CUORE Prof. M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma

ESAMI RADIOLOGICI -Esame radiografico Ecocardiografia Tomografia Computerizzata Scintigrafia Risonanza Magnetica Angiografia

Esame Radiografico Valutazione configurazione cardiaca ed alterazioni polmonari associate Tecnica teleradiografica, stazione eretta, apnea inspiratoria PA, LL e oblique (associare esofagogramma baritato) Valutazioni ili e disegno polmonare: ipoafflusso, iperafflusso, ipertensione polmonare pre e post- capillare Istituto di Radiologia – Università di Parma

AS AD VS VD Proiezione delle cavità cardiache nel telecuore

PROIEZIONE P.A. Cuore di forma ellittica con asse maggiore diretto dall’alto in basso e da destra a sinistra Marginale destra: 2 archi A. superiore: VCS, (aorta ascendente in età senile) A. inferiore: atrio destro Marginale sinistra: 3 archi A. superiore: arco aortico A. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. Dx A. inferiore: ventricolo sinistro

PROIEZIONE L.L. Margine anteriore: Aorta ascendente Infundibolo dell’arteria polmonare Camera di afflusso del ventricolo destro Margine posteriore (delineato da e. baritato): Atrio sinistro Ventricolo sinistro

LE INDAGINI RADIOLOGICHE Radiogramma Standard del Torace - Chest X Ray - CXR PROIEZIONE PA PROIEZIONE LL (appoggio sx) Istituto di Radiologia – Università di Parma

Diametro Cardiotoracico Rapporto tra diametro trasversale cardiaco e il diametro trasversale toracico Diametro trasversale toracico: linea tracciata dal punto più alto della cupola diaframmatica destra fino al margine interno delle due emiarcate costali Valore massimo accettabile: 0,50

Variazione con il decubito SUPINO PRONO Variazione con il decubito

ECOCARDIOGRAFIA Transtoracica, transesofagea Basale, stress eco (cicloergometro, dobutamina, dipiridamolo) B- Mode, M-Mode, eco-Doppler, color-Doppler Sonde: 2-5 MHz Finestre transtoraciche: parasternale sinistra (II, III, IV sp. intercostale), apicale, sottoxifoidea Transesofageo: transduttori ad alta frequenza posti in prossimità delle camere cardiache

Ecocardiografia Versamenti pericardici Cardiopatie congenite Patologia valvolare Patologia ischemica (basale, stress eco) Volumi ventricolari, frazione di eiezione (VTD - VTS/ VTD)

RM Non invasiva, multiparametricità, multiplanarietà Composizione tissutale, valutazione funzionale Gating cardiaco: sincronizzazione con tracciato ECG Immagini statiche del cuore Piani: asse corto, asse lungo verticale, asse lungo orizzontale Sequenze veloci, cine-RM (immagini in movimento), tagging miocardico (individua la stessa zona di miocardio nelle diverse fasi del ciclo) Analisi anatomica e funzionale

MEDICINA NUCLEARE Scintigrafia (planari e SPECT) con Tallio - 201 e tecneziati (Tc-99-MIBI, tetrafosmina): studi di perfusione miocardica in condizioni basali, stress fisico e farmacologico PET: studi di perfusione (13N- NH3) e metabolismo 18F-FDG (miocardio vitale)

CORONAROGRAFIA Studio accurato anatomia coronarica Indicazioni: sindromi anginose, ischemia miocardica

TC Angio-TC arterie coronarie Detettori sempre più numerosi e sottili Maggiore velocità di rotazione del tubo radiogeno Screening, studio bypass

