Facoltà di Medicina Anno Accademico 2005-2006 Economia Sanitaria

Sviluppo dell’economia sanitaria: primi anni ‘90 Mancata consapevolezza scarsità delle risorse Indifferenza nei confronti della valutazione economica Rifiuto di strumenti volti all’analisi e al controllo dei costi di produzione La crisi della finanza pubblica ha reso evidente la necessità del contenimento del tasso di crescita della spesa per il SSN.

applicazione della scienza economica alla sanità. I contenuti della disciplina L’economia è la scienza che “studia il modo in cui all’interno della nostra società gli individui, le imprese, le autorità pubbliche e le altre organizzazioni compiono le proprie scelte; studia inoltre come queste scelte determinano il modo in cui le risorse disponibili vengono utilizzate”. Stiglitz (1993) Economia sanitaria: applicazione della scienza economica alla sanità.

I contenuti della disciplina L’economia sanitaria si occupa del modo in cui i singoli individui e le società effettuano le loro scelte circa le quantità di risorse da destinare al settore sanitario, l’allocazione di tali risorse fra impieghi alternativi all’interno del settore sanitario e la distribuzione dei prodotti ottenuti fra gli individui appartenenti ad una società. Si avvale delle conoscenze appartenenti a diverse discipline quali: l’epidemiologia, la medicina, la statistica, le scienze giuridiche, organizzative.

1. bisogno e domanda di salute I contenuti della disciplina L’economia sanitaria può essere articolata distinguendo i seguenti campi di interesse : 1. bisogno e domanda di salute Affronta problemi che, partendo dalla nozione di salute, tentano di indagarne le determinanti, esplorano le differenze fra bisogno e domanda di prestazioni sanitarie e indagano i modelli di consumo degli utenti. 2. produzione e offerta di prestazioni sanitarie L’area tematica analizza il processo produttivo di una struttura sanitaria. Input  Output

3. valutazione economica dei servizi sanitari I contenuti della disciplina L’economia sanitaria può essere articolata distinguendo i seguenti campi di interesse: 3. valutazione economica dei servizi sanitari Allocazione alternativa di risorse Approccio costi-benefici 4. valutazioni a livello di sistema Relazione fra efficienza ed equità; i criteri di finanziamento dei sistemi pubblici; gli effetti redistributivi dell’intervento pubblico.

Cosa – come – per chi produrre Input, output, outcome Cosa – come – per chi produrre Gli operatori devono scegliere il processo produttivo che, a parità di risultato, costa di meno o, alternativamente, quello che a parità di costo consente di raggiungere il massimo risultato. La peculiarità del settore sanitario nasce dalla necessità di compiere una esplicita valutazione dei risultati ottenuti in termini di miglioramento dei livelli di salute. Fattori primari Prodotti Esiti sanitari INPUT OUTPUT OUTCOME Lavoro, attrezzature, beni di consumo, ecc… Prodotti, prestazioni sanitarie, ecc.. Casi risolti, morti evitate, inabilità evitata, valori clinici normalizzati, ecc.

Necessità di compiere delle scelte La fatica delle decisioni quotidiane Necessità di compiere delle scelte Ogni operatore sanitario prende quotidianamente numerose decisioni Ciò che rende difficile prendere decisioni, sia da parte degli operatori, sia da parte dei pazienti, è la natura probabilistica della grande maggioranza delle relazioni casuali. Esempi: non tutti i fumatori sviluppano il cancro del polmone non tutte le persone ipertese guariscono a parità di trattamento farmacologico

Necessità di compiere delle scelte La fatica delle decisioni quotidiane Necessità di compiere delle scelte Quella che è una certezza a livello di popolazione (il fumo è sicuramente la causa dell’epidemia di cancro polmonare verificatasi nei paesi occidentali negli ultimi anni) diventa un’incertezza nel singolo individuo. Nel caso del rapporto medico-paziente, l’aleatorietà e la multifattorialità delle relazioni causali fanno si che il paziente difficilmente possa controllare la competenza del medico.

