Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato” Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale

Episepsis 2002

Episepsis 2002

Mortality % vs admission category 70 60 50 40 30 20 10 Medical Unscheduled surgery Scheduled surgery Traumatology Dead Still hospitalised after 2 months Episepsis 2002

Su cosa basare la scelta antibiotica ? Vie di Somministrazione Assorbimento (FK) Studi clinici RCT EBM Quadro clinico Sorgente di infezione anamnesi Insufficienza di Fegato / rene Germi prevalenti Sensibilità FK/FD Precedenti terapie profilassi

Leucocitosi/leucopenia D-dimero, PT, fibrinogeno Segni bioumorali di MOF Addensamenti/versamenti Raccolte alla ECT / TC Idronefrosi Porpora, altre alterazioni cutanee Addome acuto Altri segni fisici: EON Soffi

Ampicillima + cefotaxime eziologie Prima linea Alternativa note Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

Sepsi “mediche”: Meningococcica Pneumococcica VAP CVC relata IVU Sepsi “chirurgiche”: Infezioni intra addominali Colangiti /colecistiti Infezioni post operatorie

La sepsi “Medica”

Common signs and symptoms of meningococcal disease In children and adults: Fever, pallor, rigors, sweats Headache, neck stiffness, photophobia, backache, cranial nerve palsy Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea Lethargy, drowsiness, irritability, confusion, agitation, seizures or altered conscious state Moaning, unintelligible speech Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in walking While the absence of a rash does not exclude meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.

Un paradigma di sepsi medica: la meningococcemia

Ampicillima + cefotaxime eziologie Prima linea Alternativa note Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina) Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica

Parliamo di … Pneumococco

Baseline assessment: Chest radiography Outpatients Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional Inpatients Determination of complete blood cell and differential counts O2 saturation arterial blood gas values for selected patients Gram stain and culture of sputum Blood cultures (x2; before treatment)

Susceptible MIC <0.06 g/mL Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL The susceptibility of S. pneumoniae defined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) Penicillin Susceptible MIC <0.06 g/mL Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL Resistant >2.0 g/mL. Cefotaxime-ceftriaxone Susceptible: MIC  0.5 g/mL Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL Resistance : MIC >2.0 g/mL the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

Situazione delle sensibilità in Italia secondo lo studio PROTECT Italy (2002) Pneumococco Resistenza alle  lattamine: 5  20 % Resistenza ai macrolidi: 40 % Resistenza al cotrimossazolo: 37% Resistenza alle tetracicline: 47%

Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa (Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004) Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni) Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologie Prima linea Alternativa note Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial Pneumonia Culture Results:      No organism isolated N/A 54%C    Polymicrobial 40%C 13%C    Number of isolates 15,499 314 111 Schaberg(‘91) Bartlett(‘86) Fagon(89) Torres(‘90)  

Bartlett Fagon Torres Schaberg Aerobic Bacteria Gram-Negative Bacilli      Gram-Negative Bacilli 50%D 46%E 75%E 16%F        Pseudomonas        aeruginosa 17%D 9%E 31%E 5%F        Enterobacter sp. 11 4 2         Klebsiella sp. 7 23         E. coli 6 14 8        Serratia sp. 5 1        Proteus sp. 3 15        Citrobacter sp.        Acinetobacter        calcoaceticus N/A 9        Others 10    Haemophilus    influenza 6%D 17%E 10%E 0%F     Legionella sp. 2%E 2%F Bartlett Fagon Torres Schaberg  

Schaberg Bartlett Fagon Torres Gram-Positive Cocci 17%D 56%E 52%E 4%F        Staphylococcus        aureus 16%D 25%E 33%E 2%F        Streptococcus sp. 1 31 21 2        Others 8 Anaerobes N/A 35%E 2%E        Peptostreptococcus 14%E        Fusobacterium sp 10        Peptococcus sp. 11        Bacteroides        melaninogenicus 9        Bacteroides fragilis Fungi 4%D 1%F         Aspergillus sp.         Candida sp. Viruses  

Esami colturali delle secrezioni respiratorie Metodiche non invasive: Aspirato endotracheale (E.A) Metodiche invasive Protected Brush Specimen (PBS) Bronco lavaggio alveolare (BAL)  

