 150 mg per os/e.v) Il trattamento d’emergenza è riassunto nella scheda, i diversi passaggi che devono essere attuati rapidamente sono messi nella loro più appropriata sequenza, riprendendo in modo ordinato e sintetico i punti già presentati. All’inizio: il paziente deve essere posizionato in modo appropriato, si chiama il 118 e sia verificano le condizioni essenziali del paziente. Quindi in sequenza: 1) Mantenere la pervietà delle vie respiratorie e ossigenoterapia se disponibile a 5/10 L/min 2) Somministrazione di adrenalina 0.01 ml/kg, i.m (massimo 0,5 ml) 3) Antistaminico H1 i.m. (clorfenamina 0,3 mg/Kg max 10 mg) 4) Accesso venoso e infusione fisiologica 20 ml/kg La valutazione dei parametri vitali critici per il paziente deve essere monitorata a intervelli regolari. 5) Se il quadro non migliora ripetere adrenalina dopo 5 – 10 minuti 6) Aggiungere cortisonico i.m. (idrocortisone 10 mg/Kg massimo 500 mg) eventuale antistaminico H2 (ranitidina 1-2 mg/Kg fino a 150 mg per os/e.v) In caso di broncospasmo severo e non rispondente al trattamento con adrenalina può essere utilizzato un beta 2-agonista come il salbutamolo in aerosol. In caso di stato di shock con compromissione delle funzionalità vitali avviare una rianimazione cardio-respiratoria. Questa è una evenienza rara in corso di shock anafilattico ma possibile. Quando si verifica l’arresto cardiaco si presenta in genere dopo ½ ora.

Trattamento della reazione allergica che non configura criteri per la diagnosi di anafilassi Chiamare 118 ABC primario Ripetere a intervalli regolari Posizionare il paziente   N1) antistaminico i.m.: clorfenamina 0,3 mg/K (massimo 10 mg) 2) Aggiungere Ccortisonico i.m. (idrocortisone 10mg/Kg massimo 500 mg) Questo schema si applica al trattamento delle reazioni allergiche (sintomi cutanei localizzati o generalizzati, eventualmente accompagnati da iniziale lieve compromissione delle alte vie respiratorie (starnuti, rinite) o dell’apparato gastrointestinale (prurito orale, difficoltà alla deglutizione), senza difficoltà respiratoria o ipotensione . Osservare attentamente il paziente e, in caso di comparsa di difficoltà respiratoria (wheezing, ipossiemia), di alterato circolo o in mancanza di buona risposta clinica, attenersi alle indicazioni riportate nello schema relativo al trattamento di emergenza di un caso di anafilassi di cui alla pagina precedente, con la esclusione della somministrazione dell’antistaminico, perché già somministrato. E’ comunque opportuno chiamare il 118 perché non è possibile essere certi che questi quadri clinici lievi si risolvano rapidamente e non si aggravino.

Modalità di somministrazione e dosaggi dei farmaci   Adrenalina 1:1000 fl. 1ml=1mg Clorfenamina (Trimeton) fl 1ml=10 mg Idrocortisone (Solucortef) fl 2ml= 100 mg fl ml= 500 mg Dose 0.01mg/kg max 0,5 mg 0.2-0.3mg/Kg max 10 mg 10 mg/kg max 500 mg Modalità di somministrazione non diluita i.m. rapida e.v. in 5-10 ml di fisiologica in 3-5 minuti e.v. lenta Peso Dosaggio 3 kG 0.03 ml 0,6 mg = 0,06 ml 30 mg 5 kg 0.05 ml 1,0 mg = 0,1ml 50 mg …… kg ……. La terza pagina che deve essere tenuta sempre disponibile per essere utilizzata a supporto dell’intervento di emergenza riporta le modalità di somministrazione e dosaggi dei farmaci da utilizzare. Il dosaggio dei farmaci è schematizzato sulla base del peso dei bambini. Per ogni classe di peso è riportato il quantitativo da utilizzare dei seguenti farmaci: Adrenalina, Clorfenamina, Idrocortisone. Questo semplice schema evita possibili errori di calcolo nei quantitativi dei farmaci principali che devono essere somministrati nei dosaggi previsti dal presente protocollo e riportati comunque anche nelle due precedenti schede di riepilogo.

