esperienze e raccomandazioni Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di salute in Italia: esperienze e raccomandazioni Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva “Giuseppe D’Alessandro” 43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013 Chiara Marinacci Nicola Caranci

Indice di deprivazione: comuni italiani 2001 SMR – Tassi di mortalità; tutte le cause, comuni – Italia 2000-2004 r=0,49 r= 0.49

Differenze e disuguaglianze Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di condizionare il comportamento altrui Nella salute: Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilità nello stato naturale dei fenomeni biologici Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili all’individuo, alla famiglia, al contesto circostante, all’area geografica)  Mancata equità Schizzerotto A, 2008

Misurare le diseguaglianze di salute 1/2 Oggetti Requisiti da presidiare Fenomeni (costrutti) Indicatori che li rappresentano Dati (necessari per l’algoritmo dell’indicatore) Fonti Utilità per la decisione Validità di rappresentazione del fenomeno Qualità e riproducibilità Accessibilità Costa G, Spadea T, 2008

Misurare le diseguaglianze di salute 2/2 definizione delle differenze nello stato socio-economico (SES) individuare uno o più degli aspetti delle SES  misura “standardizzata” delle SES - valutazione dell’effetto sulla salute di particolari aspetti della disuguaglianze di salute: indicatori relativi all’individuo (istruzione, professione, …) indicatori / indici aggregati (di reddito, di deprivazione)

Contenuti - esperienze e raccomandazioni di calcolo/uso Indicatori per misurare le disuguaglianze di salute in Italia esperienze e raccomandazioni - Richiamo a schema concettuale e dimensioni da considerare - “tassonomia degli indicatori” (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy) Operativizzazione degli indicatori: livelli di analiticità: 1. da dati individuali presenti nei flussi correnti acquisibili su intere popolazioni tramite fonti amministrative/statistiche acquisiti tramite indagini campionarie 2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione) - esperienze e raccomandazioni di calcolo/uso

Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute Dahlgren e Whitehead (1991) CSDH-WHO, 2008

Closing the gap in a generation Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH) Closing the gap in a generation raccomandazioni portanti: migliorare le condizioni della vita quotidiana contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari. NB: Per Paesi SUD Asia registrazione nascite < 50%! (UNICEF 2005) http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html CSDH-WHO, 2008

aggregato: dimensione ed eterogeneità “Tassonomia degli indicatori” Semplici Composti u.s. individuale u.s. aggregato u.s. individuale u.s. aggregato istruzione proxy di stato individuale indicatore contestuale proxy di stato individuale classe sociale deprivazione reddito aggregato: dimensione ed eterogeneità Costa G, Spadea T, 2008

Indicatori individuali Indicatori di SES Indicatori individuali Reddito dichiarato Indice di deprivazione Dahlgren e Whitehead (1991)

1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti  CedAP Emilia-Romagna

Indicatori sociodemografici Materiali: numerosità e completezza Selezione parti/nati: esclusione parti plurimi (1,4%) Base dello studio: Indicatori sociodemografici Indicatore classificazione % Età materna <25 aa 11,3 25-34 anni 59,8 ≥35 anni 28,8 Titolo di studio laurea 21,7 media superiore 46,6 fino a media inf. 31,7 Condizione occupazionale occupata 70,6 casalinga 23,9 disoccupata 4,1 altro 1,4 Stato civile coniugata 72,8 non coniugata 27,2 Cittadinanza italiana 76,8 straniera 23,2 Parità primipara 54,3 multipara 45,7 Esiti valutati Indicatore % Meno di 4 visite in gravidanza 4,7 Prima visita >11 settimane e.g. 14,0 Non indagini prenatali invasive (<35 aa) 83,7 Non indagini prenatali invasive (35 aa) 42,2 Utilizzo servizio pubblico in gravidanza 34,8 Ricovero in gravidanza 7,4 Induzione del travaglio 19,5 Assenza persona di fiducia in sala parto 8,8 Parto con taglio cesareo 29,1 Nato di basso peso (<2500 g) 5,2 Nato di peso molto basso (<1500 g) 0,8 Nato pretermine (<37 sett. e.g.) 6,6 Nato gravemente pretermine (<32) 0,9 Nato morto 0,2 Necessità di rianimazione neonatale 2,2 Completezza 100% eccezioni: - condizione professionale madre (92,4%) - sociod. padre (<90%) Gravidanza Parto Neonato

