La contraccezione in adolescenza Metella Dei, Vincenza Bruni U.O. Ginecologia Infanzia e Adolescenza AOU Careggi

La scelta del contraccettivo in adolescenza Protezione da malattie a trasmissione sessuale Protezione dalla gravidanza

La scelta del contraccettivo in adolescenza Protezione ai primi rapporti è correlata a buona protezione anche successiva Non sempre la ragazza vuole o può coinvolgere i familiari Sia notizie che stereotipi circolano nel gruppo dei pari o via internet Precoce Facilmente gestibile Accompagnata da informazioni precise Calibrata rispetto alla sua situazione personale e di coppia

Condom Tasso di protezione teorico: 2% Tasso di protezione reale: 5 - 20% in relazione all’età Programmi ed interventi di informazione specifica riducono il tasso di fallimenti Scarto tra intenzione di uso e uso effettivo correlato ad età Non dimostrata protezione totale verso HSV e HPV

Contraccezione ormonale in adolescenza STATO DI SALUTE Familiarità Storia personale MATURITA’ BIOLOGICA Età ginecologica Crescita somatica e picco di massa ossea EFFETTI COLLATERALI & PAURE

Controindicazioni World Health Organization (2004) www.who.int/reproductive health/pubblications/ Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Categoria 1: non restrizioni Categoria 2: gli svantaggi di solito superano i rischio teorici o provati Categoria 3: i rischi teorici o provati di solito superano i vantaggi Categoria 4: rischio inaccettabile per la salute

Patologia cardiovascolare Categoria 4: mutazioni trombogeniche note Categoria 4: cardiopatia valvolare complicata (rischio di FA, storia di endocardite, ipertensione polmonare) Categoria 3: pressione sistolica = o >140 e diastolica = o > 90-99 Categoria 2 / 3: dislipidemie Categoria 4: chirurgia con immobilizzazione prolungata

Anamnesi familiare: quanto è discriminante? su 50 soggetti con VTE sotto OC 16% storia familiare positiva (Aznar et al 2002) su 189 soggetti con VTE sotto OC 25.4 % storia familiare positiva 43.8% con stati trombofilici accertati (Cosmi et al 2003)

Fattori di rischio per TEV Adjust OR 1 Non fumatori 37.4 Diatesi trombofiliche Precedenti fumatori 1.0 FUMO TVE familiari 3 1-10 /die 1.3 11-20 /die 1.7 > 20 /die 1.9 Studio caso-controllo di 5 aa in tutti gli ospedali danesi 626 casi TEV 4054 controlli (Lidegaard et al 2002) 10-20 1 21-25 1.1 26-30 1.9 > 30 5.1 BMI (Kg/m2) IPERTENSIONE 1.5 1.0 EMICRANIA 0.3 DIABETE Aggiustato per uso di C.O., ipertensione, iperlipidemia 1.9 IPERLIPIDEMIA

Rischio di tromboembolia venosa vs. differenti tipi di CO RR Effetto procoagulativo dose-dipendente  stimolo sintesi sistema renina angiotensina  stimolo su sintesi epatica trigliceridi e VLDL Dose di estrogeno Corretto per durata d’uso e tipo di progestinico 50 µg EE 1.6 ( 0.9 – 2.8 ) 30-40 µg EE 1 (riferimento) µg EE 0.6 ( 0.4 – 0.9 ) Tipo di progestinico Corretto per durata d’uso e tipo di estrogeno Effetto del singolo preparato parzialmente correlato a residua attività androgenica First-generation 1.5 ( 0.9-2.7) Second-generation 1 (riferimento) Third-generation 1.3 (1.0-1.8) (Lidegaard et Al 2002)

La scelta del preparato Componente progestinica Levonorgestrel (2° gen.) Desogestrel Gestodene Drospirenone Ciproterone acetato Clormadinone acetato La scelta del preparato Componente estrogenica Etinilestradiolo Quale dosaggio? Norelgestromina Alto Basso Etonogestrel Ultra basso

Preparati disponibili Dose EE Progestinico Formulazione Preparati 35 mcg Ciproterone ac. monofasica Diane 35 / 30 mcg Desogestrel trifasica Lucille 30 mcg Planum, Practil 21 Gestodene Ginoden, Minulet Drospirenone Yasmin Clormadinone Belara 20 mcg Norelgestromina cerotto sett. Evra Mercilon, Securgin Fedra, Harmonet, Estinette Levonorgestrel Loette, Miranova Yasminelle 15 mcg monofasica (24) Arianna, Minesse Etonogestrel Nuvaring

Incidenza di TEV in utilizzatrici di OC Tassi per 100.000 donne/anno Possibile sottostima della diagnosi di TEV in studi riferiti a pazienti ospedalizzate ETA’ NESSUNO LNG DSG/GSD 40-44aa 6.0 19.2 15.4-42.2 20-24aa 3.0 9.6 7.7-21.1 Studio EURAS include pazienti non ospedalizzate con TEV confermata tramite diagnostica per immagini e dosaggio D-Dimero: incluse oltre 55.0000 donne al follow-up 49.342 valutabili RISULTATI: 91 / 100.000 DRSP 80 / 100.000 LNG 99 / 100.000 altri C.O. (Heineman & Dinger 2007))

Controindicazioni: emicrania Categoria 4: emicrania con aura ad ogni età Categoria 2: emicrania senza aura in soggetti giovani Categoria 3: comparsa o aggravamento sotto EP Tipizzare la cefalea (da tensione, vascolare) e valutare correlazione col ciclo mestruale se vascolare minimi dosaggi estrogenici se perimestruale ridurre o saltare intervalli tra i blister monitorare i primi mesi di assunzione

