Dipartimento della Prevenzione A.USL 2 Lucca SEMINARIO La conduzione della sorveglianza sanitaria GLI OBBLIGHI CERTIFICATIVI MEDICO-LEGALI NELLE MALATTIE PROFESSIONALI \ Dipartimento della Prevenzione A.USL 2 Lucca U.O. ISLL 25 giugno 2013 Dr. Roberto Taddeucci

Il contesto produttivo provinciale (2010 ca 35 mila u. l Il contesto produttivo provinciale (2010 ca 35 mila u.l. e ca 120 mila addetti) Industria primaria cave specie di marmo selvicoltura e agricoltura Industria manifatturiera industria cartaria(ca 240u.l./>6mila addetti), metalmeccanica in parte indotta dal cartario(ca mille ul e >6mila addetti), chimica, trasformazione del tabacco, calzaturiero, edile, metallurgia ( 2° fusione del rame e sue leghe) cantieristica navale Terziario oltre ai settori tradizionali, cooperative di facchinaggio specie nelle cartiere

MALATTIE PROFESSIONALI denunciate in Toscana 2009 – OTTOBRE 2011 2010 Ottobre 2011 AREZZO 398 512 475 MASSA CARRARA 286 291 323 FIRENZE 372 524 395 PRATO 138 149 98 GROSSETO 242 268 213 LIVORNO 264 352 466 LUCCA 1.094 1.422 1.580 PISA 522 703 967 PISTOIA 332 270 SIENA 135 181 134 I.N.A.I.L. - Lucca

TIPOLOGIE PREVALENTI DI MALATTIE PROFESSIONALI PERIODO 2008/2010 Lucca Asl 12 Asl 2 Totale Malattie del sistema osteoarticolare 985 1.277 2.262 Malattie del sistema circolatorio 28 168 196 Sordità 106 169 275 1.119 1.614 2.733 I.N.A.I.L. - Lucca

Colonna vertebrale Arti inferiori MALATTIE MUSCOLO SCHELETRICHE CORRELATE CON IL LAVORO (presenti in molti comparti produttivi): QUALI? Colonna vertebrale spondilodiscoartrosi con protrusioni/ernie discali da movimentazione manuale di carichi, posture obbligate, vibrazioni nella guida di mezzi, ecc. Arti inferiori meniscopatie, borsiti, tendiniti del ginocchio da postura“accovacciata/inginocchiata”

Arti superiori Tendinopatia della cuffia dei rotatori (vecchia “periartrite scapolo omerale”) Epicondilite ed epitrocleite del gomito Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori della mano Sindrome del tunnel carpale F. di Raynaud Intrappolamento del nervo ulnare, ecc.

TUMORI PROFESSIONALI - ANNI 2000-2010 dati da MALPROF (referti pervenuti ai P.I.S.L.L.) ASL TOTALE MALATTIE TOTALE TUMORI RAPPORTO TUMORI/MALATT IE ASL 2 LUCCA 2307 81 4% ASL 12 VERSILIA 1558 60

ASL 2 LUCCA – TUMORI - anni 2000-2010 dati da MALPROF SEDE TUMORE TOTALE % TUMORI DELLA LINGUA - OROFARINGE - RINOFARINGE 6 7% MESOTELIOMA (PLEURICO E PERITONEALE) 33 41% TUMORI DEL NASO 9 11% TUMORI DELLA LARINGE 4 5% TUMORI DEL POLMONE 8 10% TUMORI DELLA MAMMELLA nella donna 1 1% TUMORI DELLA VESCICA 10 12% TUMORI DEL RENE TUMORI DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO 81 100%

ASL 12 VERSILIA - TUMORI - anni 2000-2010 dati da MALPROF SEDE TUMORE TOTALE % TUMORI DELL' OROFARINGE 1 2% MESOTELIOMA (PLEURICO E PERITONEALE) 27 45% TUMORI DEL NASO 2 3% TUMORI DELLA LARINGE TUMORI DEL POLMONE 17 28% TUMORI DELLA PELLE TUMORI DELLA VESCICA 10 17% 60 100%

MALATTIA PROFESSIONALE Si considera malattia professionale, la malattia causata da una graduale, lenta e progressiva azione lesiva sull'organismo del lavoratore, contratta nell'esercizio e a causa della lavorazione alla quale è adibito il lavoratore. Elenco Malattie Professionali in allegato al DPR 1124/65 Aggiornamenti degli elenchi di MP .