Tavola sinottica “semaforica” indicatori

Indicatori dalla stessa fonte dell’esito Correlazione tra i singoli esiti della gravidanze, parto e nato e indicatori di CSE: Un’altra esperienza della Regione Emilia-Romagna; rapporto nascita 2008 e descrizione delle disuguaglianze. Neonato di basso peso (<2500 g) Emilia-Romagna 2005-2007 % peso Variabile Categoria N° tot. OR Intervallo di confidenza al 95% degli OR <2500 g 1 2 25-34 anni 4,9 68.166 1 Età 35 anni e più 5,8 32.702 1,32 (1,24-1,4) fino a 24 anni 5,2 12.983 0,85 (0,77-0,93) laurea o più 4,4 24.734 1 Titolo di studio media superiore 5,0 53.055 1,20 (1,11-1,29) media inf. o meno 6,1 36.193 1,58 (1,46-1,71) coniugata 4,9 79.240 1 Stato civile non coniugata 6,3 29.714 1,18 (1,12-1,25) italiana 5,2 87.719 1 (1-1) Cittadinanza non italiana 5,3 26.263 1,05 (0,98-1,12) primipara 6,1 61.762 1,59 (1,5-1,68) Parità multipara 4,2 52.220 1 Tutte 5,2 113.982 Fonte: CedAP, Rapporto nascite 2008 Rapporto: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/pubblicazioni.htm Presentazione: http://www.regione.emilia-romagna.it/sas/cedap/iniziative/2008_12/index.htm

lettura omogenea su scala nazionale e regionale 1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti  salute immigrati La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna contributo per un rapporto regionale “Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia. Accordo Ministero della Salute/CCM-RegioneMarche” 2007-2009 “La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi Sanitari Regionali” Accordo Ministero della Salute – Agenas 2010 -2011 lettura omogenea su scala nazionale e regionale Viste le caratteristiche demo che hanno evidenti conseguenze sui bisogni e sulla domanda di servizi sanitari, ora vi racconto le caratteristiche principali del lavoro sviluppato per la regione e frutto anche della collaborazione con il gruppo nazionale Aderito sperimentando l’applicazione del metodo sviluppato nell’ambito dei progetti ministeriali In stampa, sarà a disposizione sul sito internet dell’agenzia 15

Definizione operativa immigrati stranieri che soggiornano stabilmente in Italia con cittadinanza in un Paese a Forte Pressione Migratoria (PFPM)

differenze di genere e cittadinanza rapporti standardizzati ospedalizzazione (tutte le cause) Emilia-Romagna anno 2008 Grazie all’utilizzo delle nuove stime sulla presenza straniera in Italia per classe d’età e genere e cittadinanza messe a disposizione da ISTAT in occasione del presente convegno, viene presentata a titolo esemplificativo una prima applicazione del calcolo dei rapporti standardizzati di ospedalizzazione per genere, classe d’età e paese di cittadinanza. La frequenza di ricovero ospedaliero nel 2008 tra gli immigrati di età 0-64 anni è significativamente inferiore a quella degli italiani nei maschi e superiore nelle femmine. Elaborazioni ISTAT-ISFOL (Istituto per lo sviluppo della formazione professionale dei lavoratori) (ex IAS- Istituto affari sociali) con dati ISTAT di fonte anagrafica e stato civile. Fonte: Regione Emilia-Romagna. SDO – schede di dimissione ospedaliera, anno 2008 ISTAT – stime della popolazione straniera residente per cittadinanza, età, e sesso, 2008 17

Studi Longitudinali censuari metropolitani 1.b. dati individuali su intere popolazioni da fonti amministrative/statistiche Studi Longitudinali censuari metropolitani Costruire un sistema di sorveglianza di eventi sanitari in rapporto a fattori socio-economici. Si seguono le coorti dei residenti al censimento nei comuni di interesse, studiando gli esiti di salute in relazione a caratteristiche socio demografiche, tratte dal censimento.

