CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO U.O. Pediatria Direttore: Prof. P. Paolucci Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. L. Iughetti GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

DIMENSIONI DEL PROBLEMA MORTALITY RATE 10.3% 7% OF ALL DEATHS AMONG CHILDREN Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al: The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701

DEFINIZIONI DI SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO CONSENSUS CONFERENCE ACCP/SCCM Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: 1644-1655, 1992 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Intensive Care Med 2003; 29:530–538 Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

PEDIATRIC AGE GROUPS FOR SEVERE SEPSIS DEFINITIONS Newborn 0 days to 1 wk Neonate 1 wk to 1 mo Infant 1 mo to 1 yr Toddler and preschool 2–5 yrs School age child 6–12 yrs Adolescent and young 13 to 18 yrs

PATOGENESI INFEZIONE SIRS SEPSI SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO MODS MORTE Modificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993

SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA Sepsi Grave Infezione/ Trauma Shock Settico SIRS Sepsi Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni: Bone RC, Chest 1992

SIRS T > 38.5°C or < 36°C (orale, rettale) TACHYCARDIA: HR > 2 SD above normal for age in the absence of external stimulus, chronic drugs, or painful stimuli; for children <1 yr old: BRADYCARDIA HR <10th P for age in the absence of external vagal stimulus, B-blocker drugs, or congenital heart disease TACHIPNEA: RR > 2 SD above normal for age or mechanical ventilation for an acute process not related to underlying neuromuscular disease or the receipt of general anesthesia. LEUCOCITOSI/LEUCOPENIA (not secondary to chemotherapy-induced leukopenia) or > 10% immature neutrophils

SYSTOLIC BLOOD PRESSURE HR (Beats/Min) RR GB SYSTOLIC BLOOD PRESSURE Age Group Tachycardia Bradycardia Breaths/Min Leukocytes x 103/mm mm Hg 0 days to 1 wk >180 <100 >50 >34 <65 1 wk to 1 mo >40 >19.5 or <5 <75 1 mo to 1 yr <90 >17.5 or <6 2–5 yrs >140 NA >22 >15.5 or <6 <94 6–12 yrs >130 >18 >13.5 or <4.5 <105 13 to < 18 yrs >110 >14 >11 or <4.5 <117

INFEZIONE SOSPETTA* O PROVATA SEPSI RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE DOCUMENTATA (SIRS + INFEZIONE) SEPSI GRAVE INFEZIONE/ TRAUMA SHOCK SETTICO SIRS SEPSI INFEZIONE SOSPETTA* O PROVATA DUE O PIÙ CRITERI SIRS Accertare se le manifestazioni sono una risposta sistemica diretta all’infezione o se rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste anomalie Bone RC, Chest 1992

SEPSI SEVERA SEPSI + SEPSI GRAVE INFEZIONE/ TRAUMA SIRS SEPSI SHOCK SETTICO SEPSI + Almeno uno tra: Disfunzione CV ARDS Oppure 2 o più disfunzioni d’organo: Respiratoria Renale Neurologica Ematologica Epatica

CARDIOVASCULAR DYSFUNCTION Despite administration of isotonic intravenous fluid bolus ≥ 40 mL/kg in 1 hr ● Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD below normal for age OR ● Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5 g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose) ● Two of the following: Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr Prolonged capillary refill: > 5 secs Core to peripheral temperature gap > 3°C

RESPIRATORY DYSFUNCTION ARDS PaO2/FIO2 < 300 Bilateral infiltrates Acute onset No evdence of left heart failure RESPIRATORY DYSFUNCTION ● PaO2/FIO2 < 300 in absence of cyanotic heart disease or preexisting lung disease OR ● PaCO2 > 65 torr or 20 mm Hg over baseline PaCO2 ● Proven need or > 50% FIO2 to maintain saturation ≥ 92% ● Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation

NEUROLOGIC DYSFUNCTION HEMATOLOGIC DYSFUNCTION ● Glasgow Coma Score ≤ 11 OR ● Acute change in mental status with a decrease in Glasgow Coma Score ≥ 3 points from abnormal baseline HEMATOLOGIC DYSFUNCTION ● Platelet count < 80,000/mm3 or a decline of 50% in platelet count from highest value recorded over the past 3 days (for chronic hematology/oncology patients) OR ● International Normalized Ratio > 2

RENAL DYSFUNCTION HEPATIC DYSFUNCTION s-Creatinine ≥ 2 times upper limit of normal for age or 2-fold increase in baseline creatinine HEPATIC DYSFUNCTION ● Total bilirubin ≥ 4 mg/dL (not applicable for newborn) OR ● ALT 2 times upper limit of normal for age

IL NUMERO DI INSUFFICIENZE D’ORGANO CONDIZIONA LA PROBABILITA’ DI MORTE, CON UN AUMENTO DEL 15-20% DEL RISCHIO DI MORTE PER OGNI NUOVA INSUFFICIENZA ( Wheeler e Bernard 1999;Angus 2001)

SEPSI SEVERA + DISFUNZIONE CV SHOCK SETTICO SEPSI SEVERA + DISFUNZIONE CV Se, nonostante bolo di fluidi, e’ presente uno tra: Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD below normal for age Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5 g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose) Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr Prolonged capillary refill: > 5 secs Core to peripheral temperature gap > 3°C