Malattie professionali Art. 10 D.Lgs 38/2000 “Fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelle di cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostri l'origine professionale..” Malattia correlata al lavoro Patologie che riconoscono una concomitanza e/o interazione tra fattori ezio-patogenetici occupazionali ed extra-professionali, in cui il ruolo lavorativo è comunque importante (OMS 1985) .

Il SISTEMA MISTO SENTENZE CORTE COSTITUZIONALE N.179 E N.206/ 1988 Malattia professionale TABELLATA: Se la malattia e la lavorazione sono previste in tabella, scatta la PRESUNZIONE LEGALE DI ORIGINE professionale. Malattia professionale NON TABELLATA: Se la malattia non è presente in tabella, la professionalità può essere riconosciuta, ma l’onere della prova é A CARICO DEL LAVORATORE .

Malattie professionali Tabella Malattie Professionali in allegato al DPR 1124/65 Aggiornamenti Tabella Malattie Professionali DPR 13 aprile 1994, n 336 58 voci tabella industria 27 voci tabella agricoltura Nuove Tabelle delle Malattie Professionali dell’industria e dell’agricoltura DM 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008) 85 voci tabella industria 24 voci tabella agricoltura .

MALATTIA TABELLATA LE MALATTIE LA TABELLA COSTITUITA DA TRE COLONNE: LE MALATTIE LE LAVORAZIONI CHE PROVVOCANO CIASCUNA MALATTIA IL PERIODO MASSIMO DI INDENNIZABILITĂ IL PERIODO DI TEMPO DALLA CESSAZIONE DELLA ESPOSIZIONE AL RISCHIO ENTRO IL QUALE DEVE MANIFESTARSI LA MALATTIA,PER ESSERE CONSIDERATA PROFESSIONALE E CIOE’ ASSICURATIVAMENTE TUTELATA .

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Certificato medico di malattia professionale Obblighi di legge ai quali ogni medico deve adempiere qualora formuli diagnosi,certa o sospetta,di malattia professionale  Obblighi del medico : Certificato medico di malattia professionale Denuncia-segnalazione di malattia professionale Referto di malattia professionale .

CRITICITA’ Confusione tra: denuncia ai sensi dell’art. 139 T.U. certificato ai sensi dell’art. 53 T.U. referto art. 365 C.P.

CERTIFICATO MEDICO DI MALATTIA PROFESSIONALE FINALITA’ ASSICURATIVO - PREVIDENZIALI ATTO NECESSARIO CHE CONSENTE ALL’INAIL DI AVVIARE L’ISTRUTTORIA PER L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI NEI CONFRONTI DELL’ASSICURATO E’ PREVISTO DALL’ART.53 DEL DPR 1124/65 (T.U.) E DEVE ESSERE RILASCIATO UTILIZZANDO PREFERIBILMENTE LA MODULISTICA INAIL E DEVONO ESSERE RIPORATI I SEGUENTI DATI: GENERALITA’ DEL LAVORATORE DATORE DI LAVORO ATTUALE LAVORAZIONE O SOSTANZA CHE AVREBBERO DETERMINATO LA MALATTIA DATORI DI LAVORO ESERCENTI TALI LAVORAZIONI SE DIVERSI DALL’ATTUALE PERIODI NEI QUALI L’AMMALATO E’ STATO ADDETTO A QUESTE LAVORAZIONI CON SPECIFICATE LE MANSIONI SINTOMATOLOGIA ACCUSATA-ESAME OBIETTIVO-DIAGNOSI-PROGNOSI DATA DI INIZIO DELLA COMPLETA ASTENSIONE DAL LAVORO DATA DI COMPILAZIONE DEL CERTIFICATO .