Studio Longitudinale Torinese Metodo “analitico” per acquisire dati socio-economici Studio Longitudinale Torinese Records relativi a 2,269,829 persone Certificati di morte 1971-2010 Censimento 1971 Registri di patologia -diabete 1985-2006 -tumori RTP 1985-2006 Censimento 1981 Anagrafe storica 1971-2011 SDO 1995-2011 Censimento 1991 Prescrizioni farmaceutiche 1997-2011 Traiettorie residenziali (1971-2005) Relazioni genitori-figli (1971-2007) Censimento 2001 Prestazioni specialistiche 2002-2011 Demaria, Marinacci 2012

Il concetto dello stato socioeconomico Culturale Stato socioeconomico Lavoro Classe Sociale Contesto Materiale Rete Supporto

Indicatori di stato socioeconomico (SES) DIMENSIONI SES Culturale Lavoro Classe Sociale Materiale Rete Supporto Contesto Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano Zengarini N, 2013

Posizione professionale Definizione operativa di un indicatore di SES Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano (1998, ’08) Classificazione europea standard per l’istruzione ISCED La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner. Criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi. Laurea Diploma di scuola media superiore Qualifica professionale Diploma di scuola media inferiore Licenza elementare Senza titolo di studio Alto (1.-2) Diploma di media superiore o laurea Medio (3.-4.) Diploma scuola media o qual. professionale Basso (5.-6.) Al più licenza elementare Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia

ISTRUZIONE, questionario Censimento 2001

ISTRUZIONE Indicatori di stato socioeconomico (SES) Culturale Titolo di studio Da questionario: Censimento ’71, ‘81, 91, ’01 Laurea Diploma di scuola media superiore Qualifica professionale Diploma di scuola media inferiore Licenza elementare Senza titolo di studio Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Zengarini N, 2013

Indici di Disuguaglianza Relativa (Relative Index of Inequality - RII) ANALISI STATISTICA Indici di Disuguaglianza Relativa (Relative Index of Inequality - RII) Il RII è un indice sintetico che permette di riassumere in un solo valore – e quindi di confrontare – tutto il differenziale di rischio espresso dalla scala sociale. L’indice rappresenta il rapporto tra i tassi ai due estremi della scala sociale rideterminata come distribuzione continua. Livello di Istruzione % % cum midpoint "Alto" 30 15 "Medio" 50 80 55 "Basso" 20 100 90 Successivamente il RII si ottiene dai parametri di intercetta e di pendenza del modello lineare che mette in relazione i tassi (d’incidenza o mortalità) con la posizione sociale così ricalcolata. Per ciascuno strato costituito dall’incrocio di sesso, periodo, sede tumorale e livello d’istruzione, per l’incidenza e la mortalità separatamente, sono stati calcolati inoltre gli indici di disuguaglianza relativa (Relative Index of Inequality, RII). Il RII è un indice sintetico che permette di riassumere in un solo valore – e quindi di confrontare – tutto il differenziale di rischio espresso dalla scala sociale utilizzata, nel nostro caso quella espressa dalle 5 modalità del titolo di studio. In pratica, l’indice rappresenta il rapporto tra i tassi ai due estremi della scala sociale rideterminata come distribuzione continua. Quest’ultima viene costruita facendo corrispondere a ciascuna modalità dell’indicatore in studio il punto centrale (midpoint) dell'intervallo relativo alla stessa modalità nella distribuzione di frequenza cumulata. Per esempio, in una distribuzione dell'istruzione che vede il 30% della popolazione appartenente al livello "basso", il 50% con livello "medio" e il 20% con "alto", i corrispondenti valori della posizione sociale relativa sarebbero il punto medio tra 0 e 0,30 (0,15), il punto medio tra 0,30 e 0,80 (0,55) e quello tra 0,80 e 1 (0,9). In seguito il RII si ottiene dai parametri di intercetta e di pendenza del modello lineare che mette in relazione i tassi d’incidenza (o mortalità) tumorale con la posizione sociale così ricalcolata [23]. Il RII può essere espresso in questo modo: Ε(y) = β0 + β1 (midpoint) RII = β0 + β1 β0 Per ultimo è stata testata l’interazione tra RII e periodo di osservazione. Ε(y) = β0 + β1 + β1 * t x

“Un metodo per presidiare l’equità nell’appropriatezza e nella continuità dei percorsi assistenziali” (prog. Min. Sal.) "Studio sulla sopravvivenza per tumore alla mammella in Emilia-Romagna in relazione alle condizioni socio-economiche e allo screening" Pacelli B, 2010

Il disegno dello studio Coorte: arruolamento: casi incidenti di tumore alla mammella 1997-2003 follow-up fino al 2008 (sopravvivenza a 5 anni causa spec.) attribuzione Stato Socio Economico (SES):

Definizione operativa istruzione IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea

