Aspetti pratici della terapia farmacologica. Le linee guida OMS Dr.ssa Lucia Mangani Dirigente Medico I°livello Unità Cure Palliative-Leniterapia Hospice San Felice a Ema Azienda Sanitaria 10 Firenze

Trattamento del dolore Trattamento specifico della malattia chemioterapia e trattamenti sistemici; radioterapia; chirurgia Terapia farmacologica FANS, oppioidi deboli, oppioidi forti, adiuvanti

Fattori responsabili di inadeguato controllo del dolore Sottostima del dolore (dolore inespresso, ….) Incertezza diagnostica (tipo di dolore) Prescrizioni “al bisogno” Insufficiente ricorso all’associazione di farmaci Ricorso alla via IM quando possibile la via orale Insufficiente prevenzione e controllo degli effetti collaterali Sottoutilizzo degli adiuvanti “Fatalismo” Pregiudizi e paura nell’uso di oppioidi

Caratteristiche di un farmaco analgesico ideale efficace di facile somministrazione maneggevole e con ridotti effetti collaterali buon rapporto costo/beneficio

Linee guida sul trattamento del dolore oncologico Scala OMS (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) Raccomandazioni EAPC sull’uso degli oppioidi nel dolore da cancro (Hanks, BJC 2001)

Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) 􀀹 1° gradino: non oppioidi (FANS, paracetamolo….) +/- adiuvanti 􀀹 2° gradino: oppioidi minori (Codeina, Tramadolo) +/- non oppiodi 􀀹 3° gradino oppiodi maggiori (Morfina, Fentanil, ossicodone, +/-non oppiodi Metadone, Buprenorfina…)

Scala antalgica OMS

Adiuvanti FANS Antispastici Antidepressivi Antiemetici Antisecretori Azione contrastante gli effetti collaterali Effetto analgesico indiretto Effetto analgesico diretto FANS Antidepressivi Anticonvulsivanti Anestetici locali Corticosteroidi Bifosfonati Inibitori recettori NMDA Neurolettici Progestinici Antispastici Antisecretori Antitussigeni Miorilassanti Ansiolitici Antidepressivi Antibiotici Antiacidi Antiemetici Lassativi

Attuale terapia farmacologica del dolore oncologico Si basa su principi che la rendono - semplice - razionale - di facile applicabilità La corretta applicazione di tali principi permette - gradualità della formulazione terapeutica - trattamento personalizzato - linguaggio comune tra operatori

Molteplici valenze della scala OMS Scientifica: trattamento del dolore da metodo empirico a standardizzato Culturale: livello prioritario del dolore e delle cure palliative per professionisti e gestori della Sanità Educazionale ed operativa: per semplicità ed economicità, utile anche ai non specialisti

Regole generali Prevenire l’insorgenza del dolore somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN) Mantenere l’analgesia per tutto l’arco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da “effetto tetto” Trattare energicamente gli effetti collaterali

LE LINEE GUIDA SEMBRANO UTILI… Du Pen SL, et al., J CO 1999;17:361-70 L´ impiego di un algoritmo decisionale basato su linee guida comporta un migliore controllo del dolore rispetto alla pratica standard

… MA ANCHE LA SCELTA DA PARTE DEL PAZIENTE !!! L´ impiego di scelte terapeutiche basate su sistemi di autovalutazione da parte dei pazienti comporta un migliore controllo del dolore rispetto allo standard Miaskowski C, et al.:. J Clin Oncol. 2004;22:1713-20

Linee guida OMS per il trattamento del dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986) La “scala” non è un percorso obbligato La “scala OMS” piuttosto va intesa come un ventaglio di risposte possibili per situazioni cliniche diverse E’ l’intensità (e il tipo) di dolore e non la sequenzialità dei gradini (né, tantomeno, la prognosi del Paziente) ad indicare con quale farmaco iniziare il trattamento Va mantenuto il 2° gradino? Tutti concordano sul fatto di non indugiare sul 2° gradino

“Scala” OMS ? nel dolore somatico profondo: FANS di 1° scelta ma è quasi sempre necessario associare un oppioide nel dolore viscerale: di 1° scelta l’oppioide (FANS 3° scelta) nel dolore viscerale puro: solo oppioidi nel dolore neurogeno puro di 1° scelta gli adiuvanti senza complementarità o contemporaneità ai farmaci dei tre gradini

Riformulazione della scala WHO? Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987;59(4):850-6. Stjernsward J. WHO cancer pain relief programme. Cancer Surv. 1988;7(1):195- 208.

gg con intensità di dolore >5 401 (28.6%) 280 (22.8%) P<0.001

Efficacia delle linee guida OMS sul controllo del dolore da cancro 52% assente 24% presente in grado lieve 20 % non valutabile 3% di grado elevato Grond, J.Pain Symp Manag. 1991

Al lato pratico: La “scala” OMS funziona Rimane il punto di riferimento per il trattamento del dolore da cancro Utilizza farmaci economici, efficaci e facilmente reperibili su scala mondiale Dati dell’OMS riportano che il 20% dei Pazienti necessitano di terapie antalgiche complesse

Linee guida OMS per il trattamento del dolore da cancro Obiettivi minimi sequenziali Aumento delle ore di sonno libere da dolore 2. Riduzione del dolore a riposo 3. Riduzione del dolore in posizione eretta o al movimento

Grazie