Certificazione medica di malattia professionale MOD.5 SS (L’INAIL fornisce un modello di certificato per le malattie professionali. Il modello con le relative istruzioni per la compilazione è scaricabile da Internet all’indirizzo:www.inail.it- assicurazione- modulistica - certificazione medica). PRIMA PAGINA PREDISPOSTA IN TRE COPIE (A PER INAIL, B PER L’ASSICURATO, C PER IL DATORE DI LAVORO) SECONDA PAGINA PREDISPOSTA IN DUE COPIE E NON E’ DESTINATA AL DATORE DI LAVORO IL MEDICO DEVE SPECIFICARE: PRIMO CERTIFICATO ( APERTURA PRATICA E INIZIO INABILITA’ TEMPORANEA/PROGNOSI) CERTIFICATO CONTINUATIVO (PROSEGUIMENTO TEMPORANEA/PROGNOSI) CERTIFICATO DEFINITIVO (CHIUSURA DELLA TEMPORANEA) CERTIFICATO DI RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA (RICADUTA) DA CONSEGNARE AL LAVORATORE, CHE ENTRO 15 GIORNI,DEVE RECAPITARLO AL PROPRIO DATORE DI LAVORO, CHE A SUA VOLTA ENTRO 5 GIORNI DAL RICEVIMENTO DEVE INVIARLO ALL’INAIL, UNITAMENTE ALLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE DI SUA COMPETENZA .

D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124 ( T. U. ): Art. 52: “… La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall’assicurato al datore di lavoro entro il termine di gg 15 dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto all’ indennizzo per il tempo antecedente alla denuncia”. Art. 53: “… La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa dal datore di lavoro all’INAIL , corredata da certificato medico, entro i 5 gg. successivi… ”

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U.O ..

U.O Me.

LA DENUNCIA-SEGNALAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE HA VALORE CONOSCITIVO-EPIDEMIOLOGICO,CON PRECISE FINALITA’ PREVENTIVE ESSENDO DESTINATA ALL’IMPLEMENTAZIONE DEL “REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE CAUSATE DAL LAVORO ED AD ESSO CORRELATE” PREVISTA DALL’ART.139 DEL DPR 1124/65,COSI’ COME MODIFICATO DALLE DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL DECRETO DI RIFORMA DELL’INAIL ( D.LGS 38/2000,ART.10) ELENCO DELLE MALATTIE DA DENUNCIARE (D.M 11 DICEMBRE 2009) E’ COSTITUITO DA TRE LISTE ( LISTA I,LISTA II,LISTA III) LISTA I CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE LAVORATIVA RISULTA ESSERE DI ELEVATA PROBABILITA” LISTA II CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI LIMITATA PROBABILITA” LISTA III CONTIENE LE MALATTIE “ LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ POSSIBILE” .

Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali-Decreto 11 Dicembre 2009-Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia Lista I Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 2 -Malattie da agenti fisici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 3 - Malattie da agenti biologici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 4- Malattie dell’apparto respiratorio non comprese in altre voci esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 5- Malattie della pelle esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 6- Tumori professionali Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Gruppo 2 -Malattie da agenti fisici Gruppo 7- Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni nell’organizzazione del lavoro Lista III Malattie la cui origine lavorativa è possibile .

LISTA I - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI ELEVATA PROBABILITA’

LISTA II - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ DI LIMITATA PROBABILITA’

LISTA III - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E’ POSSIBILE

LA DENUNCIA-SEGNALAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE L’ELENCO SUDDIVISO IN TRE SETTORI: NEL PRIMO VIENE INDICATA LA SOSTANZA OGGETTO DI LAVORAZIONE O LA FONTE DI RISCHIO;NEL SECONDO LA PATOLOGIA CHE PUO’ DERIVARE E NEGLI ALTRI SETTORI I CODICI IDENTIFICATIVI DELLA MP PER LE MALATTIE DELLA LISTA I E II NELLA DENUNCIA SEGNALAZIONE DEVE ESSERE RIPORTATO IL CODICE IDENTIFICATIVO DELLA MALATTIA ( CODICE REPERIBILE NELLE LISTE STESSE) DEVE ESSERE TRASMESSA ALLA DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO,ALL’UNITA’ FUNZIONALE DI PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (UF PISLL) DELL’AUSL E ALL’INAIL .

La segnalazione non dovrà però essere indiscriminata. E’ necessario che i medici utilizzino le liste dell’elenco in termini solo orientativi (da qui le espressioni di “probabilità”) per valutare nel caso concreto l’ipotesi causale del nesso. Bisogna evitare un approccio del tipo “presunzione legale del rischio”che porterebbe al sillogismo errato: presenza del rischio - presenza della malattia - denuncia ex 139. Il medico (soprattutto quello “competente”) dovrà tenere conto di due aspetti dell’elenco: il primo relativo alla nosologia il secondo all’esposizione.