5-years breast cancer (BC) survival (%) Effetto sulle sopravvivenza in casi incidenti di tumore (Emilia-Romagna, 2007-2010) 5-years breast cancer (BC) survival (%) education * education * * p<0.05 primo periodo: differenze nella sopravvivenza per livello di istruzione, con valori inferiori per le donne con bassa istruzione in entrambe le fasce di età secondo periodo: permangono differenze (seppur non significative) nella fascia 30-49 mentre nella fascia screening (50-69) la differenza si annulla

Posizione professionale Definizione operativa degli indicatori di SES, altri esempi con variabili tratte dal censimento Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano (1998, ’08) Laurea Diploma di scuola media superiore Qualifica professionale Diploma di scuola media inferiore Licenza elementare Senza titolo di studio Imprenditori Liberi professionisti Dirigenti Impiegati Lavoratori autonomi Operai Variabile derivata da: - Titolo di godimento (prop.-aff.) - Tipo impianto riscaldamento - Superficie dell’abitazione - Densità abitativa - La disponibilità dei servizi igienici Variabile derivata da relazione di parentela: Senza nucleo Coppia con figli Coppia senza figli Monogenitore maschio Monogenitore femmina Membro isolato Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Aggregato Zengarini, 2013

Esempi di studi longitudinali 1/3 Studio Longitudinale Reggio Emilia Correlazione tra i singoli indicatori di stato socio-economico (SES; es.: titolo di studio) e un robusto indicatore di salute, la mortalità per tutte le cause nel periodo 1992-2001: Uomini, mortalità per tutte le cause nel periodo ’92-2001 Fonte: S. Candela et al. condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia 2005. http://www.epicentro.iss.it/territorio/segnalazioni.htm

CONDIZIONE OCCUPAZIONALE Indicatori di stato socioeconomico (SES) Lavoro CONDIZIONE OCCUPAZIONALE Condizione Occupazionale Da questionario Censimento ‘71 ‘81, 91, ’01 Occupato Disoccupato Studente Casalinga Ritirato dal lavoro Altra condizione Unità di osservazione: Individuo Zengarini N, 2013

Esempi di studi longitudinali 2/3 Studio Longitudinale Toscano A cura di: Area Statistica della Regione Toscana, Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana, Dipartimento di Statistica dell'Università di Firenze, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) Istituto Scientifico della Regione Toscana, Ufficio di Statistica del Comune di Livorno, Ufficio di Statistica del Comune di Firenze. Firenze, 2002

POSIZIONE PROFESSIONALE Indicatori di stato socioeconomico (SES) Classe Sociale POSIZIONE PROFESSIONALE Modello di Schizzerotto (1985) Variabile derivata Fonte: Censimento Componenti: Professione dichiarata Condizione e posizione prof. Titolo di studio Imprenditori Liberi professionisti Dirigenti Classe media impiegatizia Piccola borghesia con dipendenti Piccola borghesia senza dipendenti Operai specializzati Operai non specializzati Il modello di classe (di matrice neo-weberiana) messo a punto da Schizzerotto, assume come indicatore delle risorse di dominio che competono a ciascun individuo, la posizione che il soggetto riveste in ambito lavorativo. Più che la similarità tra i ruoli propri di ciascun mestiere, è l'affinità tra i ruoli sociali sottesi al loro esercizio che permette di raggruppare individui che svolgono occupazioni diverse in classi omogenee. Le risorse di potere che permettono lo svolgimento delle varie attività lavorative considerate sono quattro: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative (insieme alle specializzazioni professionali) e la forza lavoro. Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Zengarini N, 2013 34

Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, 2000-2005 Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Costa G, Spadea T, 2008

1.c. dati acquisiti tramite indagini campionarie “DIFFERENZE DI MORTALITÀ E OSPEDALIZZAZIONE SECONDO STATO DI SALUTE, STILI DI VITA E CONSUMO DI SERVIZI SANITARI ISTAT SALUTE 2000 “ (prog. ex art. 12) ISTAT Ministero della Salute Val d’Aosta Sevizio di Epidemiologia ASL 5 Torino

Il disegno dello studio Follow-up degli intervistati nell’indagine campionaria ISTAT sulle condizioni di salute (edizione 2000): Record linkage semi-deterministico con dati correnti di mortalità e ricoveri Studio di coorte (chiusa) Mortalità SDO

Materiali Record linkage deterministico: ISTAT Salute 2000 Dati nominativi Ricostruzione del Codice Fiscale (CF) Ricoveri Mortalità