SHOCK REFRATTARIO A FLUIDI E DOPAMINA SHOCK CATECOLAMINO-RESISTENTE Shock persistente nonostante ≥ 60 ml/Kg di fluidi e dopamina 10 mcg/Kg/min SHOCK CATECOLAMINO-RESISTENTE Shock persistente nonostante catecolamine, adrenalina, noradrenalina SHOCK REFRATTARIO Shock persistente nonostante inotropi, vasopressori, vasodilatatori, corretto stato metabolico (Glu, Ca), e situazione ormonale Bierley et al, ACCM 2009

Bierley et al, American College of Criticale care Medicine 2009

GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Definizione Sistema di Classificazione Significato Pubblicazione A GRADE Alta qualità di evidenza: RCT LG 2008 B Moderata qualità di evidenza: RCT meno rilevanti o studi osservazionali molto rilevanti C Bassa qualità di evidenza: studi osservazionali D Molto bassa: serie di casi o opinioni di esperti Grado 1 Raccomandazione forte (grande importanza clinica: beneficio per il pz, bassi rischi, costo e carico limitato Grado 2 Raccomandazione debole: suggerimento Livello I Criteri ACCM Affermazione giustificata in modo assoluto dall’evidenza scientifica Bierley et al, ACCM 2009 Livello II Affermazione giustificabile in base all’evidenza e fortemente supportata dall’opinione di esperti Debole evidenza scientifica ma ampio supporto di dati e opinione di esperti

PRONTO SOCCORSO 0 min 5 min 15 min 60 min Riconoscere i segni di ipoperfusione e/o alterazione della coscienza (ABCDE). Somminostrare O2 ad alto flusso. Accesso venoso o intraosseo (PALS) RIANIMAZIONE INIZIALE: boli di 20 ml/Kg di SF o colloidi fino a 60 cc/Kg, fino a osservare un miglioramento della perfusione a meno che non si osservi epatomegalia o rantoli. Correggere ipoglicemia e ipocalcemia iIniziare TP ANTIBIOTICA!!! SHOCK REFRATTARIO AI FLUIDI Iniziare inotropi e.v. Trattare lo shock freddo modificando l’infusione di dopamina o, se resistente, l’adrenalina. Trattare lo shock caldo modificando l’infusione di Noradrenalina SHOCK NON RESPONSIVO SHOCK RESISTENTE AGLI INOTROPI Trattare con idrocortisone se a rischio assoluto di insufficienza surrenale 0 min Se 2° accesso venoso iniziare inotropi 5 min 15 min Dopamina fino a 10 mcg/Kg/min Adrenalina da 0,05 a 0,3 mcg/Kg/min 60 min

Entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi severa (1D) TERAPIA ANTIBIOTICA Entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi severa (1D) Dopo le colture !!!! In bambino precedentemente sano CEFTRIAXONE e.v.: 80 mg/Kg/dose ogni 12 ore per le prime 3 dosi poi ogni 24 ore (massimo 2 g/die) Se sospetta meningite da pneumococco resistente alle cefalosporine CEFTRIAXONE + VANCOMICINA e.v. lenta (2 ore) 10 mg/Kg/dose ogni 6 ore (possibile il dosaggio plasmatico: range terapeutico 25-40 mg/dl)

TERAPIA ANTIBIOTICA In bambino con sospetta infezione da germi anaerobi CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + METRONIDAZOLO e.v. in 60 minuti: dose carico 15 mg/Kg/dose poi 7.5 mg/Kg/dose ogni 6 ore (massimo 4 g/die) Terapia specifica per determinati patogeni Listeria monocytogenes CEFTRIAXONE + AMPICILLINA E.Coli, Pseudomonas aeruginosa CEFTAZIDIME + AMINOGLICOSIDE

FLUIDI – VASOPRESSORI/INOTROPI 20 ml/Kg in 5-10 minuti caricando in base al monitoraggio di FC, diuresi, RC, livello di coscienza (2C) L’epatomegalia indica overload !!!! Stoner et al. 2007 (RCT) SACCA A PRESSIONE DI 300 mmHg, INFUSIONE A MANO, infusione per gravità Solo i primi 2 raggiungono l’obiettivo per P < 40 Kg=> 2° VIA!!!! Pompa infusionale: vel max 999 ml/h => solo per P < 4,16 Kg DOPAMINA è la 1° scelta (2C) Solo dopo il riempimento

GOAL 2C Normalizzazione FC RC < 2 sec Polsi normosfigmici (no differenza tra centrali e periferici) Estremità calde Normale stato di coscienza Diuresi > 1 ml/Kg/h

PROTEINA C E PROTEINA C ATTIVATA Non usare la Proteina C attivata!!! (1B) In età pediatrica non modifica l’outcome e aumenta il R di sanguinamento in età < 60 gg (RESOLVE) Considerare la Proteina C plasmatica nella meningococcemia nel lattante (Binder et al. 2007)

IMMUNOGLOBULINE TRASFUSIONI Da considerare nella sepsi severa come terapia adiuvante (2C) Metanalisi (Kreymann et al. 2007) G-CSF nei neonati neutropenici TRASFUSIONI Mantenere Hb > 7 gr/dl Nessuna raccomandazione

RICONOSCIMENTO (PALS – ABC - AVPU) TP ANTIBIOTICA ENTRO 1 HR FLUIDI - DOPAMINA TP ANTIBIOTICA ENTRO 1 HR