La finalità epidemiologiche e preventive dell’elenco e non assicurative hanno consentito di sostituire il termine di certezza con quello di “probabilità”. Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del T. U.: LISTE (I, II, III): a seconda della probabilità dell’origine professionale; GRUPPI (1 – 7): a seconda dell’ agente causale La distinzione nelle tre liste non ha alcun rapporto con l’obbligatorietà della denuncia della malattia, che resta sempre.

LE SANZIONI PER IL MEDICO OMESSO INVIO DA PARTE DEL MEDICO GENERICO O CURANTE DELLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE ARRESTO FINO A 3 MESI O AMMENDA DA 258 A 1.032 EURO OMESSO INVIO DA PARTE DEL MEDICO COMPETENTE DELLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE ARRESTO DA 2 A 4 MESI O AMMENDA DA 516 A 2.582 EURO .

IL REFERTO DI MALATTIA PROFESSIONALE SCOPO DI SEGNALARE UN EPISODIO SU CUI L’AUTORITA GIUDIZIARIA DEVE INDAGARE PER RICERCARE EVENTUALI RESPONSABILITA’ PENALI L’ART.365 DEL CODICE PENALE CHIUNQUE AVENDO NELL’ESERCIZIO DI UNA PROFESSIONE SANITARIA PRESTATO LA PROPRIA ASSISTENZA OD OPERA IN CASI CHE POSSONO PRESENTARE I CARATTERI DI UN DELITTO PER IL QUALE SI DEBBA PROCEDERE D’UFFICIO OMETTE O RITARDA DI RIFERIRE ALL’AUTORITA’ INDICATA NELL’ART.361 E’ PUNITO CON LA MULTA FINO A EURO 516,00. QUESTA DISPOSIZIONE NON SI APPLICA QUANDO IL REFERTO ESPORREBBE LA PERSONA ASSISTITA A PROCEDIEMENTO PENALE (ESEMPIO : NEL CASO DI IPOACUSIA DEL TITOLARE ARTIGIANO) ART.590 DEL CODICE PENALE,TUTTI I FATTI CHE ABBIANO DETERMINATO UNA MALATTIA PROFESSIONALE CON LESIONE GRAVE O GRAVISSIMA,POSSONO PRESENTARE IL CARATTERE DI UN DELITTO PERSEGUIBILE D’UFFICIO .

Corte di Cassazione, sentenza n. 4456/97 Relativamente all’obbligo del refe Relativamente all’obbligo del refe rto di cui all’art. 365 c.p. la rto di cui all’art. 365 c.p. la “possibilità “possibilità ” (QUINDI NON LA “PROBABILITA’”, NE’ TANTO ” (QUINDI NON LA “PROBABILITA’”, NE’ TANTO Corte di Cassazione, sentenza n. 4456/97 Relativamente all’obbligo del referto di cui all’art. 365 c.p. la“possibilità” (QUINDI NON LA “PROBABILITA’”, NÉ TANTO MENO LA “CERTEZZA”) che il delitto sia perseguibile d’ufficio è riferita alla “possibile condotta colposa” del datore di lavoro e non alla possibilità che la malattia sia professionale. MENO LA “CERTEZZA”) MENO LA “CERTEZZA”) che il delitto sia perseguibile d’ufficio che il delitto sia perseguibile d’ufficio possibile condotta colposa possibile condotta colposa è riferita alla è riferita alla “ “ del del ” ” datore di lavoro datore di lavoro e non alla possibilità che la malattia sia e non alla possibilità che la malattia sia professionale professionale . .

IL REFERTO DI MALATTIA PROFESSIONALE   ART.582 E 583 DEL CODICE PENALE LA LESIONE PERSONALE VIENE CONSIDERATA GRAVE -SE DAL FATTO DERIVA UNA MALATTIA CHE METTA IN PERICOLO LA VITA DELLA PERSONA OFFESA,OVVERO UNA MALATTIA O UN’INCAPACITA’ DI ATTENDERE ALLE ORDINARIE OCCUPAZIONI PER UN TEMPO SUPERIORE AI 40 GIORNI - SE IL FATTO PRODUCE L’INDEBOLIMENTO PERMANENTE DI UN SENSO O DI UN ORGANO GRAVISSIMA SE DAL FATTO DERIVA: A) UNA MALATTIA CERTAMENTE O PROBABILMENTE INSANABILE B) LA PERDITA DI UN SENSO C) LA PERDITA DI UN ARTO O UNA MUTILAZIONE CHE RENDA L’ARTO INSERVIBILE,OVVERO LA PERDITA DELL’USO DI UN ORGANO O DELLA CAPACITA’ DI PROCREARE,OVVERO UNA PERMANENTE E GRAVE DIFFICOLTA’ DELLA FAVELLA D) LA DEFORMAZIONE,OVVERO LO SFREGIO PERMANENTE DEL VISO . .