Follow-up della coorte 1999-2007 Esempio di risultati Follow-up della coorte 1999-2007 Rischi Relativi aggiustati per età e ripartizione geografica. Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2009-2010, Ministero della Salute 2011 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_navigazioneSecondariaRelazione_2_listaCapitoli_capitoliItemName_2_scarica.pdf

Indicatori individuali 2. indicatori da dati aggregati Indicatori individuali Reddito dichiarato Indice di deprivazione Dahlgren e Whitehead (1991)

Indicatori individuali e aggregati Se definiamo l’individuo come il soggetto che sperimenta esiti di salute, sappiamo che i dati sull’outcome sono a livello individuale Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di salute possono essere individuali (ed eventualmente presenti nello stesso archivio, es: CedAP) e aggregate (indice di reddito, indice di deprivazione)

Indicatori aggregati - possono essere costruiti in base ad una sola variabile (es. indici medi di reddito per quartiere) - oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più variabili elementari in un indice composito, come nel caso degli indici di deprivazione

In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su un’area geografica e non sull’individuo, esistono due diverse possibilità d’uso e conseguenti strategie di analisi che si differenziano in base all’unità statistica: l'unità statistica è l’aggregato stesso al quale viene attribuito il valore dell'indicatore, generalmente messo poi in correlazione con un esito di salute misurato allo stesso livello di aggregazione geografica (studi di correlazione ecologica) l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il valore dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore individuale (in questo caso tutti gli individui di quell’aggregato assumono lo stesso valore dell’indicatore)

L’esperienza italiana 2. indicatori da dati aggregati  reddito e ospedalizzazione L’esperienza italiana I dati di reddito sono gestiti dalla SOGEI, che li archivia per il MEF (Ministero Economia e Finanza) All’interno di un progetto del ministeriale* è stato possibile ricavare misure aggregate del reddito per quattro città italiane, come dichiarato nell’anno 1998 Le informazione del reddito sono state studiate in relazione all’ospedalizzazione generale e per particolari trattamenti * Diseguaglianze socio economiche di accesso e di trattamento

Anagrafi Registro dichiarazione redditi Indicatore di reddito Anagrafi Registro dichiarazione redditi Popolazione residente all’1/1/’98 redditi dichiarati nel 1998 Record Linkage Reddito familiare disponibile Reddito pro capite disponibile equivalente (scala Carbonaro) Reddito mediano per sezione di censimento delle famiglie Attività svolta da SOGEI Numero mediano di abitanti per sezione =260 Classificazione delle sezioni per quintili di reddito ponderati con l’ampiezza demografica

Estrazioni ricoveri Anagrafi comunali Registro regionale dimissioni 1 gen 1997 1997 ospedal. 1 gen 1998 1998 (SDO) 1 gen 1999 1999 1 gen 2000 2000 RL Popolazione residente RL RL RL Dimissioni ordinarie e acute Entro la regione di residenza Età superiore ai 15 giorni Reddito della sezione di censimento di ogni paziente (classificato in quintili)

Metodi SOGEI Anagrafe Comune SDO (Ministero Economia e Finanza) Anagrafe Comune SDO Dati anagrafici individuali nominativi Bologna 95,1% 90,8% Dati nominativi ’97-2000 (279.330) Reddito mediano sezioni di censimento (1998) Centrale nello studio è il metodo di integrazione delle banche dati. La prima a disposizione è quella dalle SDO; la seconda e innovativa è quella delle dichiarazioni dei redditi, gestita dalla SOGEI per il ministero della Finanza. In particolare il loro contributo è costituito nell’attribuire alle sezioni di censimento (Bo poco più di 2000) il reddito mediano equivalente pro capite, di cui possiamo osservare la rappresentazione grafica per cinque livelli di reddito di eguale frequenza in popolazione. L’obiettivo è quello di collegare SDO e dati tributari, ma nelle SDO non è presente l’informazione della sezione di residenza. Dunque è necessario disporre della banca dati dei residenti, utile dapprima come base per avere le sintesi dei redditi per sezione (con un livello di collegamento mediamente del 91%) e poi per attribuire ai ricoverati la loro sezione di censimento. Questo avviene con un processo di record linkage per passi successivi, che comporta un buon livello di collegamento (95%). Dunque, il processo è implementabile per i comuni con un archivio informatico storico:…. Punti critici: I dati anagrafici sono la base per collegarsi ai dati tributari (residenti nelle sezioni e calcolo del loro reddito familiare equivalente) e per attribuire ai ricoverati la loro sezione di censimento (all’inizio di ogni anno di calendario) I livelli di reddito sono potenzialmente differenti a parità di indicatori costruiti per più città aggregate…. archivio informatico storico: Bologna