Anafilassi completamento attività   Segnalazione reazione avversa: l’evento va segnalato e riportato sul cartellino di vaccinazione personale e sulla scheda anamnestica Controindicazione: alla somministrazione dello stesso vaccino e di qualsiasi altro vaccino con le stesse componenti Valutazione allergologica: per identificare l’eventuale agente scatenante Segnalare reazione avversa: l’evento va segnalato come reazione avversa a vaccino secondo quanto previsto dalle norme di farmacovigilanza oltrechè annotato sulla scheda anamnestica e sul libretto personale dell’utente. Deve essere inoltre predisposto un rapporto che descriva in dettaglio le modalità di insorgenza e l’evoluzione dell’evento, il trattamento somministrato e le manovre effettuate. La reazione anafilattica rappresenta controidicazione assoluta al proseguimento del ciclo vaccinale e alla somministrazione di qualsiasi vaccino contenente gli stessi componenti. L’evento va annotato sulla scheda anamnestica e sul libretto personale dell’utente. Se l’ipotesi di shock anafilattico è confermata, il paziente dovrà essere inviato ad un Centro Allergologico per identificare se possibile l’agente scatenante, in modo da evitare esposizioni successive e nello stesso tempo in modo da poter eseguire le vaccinazioni per le quali si può escludere siano state causa dell’evento. L’esecuzione di test allergologici è quindi indicata in un soggetto con storia clinica suggestiva di reazione allergica a vaccino anche se vi sono i seguenti limiti: non esistono test disponibili per tutte le sostanze un risultato negativo al test in vitro e in vivo può non escludere una eventuale reazione allergica anche importante l’esecuzione di alcuni test in vivo (test intradermici) non è scevra da eventuali reazioni anche importanti.

Armadio di pronto intervento Dotazione farmacologia minima Adrenalina Antistaminici H1 – H2 Cortisonico Ossigeno Broncodilatatore sray Flaconi soluzione fisiologica da 100 E/O 250 ml Fiale soluzione fisiologica da 10 ml Dotazione strumentale minima Schemi di comportamento Stetoscopio e sfignomanometro Pallone tipo ambu per bambini e adulti con reservoir per ossigeno Cannule orofaringee di varie misure Maschere di varie misure Deflussori Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie capacità e dimensioni, aghi butterfly, agocannule tipo venflon, laccio, abbassalingua, guanti, sostegno per infusione, termometro…). Ogni sede vaccinale deve essere provvista di un armadio di pronto intervento adeguatamente fornito di strumenti e medicinali. (10) Lo stesso materiale deve essere disponibile se le vaccinazioni sono eseguite al di fuori delle sedi vaccinali (es. scuola ) in una apposita borsa di pronto intervento La dotazione sia farmacologia che strumentale deve essere: ben visibile ed indicata correttamente conservata presente in scorte adeguate periodicamente controllata nelle scadenze e funzionalità. Devono essere sempre immediatamente disponibili anche le istruzioni per il trattamento dell’anafilassi. Una corretta organizzazione deve prevedere che il Responsabile della sede vaccinale nomini la figura professionale incaricata della detenzione, controllo e approvvigionamento dei farmaci e degli strumenti. Il controllo delle attrezzature e dei farmaci dovrà essere fatto periodicamente, secondo una cadenza fissata dal responsabile, e registrato su apposito quaderno. Tutto il personale medico ed infermieristico deve essere informato sull’ubicazione e tenuta dei farmaci e presidi e deve essere in grado di eseguire le principali manovre preparatorie al pronto intervento. Deve essere previsto l’addestramento del personale neoassunto e l’organizzazione di corsi di addestramento periodico di tutto il personale vaccinatore.

Prevenzione dell’anafilassi   Anamnesi: precedenti reazioni allergiche gravi a vaccini o altre sostanze Ambiente protetto: anafilassi in persona con asma persistente grave orticaria generalizzata entro 1 ora da stesso vaccino Una parte delle reazioni allergiche alle vaccinazioni possono essere evitate effettuando una anamnesi specifica. Quindi il modo migliore per ridurre il rischio di anafilassi è quello di eseguire, prima della vaccinazione, uno screening anamnestico al fine di individuare le persone per le quali la vaccinazione è controindicata, i casi in cui è opportuno un trattamento in ambiente protetto o i fattori di rischio per una anafilassi.(1) Le domande da porre durante la rilevazione anamnestica allo scopo di evidenziare la presenza di situazioni di rischio o controindicazione per problemi di allergia o la presenza di un’asma bronchiale in trattamento possono essere così semplicemente formulate: Ha o ha avuto malattie importanti? E’ allergico a qualche alimento, medicina o vaccino? Negli ultimi tre mesi ha assunto farmaci in continuità? Ha avuto qualche reazione dopo questo o altro tipo di vaccino? Le domande sono volutamente ridondanti ( malattie importanti e trattamenti continuativi) ( Allergia a vaccini e reazioni a vaccini) per garantire che le cose importanti emergano sempre. Ambiente protetto In alcune rare situazioni è opportuno adottare la precauzione di eseguire la vaccinazione in ambiente protetto per poter fronteggiare eventuali reazioni di ipersensibilità immediata. Per ambiente protetto si intende un centro specializzato dove esista la possibilità di trattare prontamente con rianimazione eventuali gravi eventi avversi a rapida insorgenza. Le situazioni nelle quali è opportuno vaccinare in ambiente protetto che sono state identificate nella Guida alle controindicazioni che qui si ribadiscono sono: anamnesi positiva per gravi reazioni allergiche (anafilassi) dopo esposizione a qualsiasi sostanza in soggetto che al momento della vaccinazione è affetto da asma bronchiale persistente grave ; orticaria generalizzata insorta entro un’ora da una precedente dose di uno stesso vaccino , nel dubbio che si possa trattare di una reazione allergica IgE mediata. Al di fuori di questi casi la vaccinazione può essere eseguita regolarmente in un centro vaccinale od in un ambulatorio medico.