I quesiti fondamentali “Nella storia umana non è mai esistita un’epoca in cui siano state disponibili risorse sufficienti per soddisfare il generale e costante desiderio di migliorare la qualità e la durata della vita. Una nazione può sempre cercare di spendere di più nell’assistenza medico-sanitaria, … a patto che sia disposta a spendere di meno in altre cose.” [Klarman, 1965]

Valutazione dei sistemi sanitari Le nozioni di efficienza INPUT OUTPUT OUTCOME Efficienza Efficacia Valutazione dei sistemi sanitari

Il conflitto tra efficienza ed equità Equità e non solo efficienza Il conflitto tra efficienza ed equità I mercati concorrenziali sono in grado di realizzare l’efficienza, ma l’efficienza non garantisce un uso equo delle risorse. Un sistema economico perfettamente efficiente può avere un elevato grado di disuguaglianza, nel reddito, nei consumi, nella salute. La Pubblica Amministrazione deve intervenire per correggere, attraverso specifici programmi di spesa sociale, le differenze ritenute ingiuste e/o inaccettabili.

L’eguaglianza ha un costo Equità e non solo efficienza In molti casi, realizzare una maggiore equità implica un sacrificio in termini di efficienza. Es.: decisione di mantenere aperte strutture sanitarie di dimensioni inferiori al livello minimo di efficienza. equità efficienza L’eguaglianza ha un costo

Aumento della speranza di vita Diminuzione della mortalità Tutela della salute e politiche sanitarie Maggiore capacità di avvantaggiarsi di programmi sanitari di educazione, di prevenzione, di diagnosi e cura. Gruppi + abbienti Aumento della speranza di vita Diminuzione della mortalità Gruppi -abbienti infantile Inizio secolo Donna +2,6 Anni ‘90 Donna +7

L’aumento della speranza di vita Inizio XX Secolo Uomo: 48 Donna: 51 Anni ‘80 Uomo: 71 Donna: 78

Obiettivo: Tutela della salute e politiche sanitarie Analisi delle diseguaglianze (fra paesi e classi sociali) nei tassi di mortalità e di morbilità. Documentare le dimensioni delle differenze, indagare l’evoluzione temporale ed esplorarne le cause. Indagare i fattori che, in un momento storico di grandi mutamenti delle politiche sociali e sanitarie, possono guidare i decisori nelle scelte fra strategie alternative.

L’aumento della speranza di vita Fra le tante definizioni di «epidemiologia» che sono state proposte, ne sono state scelte due:                                                                                                      

L’aumento della speranza di vita

Con riferimento al ruolo delle politiche sanitarie: L’aumento della speranza di vita Con riferimento al ruolo delle politiche sanitarie: nel miglioramento delle condizioni di salute, i risultati suggeriscono che i programmi di medicina della comunità (igiene ambientale e degli alimenti) e gli interventi sanitari di base (vaccinazioni, cure di base) sono stati in passato di gran lunga più importanti, ai fini della riduzione della mortalità, dei servizi diagnostici e terapeutici (es.: prestazioni ospedaliere)

I Sistemi Sanitari Moderni: L’aumento della speranza di vita I Sistemi Sanitari Moderni: tendono a prestare più attenzione al trattamento delle malattie anziché alla prevenzione delle situazioni di rischio. Il quadro epidemiologico: è profondamento cambiato rispetto all’inizio del secolo. le malattie infettive hanno ridotto il loro peso; l’80% della mortalità/morbilità è attribuibile a malattie croniche.

E’ possibile pensare ad un ulteriore prolungamento della vita umana? L’aumento della speranza di vita E’ possibile pensare ad un ulteriore prolungamento della vita umana? Secondo alcuni studiosi: “tetto” naturale della durata della vita. sopravvivenza Durata della vita A B “rettangolarizzazione della curva di sopravvivenza”

Il legame tra reddito e salute OCSE (1987): Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico La riduzione della mortalità è associata all’aumento del reddito medio per abitante REDDITO SALUTE istruzione spesa sanitaria

Maggiore livello di SALUTE Il legame tra reddito e salute A parità di REDDITO Maggiore ISTRUZIONE Maggiore livello di SALUTE Maggiore Reddito Individuale POSITIVO EFFETTO NEGATIVO

Il legame tra reddito e salute Aumento del reddito ed effetti sulla speranza di vita: Miglioramento alimentare Condizioni igieniche POSITIVO EFFETTO NEGATIVO Comportamenti dannosi per la salute (fumo, alcol, trasporti veloci, stress, dieta squilibrata, vita sedentaria, ecc.) La relazione esistente tra reddito e salute è di segno negativo: un aumento del reddito del 10% è associato ad un aumento della mortalità del 2%. R S