Studio sulla forma funzionale della relazione reddito dic Studio sulla forma funzionale della relazione reddito dic./ospedalizzazione Tasso standardizzato x 1,000 Coeff.b1 Coeff. b2 x1 Mediana del reddito mediano nei centili di sezioni di censimento (unità: 100€) Marinacci C, 2009

Indicatori individuali Altro indice di SES Indicatori individuali Reddito dichiarato Indice di deprivazione Dahlgren e Whitehead (1991)

Indice italiano 1991 indice nazionale, aggiornato considerando un dettaglio territoriale più fine: dai dati comunali 1991 a quelli per Sezione di censimento 2001 7.035 abitanti medi (min. 33 – Max: 2,5 Ml) 170 abitanti (da 1 a 3386) Attribuzione dell’informazione aggregata agli individui: uso proxy a scopi di epidemiologia sociale e ambientale Cadum E., 1999

Cadum E, 1999

MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento * Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del Censimento 2001, sintetizzati per Sezione, su: popolazione (struttura demografica, livello di istruzione, condizione professionale, spostamenti quotidiani) abitazioni ed edifici famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale del capo-famiglia) stranieri (provenienza) - NB: le sezioni sono circa 350.000 di ampiezza media pari a 170 residenti (sd: 225, max: 3386) * Dati acquisiti all’interno del progetto ex art. 12: “valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia”

METODI per l’Indice di Deprivazione nazionale 2001 Gli indicatori selezionati: x1: % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo scolastico) x2: % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione x3: % di abitazioni occupate in affitto x4: % di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi x5: densità abitativa (numero di occupanti per 100 m2 nelle abitazioni) L’indice è una variabile continua e rappresenta lo scarto rispetto alla media nazionale di caratteristiche di deprivazione: quintili di popolazione per tutta l'Italia (l'etichetta "molto ricco" identifica così il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi) i: indicatore; i=1,… ,5

Distribuzione dell’indice di deprivazione per Regione

Indice di deprivazione: comuni italiani 1991 k=67%

SMR (IC 95%) nei quintili di deprivazione (attribuito tramite i comuni di residenza), per sesso e fasce d’età; Italia 2000-2004

Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione (*) Indice di deprivazione regionale: media dell’indice di deprivazione comunale (su scala continua) ponderata per la popolazione residente. Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004

Variazione del rischio di mortalità per incremento unitario dell’indice di deprivazione Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004.

Metodi per l’attribuzione dell’indice a dati sanitari individuali ISTAT (Censimento 2001) Anagrafe Comune Dati sanitari (SDO, Mortalità…) Dati anagrafici individuali nominativi Sezione di cens. dei residenti, o preferibilmente: Georeferenziazione X% Frequenze per sezione Indicatori per la costruzione dell’indice Dati nominativi

Georeferenziazione; es.: Anagrafe degli Assisti nell’ASL di Ravenna I passo: normalizzazione e attribuzione delle coordinate spaziali degli indirizzi (comune, toponimo e n° civico). L’uso del programma eGeCo (stradario del 2007-2009) consente di georeferenziare il 90% di 310.302 assistiti II passo: Join spaziale delle coordinate assegnate agli indirizzi con la cartografia (poligoni delle sezioni di censimento 2001). L’attribuzione della zona geografica avviene, in questo caso, con qualche approssimazione. Es.: disallineamento dell’informazione del comune (116) nell’1 per mille (301 indirizzi), corrispondente ad un errore di circa 3 metri Alternativa alla georeferenziazione: Occorre che anche i dati sanitari siano disaggregati a livello almeno di sezione di censimento (Comba, 2007)