Altre controindicazioni relative agli EP possibile gravidanza policitemia esacerbazioni morbo di Crohn e colite ulcerosa ascensioni sopra 4000 metri LES, poliarterite nodosa scleroderma, pemfigoide

Le paure: pillola & aumento di peso Non effetti di rilievo Non differenze tra OC e placebo in 3 studi Non differenze tra preparati per i tassi di discontinuazione da aumento di peso il riscontro o la paura di un incremento di peso o di ritenzione idrica è uno degli ostacoli principali al non uso degli estroprogestinici in adolescenti 2007 Minore impatto con: preparati a basso dosaggio estrogenico ? associazioni con progestinici ad azione antimineralcorticoide ? Gallo MF et al, 2003

La riduzione del dosaggio estrogenico: probabili svantaggi  effetto epatico su SHBG, CBG, TBG  produzione HDL Col  attività secretiva di alcune mucose ( vagina,occhio)  controllo endometriale (sanguinamenti)  protezione massa ossea ? Caratteristiche ciclo mestruale di base Tipo di Progestinico Equilibrio tra dosaggio EE e progestinico Via di somministrazione Sanguinamenti intermestruali sono EC che innesca in modo particolare paure di ripercussioni della pillola sulla salute

Riduzione del dosaggio estrogenico e controllo del ciclo:dati Minore incidenza sanguinamenti sotto CO con 30 mcg EE (1.0%) che con 20 mcg EE e 100 mcg LNG (4.1%) L’aggiunta di 10 mcg EE in Co con LNG o NETA non riduce gli spotting: il tipo di progestinico e la sua emivita può essere ancora più significativo della dose di estrogeni I livelli ematici raggiunti con via transdermica o intravaginale sono più stabili e lo spotting in relazione al dosaggio ridotto (Gallo et al 2005, Lohr et al 2006, Edelman et al 2006, Milsom et al 2006)

BMD changes during five years of monophasic OC (EE 20 mcg + DSG 150 mcg) in subjects 10-23 yrs. 1,1 1,12 1,14 1,16 1,18 1,2 1,22 1,24 baseline 1 2 3 4 5 OC users (n=76 at 5 yrs) Controls (n=71 at BMD g/cm2 years (Polatti et al 1995)

Oral contraceptive use by teenage women does not affect peak bone mass: a longitudinal study OCs users ( n = 28) 13 subjects 6-12 months 7 subjects 12-24 months 8 subjects > 24 months Controls ( n=34) (Lloyd et al 2000)

Uso di pillola e massa ossea Non interferenze con il picco di massa ossea (Lloyd et al 2000) Non modificazioni BMD in giovani donne o soggetti adulti in premenopausa utilizzatrici di OC (Rodin et al 1991, Recker et al 1992, Castelo Branco et al 1998, Mais et al 1993, Weaver et al 2001, Nappi et al 2003, Paoletti et al 2004, Elgan et al 2004, Martins et al2006) BMD inferiore in chi usa OC (Polatti et al 1995, Almstedt et al 2005) Incremento BMD sotto OC, ma inferiore ai controlli (Cromer et al 1996, 20004)

Quando la contraccezione EP confina con la terapia Metrorragie disfunzionali / ipermenorrea Dismenorrea Stati ipoestrogenici Endometriosi Iperandrogenismi Patologia benigna mammella Sindrome premestruale Patologia benigna ovaio

Uso di EP in adolescenza e rischio mammario Il periodo che intercorre tra il menarca e la prima gravidanza a termine è fase di maggior rischio di danno al patrimonio genetico delle cellule epiteliali mammarie La percentuale di cellule mammarie in replicazione aumenta durante la pubertà e diminuisce dopo la 1°gravidanza a termine,quando si completa il processo di differenziazione (De Fabiani 2007) Storia familiare positiva: aumento rischio se uso > 4 anni prima della 1° gravidanza a termine o prima dei 30 anni (OR 2.2) (Haile 2006) Altri fattori di rischio precoci: Nutrizione nel corso della vita intrauterina e nella seconda infanzia con rapida crescita (più alto tasso di esposizione a fattori di crescita e steroidi endogeni) Assunzione di alcool Trattamenti radioterapici in sede mediastinica

Dati di letteratura Collaborative Group Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996 Norvegian-Swedish women’s Lifestyle and Health Study , 2002 CARE Study, 2002 Breast cancers among very young premenopausal women, 2003 Studio prospettico di Vessey & Painter, 2006 Dati Mayo Clinics Proc, 2006

Uso di EP in adolescenza e rischio k cervice Metanalisi su 28 studi di Smith et al (2003) Per tutte le donne: Durata 5-9 anni → RR 1.6 (1.4-1.7) Durata 10 o più anni → RR 2.2 (1.9-2.4) Per donne HPV positive: Durata 5-9 anni → RR 1.3 (1.0-1.9) Durata 10 o più anni → RR 2.5 (1.6-3.9) rischio corretto per numero di partners, pregressi Pap test,fumo, istologia del tumore, status HPV e uso di metodi di barriera. Studio di coorte su 3187 donne di Syrjanen et al (2006) In gruppo che usa OC e che non usa OC identica prevalenza di HPV stesso numero di anomalie citologiche stessa istologia CIN Differenze per variabili di comportamento sessuale considerati fattori di rischio per cervico- carcinoma

Conclusioni Non dimenticare o schivare la richiesta contraccettiva degli adolescenti Promuovere la cura di sé sul piano preventivo Aiutarli ad una scelta personalizzata anche sul piano medico Essere disponibili per la gestione di effetti collaterali o errori di uso