“… USA: stessi risultati…” Il legame tra istruzione e salute Relazione statistica fra il numero di decessi e il numero di anni di studio: “… in tutti i paesi la mortalità maschile diminuisce dell’8-9% per ogni anno di studio…” [Valkonen et al., 1992]: (Studio sulla relazione fra la mortalità negli anni ’70 in sei paesi dell’Europa del Nord ed il livello di istruzione della popolazione.) “… USA: stessi risultati…” [Feldman et al., 1992] “… ITALIA: ISTAT  il titolo di studio è un indicatore altamente predittivo della mortalità…” [ISTAT; Vineis e Capri, 1994]

Relazione causale positiva: Il ruolo dei sistemi sanitari Poiché la crescita del reddito pro-capite è regolarmente associata ad un aumento della quota di risorse destinate alla salute anche la quota sanitaria è statisticamente correlata alla riduzione della mortalità. Ad es.: le differenze fra paesi sviluppati nella mortalità infantile sono spiegate dal diverso livello di spesa sanitaria [Ocse, 1987] Relazione causale positiva: Quantità di servizi sanitari erogati Salute della collettività

LA LEGGE DEI RENDIMENTI MARGINALI DECRESCENTI Il ruolo dei sistemi sanitari LA LEGGE DEI RENDIMENTI MARGINALI DECRESCENTI SALUTE f Funzione di produzione: Livello di produzione ottenibile da una combinazione di fattori produttivi d e c a b o SERVIZI SANITARI

Problemi organizzativi e di efficienza dei servizi Il ruolo dei sistemi sanitari EFFICACIA DEI SISTEMI SANITARI Reale Teorica MISURATA TENUTO CONTO DELLE NORMALI CONDIZIONI DI LAVORO DELLE STRUTTURE SANITARIE MISURATA TENUTO CONTO DELLE IDEALI CONDIZIONI DI LAVORO DELLE STRUTTURE SANITARIE Problemi organizzativi e di efficienza dei servizi

Tre diversi modelli istituzionali: I diversi modelli di protezione sanitaria Tre diversi modelli istituzionali: SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Riconosce a tutti i cittadini, senza alcuna discriminazione il diritto alla tutela della salute; è finanziato attraverso la fiscalità generale ed eroga in forma gratuita o semi-gratuita tutte le prestazioni sanitarie ritenute efficaci. [Gran Bretagna; ITALIA, a partire dal 1979] SISTEMA MUTUALISTICO (o delle assicurazioni sociali) Si avvale di fondi e di casse di malattia organizzati in genere per settori produttivi e finanziati prevalentemente attraverso contributi di malattia. [Germania; Francia]

Tre diversi modelli istituzionali: I diversi modelli di protezione sanitaria Tre diversi modelli istituzionali: ASSICURAZIONI PRIVATE Finanziato attraverso i premi pagati da coloro che scelgono liberamente di sottoscrivere una polizza assicurativa. I premi sono commisurati al rischio al quale è esposto ogni singolo individuo e variano sensibilmente con l’età o lo stato di salute dell’assicurato. [STATI UNITI] Nella realtà dei paesi sviluppati, nessun sistema opera esclusivamente in base ad uno solo dei modelli esposti.

I diversi modelli di protezione sanitaria

LE TRE “E” DEI SERVIZI SANITARI I diversi modelli di protezione sanitaria LE TRE “E” DEI SERVIZI SANITARI Le Risorse sono troppo spesso utilizzate per la produzione di prestazioni poco efficaci e ad alto costo EFFICACIA I Sistemi non sono in grado di garantire in modo soddisfacente l’accesso alle prestazioni alle classi meno abbienti. EQUITA’ Le Risorse sono impiegate in modo inefficiente. EFFICIENZA

STRATEGIE DI CONTENIMENTO DEI COSTI QUALITA’ DELL’ASSISTENZA Contenimento dei costi e qualità dei servizi STRATEGIE DI CONTENIMENTO DEI COSTI QUALITA’ DELL’ASSISTENZA

ALLEGATO A Anno Accademico 2005-2006 Economia Sanitaria

ALLEGATO A MORBILITA’: proporzione di individui malati sulla popolazione totale di una comunità. TASSO DI MORBILITA’: numero casi di una malattia sulla popolazione in un dato intervallo di tempo. Può essere calcolato come: rapporto percentuale tra giornate di assenza dal lavoro per malattia e n.ro totale di giornate di lavoro effettuate

ALLEGATO A MORBOSITA’: Indicatore di frequenza di malattia in una popolazione MORBOSITA’ INDICENZA: incidenza di un determinato numero di nuovi casi che si è verificato in un dato intervallo di tempo (1anno) MORBOSITA’ PREVALENZA: n.ro casi presente in una popolazione.