Bibliografia essenziale Rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, Closing the gap in a generation (OMS, 2008): http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G. L’indice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 (167-176) Sintesi delle relazioni al convegno AIE 2008 (Metodi e strumenti per la misura delle disuguaglianze, ISS 15-16 maggio): http://www.epicentro.iss.it/focus/aie/aie08.asp - Schizzerotto A., Spadea T. e Costa G., Caranci N. e Costa G, Cislaghi C. Saggi pubblicati in: Costa G., Cislaghi C., Caranci N., a cura di (2009). Disuguaglianze sociali di salute. Problemi di definizione e di misura. "Salute e Società", a. VIII, n. 1. Spade T., Costa G., I dati per la misura delle disuguaglianze di salute: adeguatezza, accessibilità, integrazione Caranci N, Costa, G.. Un indice di deprivazione a livello aggregato da utilizzare su scala nazionale: giustificazioni e composizione dell’indice. Cislaghi C., Disuguaglianze a livello individuale e a livello di contesto: significati e indicazioni per l’uso Costa G., Spadea T., Cardano M. Disuguaglanze di salute in Italia, Epidemiologia e prevenzione, 2004: 28(3)

Grazie per l’attenzione ncaranci@regione.emilia-romagna.it c.marinacci@sanita.it

Nella ricerca epidemiologica sulle disuguaglianze e i relativi risvolti in sanità pubblica è necessario “… il confronto con altri saperi, non solo quelli delle altre discipline scientifiche empiriche…. Mai come in questo caso occorre coniugare rigore scientifico, capacità di comunicazione, disponibilità all’ascolto, partecipazione ad una discussione pubblica che realizza l’essenza della democrazia.” C.A. Perucci, 2004

Classificazione europea standard per l’istruzione (ISCED) level 0: pre primary education or no education at all level 1: primary education, or first stage of basic education level 2: lower secondary, or second stage of basic education level 3: upper secondary education level 4: non-tertiary education level 5: first stage of tertiary education level 6: second stage of tertiary education

Effetto sulle salute riproduttiva; nascite pretermine (Emilia-Romagna, 2007-2010)

Proporzione del numero di ricoveri e del valore tariffario per cittadinanza, Italia, anno 2010 * * Totale ricoveri, compreso neonati sani; elaborazioni: Agenas

obiettivo principale: conoscere i bisogni di salute della popolazione immigrata, attraverso un monitoraggio istituzionale e sistematico da parte dei SSR e del SSN nel suo insieme al fine di individuare le priorità di intervento; obiettivi specifici: 1. svolgere a livello istituzionale – Sistemi Sanitari Regionali - la funzione di lettura sistematica del profilo di salute della popolazione immigrata (in sinergia tra Enti nazionali - Ministero, Age.na.s, Istat, Inail, AIE); 2. costruire un sistema di monitoraggio nazionale; 3. affinare i flussi informativi ai fini della rintracciabilità dell’utente non italiano e per sviluppare strumenti più specifici di sorveglianza epidemiologica; 4. confrontare i risultati regionali e nazionali ed individuare le priorità di intervento; 5. effettuare la valutazione economica dell’assistenza sanitaria agli immigrati; 6. realizzare un confronto con altri Paesi Europei e collaborazioni con istituzioni europee; 7. realizzare uno spazio web per lo scambio di documentazione, conoscenze ed esperienze e normative; 8. costruire un modello per la sorveglianza ed il controllo delle malattie infettive nei Centri dell’Immigrazione della Regione Calabria (Crotone e Lamezia Terme).

Definizioni possibili di SES Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci: Indice di deprivazione, censimento 2001 (file SISTAN) disponibilità immediata (sulla base dell’indice nazionale, ultimo cens.) definito a livello di sezione censuaria (proxy dell’individuo) attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo) Indicatori di SES, censimenti 1991 e 2001 definiti a livello individuale dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)

2. Indicatori individuali, censimenti 1991 e 2001 I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti -> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a: II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione): Istruzione (titolo di studio più alto conseguito) Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione) Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia) - Caratteristiche dell’abitazione (titolo di godimento e densità abit.)

2. Indicatori individuali, 1/3 IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea

2. Indicatori individuali, 2/3 IIb. Occupazione: condizione occupazionale e posizione nella professione migliore all’interno della famiglia, categorizzata in cinque classi: occupato - imprenditore/libero professionista/dirigente occupato - impiegati/lavoratore autonomo occupato – operaio ritirato dal lavoro, in altra condizione, in servizio di leva disoccupato o in cerca di occupazione, studente, casalinga

2. Indicatori individuali, 3/3 IIc. tipologia della famiglia, tre classi così definite: componente di una famiglia monoparentale con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente) componente di una famiglia unipersonale non in coabitazione altro IId. ampiezza della famiglia, 3 classi: un componente (in coabitazione o non) 2-4 componenti 5+ componenti