L’infezione è comunitaria o ospedaliera? George, AJRCCM; 1998

Identificazione 1 Pseudomonas aeruginosa Antibiogramma 1 autom Identificazione 1                  Pseudomonas aeruginosa                                                                                                                                                                                                         Antibiogramma 1 autom. aerobiosi   Pseudomonas aeruginosa                                                                                                                     - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    >=32       R              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          >=32       R              <= 8                                                                    Aztreonam                      >=64       R              <= 8                                                                    Cefazolina                     >=64       R              <= 8                                                                    Cefepime                       16         I              <= 8                                                                    Cefotetan                      >=64       R              <= 16                                                                   Ceftazidime                    16         I              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    >=64       R              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            >=64       R              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             >=64       R              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 0,5        S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       >=16       R              <= 4                                                                    Levofloxacin                   1          S              <= 2                                                                    Meropenem                      >=16       R              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 >=512      R              <= 32                                                                   Piperacillina                  64         S              <= 64                                                                   Piperacillina/tazobactam       64         S              <= 64                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            >=320      R              <= 40                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Pseudomonas aeruginosa   Antibiogramma 1 autom. aerobiosi                                                                                                                        - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    >=32       R              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          >=32       R              <= 8                                                                    Aztreonam                      >=64       R              <= 8                                                                    Cefazolina                     >=64       R              <= 8                                                                    Cefepime                       16         I              <= 8                                                                    Cefotetan                      >=64       R              <= 16                                                                   Ceftazidime                    16         I              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    >=64       R              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            >=64       R              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             >=64       R              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 0,5        S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       >=16       R              <= 4                                                                    Levofloxacin                   1          S              <= 2                                                                    Meropenem                      >=16       R              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 >=512      R              <= 32                                                                   Piperacillina                  64         S              <= 64                                                                   Piperacillina/tazobactam       64         S              <= 64                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            >=320      R              <= 40                                                                                                                                                            Escherichia coli                                                                Antibiogramma 1 autom. aerobiosi                                                               - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    <=2        S              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          <=2        S              <= 8                                                                    Cefazolina                     <=4        S              <= 8                                                                    Cefotetan                      <=4        S              <= 16                                                                   Ceftazidime                    <=1        S              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    <=1        S              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            4          S              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             4          S              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 <=0,25     S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       <=0,5      S              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 <=16       S              <= 32                                                                   Piperacillina                  <=4        S              <= 16                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            <=20       S              <= 40                                                                                                                                                                                                

Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia < 5 g dall’intubazione /ospedalizzazione >5 g dall’intubazione /ospedalizzazione Fattore di rischio + Fattore di rischio - Beta latt. Antipseudomonas (Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) + Aminoglicosidi opp.Fluorchinol Vanco o Teico in caso di MSRA Cef II-III gen Beta latt. + inib Fluorchinol

Criteri diagnostici delle endocarditi infettive

Eziologia delle endocarditi infettive

La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG

Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologie Prima linea Alternativa note Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

BSI 86-89  92-99 (NNIS)

Un Un algoritmo per i CVC Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

La sepsi “chirurgica”

Flora batterica normale degli organi addominali Stomaco, duodeno e digiuno: Scarso numero di batteri : 104 batteri/ml, prevalentemente anaerobi In condizioni di ipo-acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio (Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978) Tenue: Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma a carica relativamente bassa (103-105 microrganismi/ml) con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparire Bacteroides Fr. Colon: Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di 1000-10000/1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcus e Peptostreptococcus spp., poi Clostridium spp. (welchii, sporogenes). A distanza Coliformi (E.Coli soprattutto)

Contenuto microbico nei siti intra addominali

Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologie Prima linea Alternativa note Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite) Come peritonite secondaria AMP/INIB PIP/TZ TC/CLAV CEFOXITINA CEFOTETAN CIPRO + METRO Malattia severa, pericolo di vita, ICU IMIPENEM o MEROPENEM Trovafloxacina o AMP +METRO +APAG Oppure AMP + METRO + CIPRO

Infezioni intra addominali Acquisite in comunità Acquisite in ospedale Pseudomonas spp Enterobacter spp Enterococcus faecium

Flora batterica normale delle vie biliari La bile è di norma sterile In svariate condizioni (anche nella colecistite calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi (Csendes,Am.J. Surg., 1975) E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium) Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)

Specie batteriche isolate da sangue e da bile in corso di colangite

La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato

La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti Pochi RCT Importanza della concentrazione biliare Mezlocillina vs. Ampicillina/Gentamicina nella terapia delle colecistiti e colangiti (Gerecht, Arch Int Med ’89) Bile : Conc/MIC Sangue:Conc/MIC Mezlocillina/ampicillina 127 4,5 Mezlocillina/gentamicina 195 11

Fattori di rischio per il fallimento terapeutico nelle colangiti (Thompson, HPB Surg, 1994) 127 Pazienti. Neoplasia come causa di ostruzione Emocolture positive Livello di bilirubina 2 o > 2 microrganismi isolati da bile multiresistenti

Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologie Prima linea Alternativa note Sospetta fonte biliare Enterococchi, aerobi Gram negativi, Bacilli anaerobi Ampicillina/inibitori Pipera/tazo Ticarcillina/clav Cefalosporine di 3a + Metronidazolo Tossicodip. Per via e.v.. Stafilococchi Oxacillina Vancomicina Sospetta fonte urinaria (UTI complicata, +/- cateterizzati) Aerobi gram negativi, enterococchi Pseudomonas AMP + GENTA Oppure PIP/TAZ TC/CLAV IMIPENEM MEROPENEM FLUOROCHINOLONI Come pielonefrite

Parametri farmacocinetici nel trattamento delle infezioni biliari

Eziologia delle infezioni del sito chirurgico

Batteri isolati in 415 infezioni postoperatorie intraddominali Aerobi Anaerobi E.Coli 269 Bacteroides spp (eccetto B.Fragilis) 262 Proteus spp. 94 Bacter.Fragilis 163 S.Faecalis 85 Clostridium spp. 79 Klebsiella spp. 61 Peptostreptococcus 60 Enterobacter 51 Peptococcus spp. Streptococcus spp. Propionobacterium 42 Pseudomonas 24 Altri Totale 663 681 Wittman, Profilassi in chirurgia generale, 1984

Classificazione degli interventi chirurgici

Principali germi anaerobi ritrovabili nelle infezioni chirurgiche

IL TEMPO SARA’ CERTO FINITO