Cardiopatie Congenite Stenosi istmica dell’aorta: Restringimento distrettuale dell’aorta subito al di là dell’origine dell’arteria succlavia sinistra prossimalmente o distalmente al dotto arterioso di Botallo (coartazione pre o postduttale) Rx: Prominenza arco superiore destro (dilat. A. ascendente) Ipoplasia arco superiore sinistro Slargamento del fascio vasale al di sopra dell’arco per dilatazione a. anonima a destra e della a. succlavia sinistra Presenza di piccola incisura del profilo aortico subito al di sotto dell’arco Dilataziona aorta discendente al di sotto di tale incisura Allungamento e prominenza arco inferiore sinistro Incisure costali sul margine inferiore dell’arco posteriore delle coste (per lo più dalla IV all’VIII): osteolisi meccanica indotta dalle arterie intercostali dilatate e tortuose Ecocardiografia: ipertrofia del ventricolo sinistro RM: visualizza il vaso in tutta la sua estensione dimostrando sede e entità della stenosi Angiografia

Cardiopatie Congenite Comunicazione interventricolare: Malformazione frequente Difetto interessa generalmente la parte alta memebranosa sottovalvolare del setto interventricolare Shunt sinistro-destro Quadro dipende dall’ampiezza del difetto Rx in quadri conclamati: Ingrandimento del ventricolo destro: punta cardiaca sopradiaframmatica, ampio contatto sternale nel radiogramma laterale Riduzione arco superiore sinistro (riduzione di calibro aortico) Prominenza arco medio sinistro (ectasia arteria polmonare e auricola sinistra) Prominanza arco inferiore sinistro Dilatazione vasi ilari e quadro di iperafflusso Dislocazione posteriore esofago ed impronta atriale sinistra Ecocardiografia: rileva sede, dimensioni e tipo di difetto; Doppler con mdc: aumenta sensibilità Cine-RM: area priva di segnale che dal ventricolo sinistro si proietta nel destro Ventricolografia sinistra: entità dello shunt

Cardiopatie Congenite Tetralogia di Fallot: Stenosi infundibolare della polmonare Comunicazione interventricolare Aorta “a cavaliere”: orifizio aortico destroposto Ipertrofia del ventricolo destro Rx: ombra cardiaca è il più delle volte normale arco medio rientrante Punta del cuore ben apprezzabile in sede sopradiaframmatica Vascolarizzazione polmonare diminuita Aspetto a “zoccolo olandese”

Cardiopatie Congenite Pervietà del dotto arterioso di Botallo: In vita fetale consente passaggio di sangue dall’arteria polmonare all’aorta discendente; si oblitera tra primo e secondo mese di vita Rx: Prominenza arco medio: ectasia del tronco della polmonare Prominenza arco superiore sinistro Iperafflusso polmonare Talora ingrandimento atrio e ventricolo di sinistra Radioscopia: iperpulsatilità dell’aorta della polmonare comune e degli ili (“danza degli ili”) Ecocardiografia RM Cateterismo cardiaco: dimostrazione pervietà

VALVULOPATIE V. MITRALICHE V. AORTICHE V. TRICUSPIDE E POLMONARE STENOSI INSUFFICIENZA STENO-INSUFFICIENZA V. AORTICHE V. TRICUSPIDE E POLMONARE

“cuore a scarpa” “cuore triangolare” configurazione aortica configurazione mitralica

STENOSI MITRALICA Cardiopatia reumatica RX Quadro normale Ingrandimento atrio sinistro (doppio contorno arco inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro, dislocazione esofago a destra e posteriormente) Ingrandimento arteria polmonare e ili Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata) Dirottamento, edema interstiziale, edema alveolare Opacità nodulari emosiderosiche, opacità di densità ossea Ecocardiografia: orifizio valvolare stenotico (v.n. 4-6 cm2), gradiente pressorio transmitralico, eventuali formazioni trombotiche Cine-RM: flow void che in fase diastolica si proietta dal piano valvolare all’interno del ventricolo sinistro

STENOSI MITRALICA

INSUFFICIENZA MITRALICA Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura corde tendinee RX Insufficienza acuta: Rx normale o edema interstiziale e alveolare Insufficienza cronica: Ingrandimento atrio sinistro Ingrandimento ventricolo sinistro (III arco sin allungato con punta arrotondata) Normalità vasi polmonari Ecocardiografia: valutazione alterazioni morfologiche lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli papillari Cine-RM: flow void che in fase sistolica si proietta dal piano valvolare all’interno del atrio sinistro