Prevenzione dell’anafilassi: test allergologici   Non sono utili nessun test allergologico in assenza di storia clinica suggestiva è predittivo per una possibile reazione al vaccino indicato solo in con storia clinica suggestiva di reazione allergica a vaccino anche se vi sono molti limiti Test allergologici: sebbene siano oggi disponibili molti test allergologici sia in vivo che in vitro, questi non trovano indicazione nei soggetti asintomatici per ricercare una eventuale allergia nei confronti di una sostanza presente in un vaccino. Infatti, nessun test allergologico in assenza di storia clinica suggestiva è predittivo per una possibile reazione al vaccino. Invece, l’esecuzione di test allergologici è indicata in un soggetto con storia clinica suggestiva di reazione allergica a vaccino anche se vi sono i seguenti limiti: non esistono test disponibili per tutte le sostanze un risultato negativo al test in vitro e in vivo può non escludere una eventuale reazione allergica anche importante l’esecuzione di alcuni test in vivo (test intradermici) non è scevra da eventuali reazioni anche importanti. Va inoltre sottolineato che un soggetto non “allergico” può diventarlo nel corso del tempo.

Periodo di osservazione dopo vaccinazione Durata di 15 minuti dopo la vaccinazione (la maggior parte delle reazioni che richiedono trattamento insorgono in 10 minuti) Osservazione indiretta: la persona vaccinata deve rimanere in sala d’attesa Il periodo di osservazione va prolungato a 60 minuti se precedenti di anafilassi ad alimenti, farmaci, imenotteri, ecc. Periodo di osservazione. Le persone che ricevono una vaccinazione devono rimanere in vicinanza del luogo di vaccinazione per 15 minuti. Questo breve periodo di osservazione indiretta ( la persona vaccinata deve rimanere nella sala d’attesa o nelle vicinanze dell’ambulatorio vaccinale) è utile a garantire una immediata assistenza in caso di eventi avversi a rapida insorgenza. Infatti, gli eventi allergici gravi (es. anafilassi ) che richiedono un trattamento di emergenza si verificano in genere entro 10 minuti dalla vaccinazione. Un periodo di osservazione della durata di 15 minuti è specificamente indicato dalle linee guida in campo vaccinale anche di molti altri Paesi: CDC-USA, Canada, Australia, Quebec. Si riconferma quindi l’indicazione già riportata nella Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni del maggio 2005. Il periodo di osservazione va prolungato a 60 minuti in caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie (anafilassi) a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.).

Formazione del personale Istruzione Addestramento Mantenere le abilità e le capacità Formazione del personale: la formazione del personale costituisce un elemento fondamentale e parte integrante di una attività di gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo una vaccinazione. La formazione è inoltre un aspetto molto importante per garantire una adeguata tranquillità degli operatori coinvolti nelle attività di vaccinazione. Pertanto ogni servizio o ambulatorio di vaccinazione deve prevedere la predisposizione di un programma di formazione per tutto il personale coinvolto.   Gli elementi generali di questo programma sono: tutto il personale medico e infermieristico che esegue le vaccinazioni deve essere specificamente formato sulle modalità di gestione di un evento a rapida insorgenza; questa attività di formazione dovrà essere periodicamente ripetuta; dovranno essere effettuate periodiche esercitazioni; il personale di nuova acquisizione (medico e infermieristico) prima di iniziare ad effettuare le vaccinazioni dovrà essere formato; tutte le attività effettuate per questo programma di formazione continua devono essere documentate (corsi effettuati, date e risultati delle esercitazioni, elenco del personale formato, ecc.). Il personale deve quindi avere le conoscenze necessarie ed essere adeguatamente addestrato per poter far fronte a situazioni di questo tipo. Le abilità e le capacità acquisite devono però essere continuamente mantenute per cui è necessario garantire una sorveglianza continua delle, conoscenze e, dato che per fortuna le reazioni anafilattiche non si verificano solo eccezionalmente, per mantenere le capacità operative devono essere effettuate delle esercitazioni periodiche. Solo personale formato e addestrato è in grado di garantire la massima sicurezza per la persona da vaccinare. La formazione del personale costituisce anche un importante strumento che offre sicurezza all’operatore. I materiali di supporto all’attività di formazione del personale e gli strumenti necessari per una corretta gestione di questo problema da parte di tutti gli operatori coinvolti nell’attività di vaccinazione sono elementi del programma di implementazione di queste linee operative che è stato predisposto dalle Istituzioni e dalle Società scientifiche che hanno preparato questo documento.