IPERTENSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA INTERNA Giancarlo Landini Medicina Interna SMN Firenze

Progetto MINERVA: analisi statistiche anno 2002 degenza ordinaria Distribuzione DRG per numerosità superiore allo 0,1% DRGDescrizione Casi % casi INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETA` > 17 CON CC IPERTENSIONE CIRROSI E EPATITE ALCOOLICA ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI, ETA` > ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO E OCCLUSIONI PRECEREBRALI EDEMA POLMONARE E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'AP

Definizione di ipertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa ad alto rischio

PERCORSI IN OSPEDALE DELLIPERTENSIONE MEDICINA DURGENZA DEGENZA AREA MEDICA DAY- SERVICE CENTRO IPERTENSIONE

DEA: -Crisi Ipertensive vere da non confondere con i rialzi pressori contingenti. -Non e il luogo delle nuove diagnosi (nel sospetto istruisce il paziente e lo rinvia ad altra sede= MMG- Day Service- Centro Ipertensione).

AREA MEDICA -Evento Clinico -Ipertensione Resistente -Ipertensione Secondaria

Ipertensione e Stroke: dilemma terapeutico A) lipertensione può essere un meccanismo di compenso per lischemia B) Una riduzione della pressione può aumentare l ischemia nelle zone perilesionali ed aumentare larea necrotica

Farmaci EV nella fase iperacuta LABETALOLO URAPIDIL NITROGLICERINA NITROPRUSSIATO

LABETALOLO Antagonista adrenergico ad azione mista alfa/beta bloccante. Induce vasodilazione periferica non provocando tachicardia riflessa, Dose di mg/kg ev in bolo ripetibile e seguita poi da perfusione di 0,5- 2mg/kg/ora Ha le controindicazioni dei beta-bloccanti

URAPIDIL Bloccante periferico e centrale dei recettori alfa adrenergici provoca dilatazione arteriosa meno venosa senza modificazione della frequenza e gittata cardiaca DOSI 1-2 mg/min in infusione continua Tachifilassi nella somministrazione prolungata

NITROGLICERINA Nitrato organico vasodilatante per interferenza con il metabolismo del NO. La brevissima emivita plasmatica consiglia limpiego in infusione endovenosa continua. DOSI: 5-10 micg/min. 1 Stroke Cerebrov, Dis 2001

NITROPRUSSIATO Vasodilatatore venoso e arterioso. Somministrato per ev alla dose di 0,5-10 micg/Kg/min. Il suo impiego nello stroke è però rischioso per la notevole vasodilatazione cerebrale associata

Farmaci orali nella fase acuta ACE Inbitori: Perindopril,effetti positivi nelo studio PROGRESS. Sartani: Candesartan,effetti positivi studio ACCESS( Stroke 2003) Alfa bloccanti: non dati,rischio vasodilatazione intracerebrale Beta Bloccanti: risultati negativi Ca Antagoniti: risultati contrastanti.

Ipertensione e Stroke conclusioni

IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA Nel 15 % dei casi circa lipertensione arteriosa riconosce una causa definibile(secondaria) La mortalità e la morbilità dellipertensione secondaria sono generalmente maggiori Non è possibile praticare uno screening sistematico dellipertensione arteriosa secondaria

INCIDENZA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA ENDOCRINA Molto variabile nelle varie casistiche, con percentuali che oscillano dall1 al 5 % sul numero totale di pazienti ipertesi. Nei casi di ipertensione arteriosa severa o refrattaria, sono riportate frequenze anche del 20 %. Negli ultimi anni sono in particolare aumentate le diagnosi di iperaldosteronismo primario (Sindrome di Conn)

SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI Iperaldosteronismo primario Ipertensione a bassa renina a trasmissione genetica (pseudoiperaldosteronismo congenito) –Iperplasia surrenalica congenita (deficit di 11-beta, deficit di 17- alfa) –Sindrome AME= apparente ecceso di mineralcotiocoidi (forma classica, forma tardiva), sindrome di Gordon, sindrome di Liddle

IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO La più frequente causa di ipertensione endocrina: 2-3 % tra gli ipertesi di grado 1, fino al 20 % in quelli severi. Lipopotassiemia non sempre è presente e può essere solo provocata da diuretici.

ECCESSO APPARENTE DI MINERALCORTICOIDI Acido glicirizinico Farmaci: carbenoxolone, fluoroidrocortisone, spray nasali o creme dermatologiche

QUADRO CLINICO DELLIPERALDOSTERONISMO Ipertensione arteriosa di grado variabile Assenza di edemi Ipokaliemia Astenia muscolare, facile stancabilità Alcalosi ipokaliemica Nefropatia ipokaliemica Segni ECG di ipokaliemia (alterazioni onda T, comparsa onda U, extrasistoli, fibrillazione ventricolare) T, comparsa onda U, extrasistoli, fibrillazione ventricolare)

INDAGINI DIAGNOSTICHE Indagini di laboratorio –Elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari –Dosaggio aldosterone plasmatico e attività reninica plasmatica con calcolo rapporto aldosterone/PRA –Test di infusione salina Indagini strumentali –Ecografia surrenalica –TC o RM surrenalica –Scintigrafia con 131-I colesterolo –Cateterismo venoso vene surrenaliche

PRIMO APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Escludere assunzione di sostanza ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci) Determinazione in clino ed ortostatismo di aldosterone e PRA –Rapporto aldosterone (ng/dl)/PRA (ng/ml/ora): Inferiore a 25: normale Tra 25 e 50: suggestivo per adenoma aldosterone secernente Maggiore di 50: diagnostico

Terapia iperaldosteronismo Surrenalectomia Spironolattone, amiloride Desametasone nella forma familiare

DAY- SERVICE: Rischio CV Globale possibilmente con 1-2 accessi e Ticket unico.

DAY SERVICE VASCOLARE ECO-COLOR-DOPPLER VASCOLARE ECOCARDIOGRAMMA ECO-ADDOME- RX TORACE HOLTER PRESSORIO ESAMI EMATICI di I° e II° LIVELLO FUNDUS OCULI VISITA NEFROLOGIA

FUNZIONECENTRO IPERTENSIONE -Gestisce metodiche -E una funzione del Day-Service -Accede al Ricovero. E una attività non isolata ma parte di un percorso assistenziale che coinvolge i Moduli di CCM della Medicina Generale