STENOSI AORTICA RX Modesto ingrandimento ventricolo sinistro (ipertrofia concentrica) Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente Calcificazioni valvolari aortiche Stenosi grave scompensata: cardiomegalia con stasi polmonare Ecocardiografia: ipertrofia ventricolo sinistro , calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni ostio aortico, gradiente pressorio transvalvolare Cine-RM: flow void sistolico nella porzione ascendente dell’aorta

INSUFFICIENZA AORTICA RX Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente: meno evidente Calcificazioni valvolari aortiche: poco frequenti Ingrandimento atrio sinistro: insufficienza mitralica secondaria alla dilatazione dell’annulus Ecocardiografia: dilatazione ventricolo sinistro; Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed entità Cine-RM: flow void diastolico che si proietta all’interno del ventricolo sinistro

MIOCARDIOPATIE DILATATIVE Rx: ingrandimento globale dell’ombra cardiaca, ipertensione post-capillare da insufficienza cardiaca sinistra Ecocardiografia e RM: aumento volume ventricoli, alterata contrattilità e rigurgito mitralico o tricuspidale RESTRITTIVE IPERTROFICHE -Ecocardiografia e RM: ipertrofia asimmetrica anche solo del setto interventricolare; Doppler: eventuale presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro

CARDIOPATIA ISCHEMICA Ischemia acuta (IMA): Ecocardiografia: zona ipo-acinetica RM: area di aumento del segnale nelle sequenze STIR Scintigrafia miocardica con indicatore positivo (Tc-99m-pirofosfato): precipita sotto forma di complessi di calcio a livello della zona necrotica “area calda”

CARDIOPATIA ISCHEMICA Ischemia cronica: angina stabile, ischemia silente, sindrome X Ecocardiografia in condizioni basali: reperti normali Stress Eco: con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo (porzione di miocardio che si contrae normalmente in condizioni di riposo e alterata contrattilità dopo stress) (test specifico ma poco sensibile: finestre acustiche non ottimali, non facile valutazione parete inferiore e laterale) Cine RM: studio dinamica contrattile e cinetica flussi (stress MRI), accurata valutazione volumi e F.E. Scintigrafia miocardica: (studi di perfusione) - Tallio 201: potassiomimetico; si inietta al picco della prova da stress; valutazione dopo 4 ore ridistribuzione aree fredde (aree ischemiche), reiniezione a riposo dopo 24hh (miocardio vitale) - Tecneziati (Tc-99-m-sestaMIBI, tetrafosmina): energie ottimali per la gamma camera; meno soggetto ad artefatti da attenuazione del diaframma o delle mammelle rispetto al tallio che emette fotoni poco energetici (test sensibile ma poco specifico); non ideale per studi di vitalità PET: mismatch perfusione/metabolismo: miocardio vitale

PERICARDITI FORME ACUTE ESSUDATIVE RX: configurazione “a fiasca” dell’ombra cardiaca in ortostatismo; in clinostatismo slargamento del peduncolo vasale Arco superiore destro è prominente per la dilatazione vena cava superiore Angoli cardio-frenici divengono ottusi Ecocardiografia: evidenzia versamenti pericardici anche di piccole dimensioni TC-RM: ispessimenti pericardici, versamenti FORME CRONICHE COSTRITTIVE: stasi del piccolo e grande circolo, calcificazioni pericardiche (TC).

Angoli cardio-diaframmatici negli ingrandimenti del cuore Angoli ottusi: Angoli acuti: insufficienza cardiaca pericardite

TUMORI Rari i primitivi Per lo più benigni Mixoma atrio sinistro: forma più comune Molto più frequenti le metastasi miocardiche e pericardiche da carcinoma broncogeno e mammario; interessamento linfomatoso e leucemico