REFERTO DEVE PERVENIRE ENTRO 48 ORE O,SE SUSSISTE PERICOLO NEL RITARDO,IMMEDIATAMENTE,ALPUBBLICO MINISTERO O A QUALSIASI ALTRO UFFICIALE DI POLIZIA GIUDIZIARIA DEL LUOGO IN CUI IL MEDICO HA PRESTATO LA PROPRIA OPERA O ASSISTENZA MOLTE PROCURE,CON SPECIFICHE DIRETTIVE,HANNO INDIVIDIUATO NELL’UNITA’ FUNZIONALE DI PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (UF PISLL) DELL’AUSL I DESTINATARI DEI REFERTI DI MALATTIA PROFESSIONALE. LE U.F. PISLL DELLE AUSL SVOLGONO, INFATTI,FUNZIONI DI POLIZIA GIUDIZIARIA,PER CUI SI PUO’ RITENERE CHE ,INDIRIZZANDO IL REFERTO A DETTI SERVIZI, IL MEDICO OTTEMPERA L’OBBLIGO DI RIFERIRE ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA . .

prevenire e contrastare la criminalità. Finalità prevenire e contrastare la criminalità. Contenuti Dati anagrafici della persona; Notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con cui è stato commesso; Giudizio diagnostico e prognostico dettagliato delle lesioni e analisi approfondita sulla natura e sulle conseguenze delle stesse.

MODULO UNICO DENUNCIA - SEGNALAZIONE E REFERTO PER ASSOLVERE AGLI OBBLIGHI DI RIFERIRE AGLI ENTI PREPOSTI LE NOTIZIE SUI CASI DI MP O MALATTIE CORRELATE AL LAVORO SI PROPONE DI UTILIZZARE IL MODULO ALLEGATO CHE PUO’ ESSERE UTILIZZATO SIA COME DENUNCIA SEGNALAZIONE (EX ART 139 DEL DPR 1124/65 E ART.10 D.LGS 38/2000) CHE COME REFERTO ALL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA ( EX ART. 365 C.P) .

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Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Concausa extra lavorative Concause lavorative MALATTIE NON TABELLATE (origine plurifattoriale)

Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Circolare 35/1992: “il rischio professionale deve essere di natura, durata e intensità di grado superiore o quanto meno uguale a quella dei fattori extraprofessionali. NESSUNA PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE: il lavoro doveva essere efficiente di per sé Circolare 70/2001: “la malattia professionale si caratterizza per una causa lavorativa adeguata a produrre l’evento anche attraverso fattori concausali extraprofessionali che possono potenziare il rischio lavorativo e aumentarne l’efficacia lesiva (PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE)

Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Corte di cassazione sent. N 535/98: “… in tema di malattie professionali ove l’infermità derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extra professionale trova applicazione il concorso di cause preesistenti simultanee o sopravvenute stabilito in materia penale dall’articolo 41 del codice penale pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dell’evento a meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva ..” Lettera D.G. del 13/02/06: “in particolare in forza del principio di equivalenza causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dell’evento stesso anche se di minor spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri.

Nesso causale in M.P. plurifattoriali FATTORI LAVORATIVI FATTORI EXTRALAVORATIVI NESSO Efficaci // SI Inefficaci ma concorrenti Inefficaci ma concorrenti SI Inefficaci efficaci NO

U.O Medicina Preventiva del Lavoro Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

In conclusione vorremmo sottolineare, riguardo agli obblighi del medico, anche quello deontologico di fornire al lavoratore una chiara informazione rispetto agli atti compiuti(certificazione, denuncia, referto) per il fatto che essi innescano dei meccanismi a ricaduta individuale, per cui il lavoratore deve essere reso edotto dei suoi diritti in termini assicurativi e dei risvolti medico legali che quegli atti comportano.

buona compilazione…