2. Indice individuale composto II. somma della presenza tra 5 condizioni di svantaggio, in linea con gli indicatori semplici che compongono l’indice di deprivazione di sezione: istruzione: essere in possesso di licenza elementare o meno occupazione: essere disoccupato o in cerca di I occupazione titolo godimento abitazione: abitare in una casa in affitto densità abitativa: risiedere in un’abitazione con <25 m2 pro capite famiglia: essere componente di una famiglia monoparentale con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente) La variabile di conteggio è stata codificata in 3 gruppi: 1) nessuna 2) solo una 3) due o più

1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001 graf. Media (±SD) dell’indice di deprivazione aggregato per sezione di censimento per numero di condizioni di svantaggio rilevate a livello individuale.

Attribuzione della classe sociale La classe sociale di individui e famiglie finora adottata è basato sull’occupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse. Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro. Costa G, Spadea T, 2008

Attribuzione della classe sociale Le otto classi occupazionali individuate sono: imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione) liberi professionisti (risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione) dirigenti (risorse = controllo organizzativo) classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative) piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro) classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro) Costa G, Spadea T, 2008

Attribuzione della classe sociale Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione: imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia; la classe media impiegatizia e la piccola borghesia  con risorse di dominio equivalenti  sono sovraordinate alle due classi operaie; all’interno della piccola borghesia, la classe con dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti; all’interno della classe operaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati Costa G, Spadea T, 2008

Attribuzione della classe sociale In mancanza di informazioni analitiche sull’occupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite: Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti; Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario; Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti; Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione. Costa G, Spadea T, 2008

Risultati 1/2 Record linkage dei decessi tramite CF (ricostruito nel 20% dei record): procedura di 29 passi in successione con chiavi di potere discriminante decrescente (procedura Demaria M.):

Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette, sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi. Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito. Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con l’anagrafe tributaria. Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali. Costa G, Spadea T, 2008

Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dell’unità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza: 1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto=  ri /  a 2. Reddito pro-capite corretto=  ri /  n dove ri è il reddito dell’i-esimo componente del nucleo familiare n è il numero dei componenti familiari e a = 1 per n = 1 a = 1.57 per n = 2 a = 2.04 per n = 3 a = 2.46 per n = 4 a = 2.85 per n = 5 a = 3.20 per n = 6+ Costa G, Spadea T, 2008

Commenti “a lato” dati sullo stato socio economico presenti negli archivi sanitari correnti: da sfruttare e migliorare i sistemi integrati con archivi esterni (di popolazione e campionari) sono in fase di estenzione gli indici su aggregati geografici si aggiornano per applicazioni specifiche e per comparazione tra Pesi (EU) l’attribuzione degli indici ecologici è ampliabile anche attraverso sistemi di georeferenziazione possono essere usati in analisi geogrefiche (es.: analisi dell’accessibilità in relazione a distanze)

Indice di deprivazione, Bologna 2001 VS redditi 1998

Uso dell’ID per fini differenti dall’aggiustamento Dal Registro Tumori Toscano e Censimento 2001, comune di Firenze 1985-2002 Gli screening, uno strumento che può ridurre le diseguaglianze nella salute Pubblicato da Redazione SI – 14 giugno 2010 Puliti, Manneschi, Buzzoni, Crocetti e Zappa

Vantaggi dell’indice di deprivazione su scala nazionale: sintesi multidimensionale propone uno standard da accettare o rielaborare intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato) adatto a confronti su un territorio ampio confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura Limiti: è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione ancora affetta da bias ecologico la validità dell’Indice è poco verificata con standard esterni scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base mancata standardizzazione per età difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive (passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione) 86

4b. esempio di dati già esistenti negli altri archivi (EU-SILC –Censimenti europei)

Il contesto “socio-economico” Reddito disponibile: la concentrazione del reddito in Emilia-Romagna è diminuito tra 2008 e 2009, mentre il valore italiano è cresciuto… Indice di Gini Fonte: IT-SILC 2009 Servizio Controllo Strategico e Statistica http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/eventi/2011/20110701_antep_poverta/link_relat/felice/felice.pdf

Il contesto “socio-economico” La concentrazione continua a crescere (rapporto Divided we stand, OCSE 2012)

Concentrazione del reddito e confronti internazionali (vedi slide crisi)