Valutazione dei disturbi del lobo frontale prefrontale prefrontale

Funzioni della corteccia prefrontale La progettazione del futuro Provvedono l’intera attività cognitiva e comportamentale di regole e modalità che sono indispensabili perché il soggetto possa fare scelte coerenti e prendere decisioni proficue, evitando invece quelle in prospettiva dannose o inutili. La corteccia prefrontale può essere quindi implicata in: Memoria e organizzazione temporale delle esperienze Apprendimento e impiego di strategie Inventività e duttilità Astrazione e disponibilità Giudizio e critica Progettazione e lungimiranza Inibizione e autocontrollo Personalità prefrontale

La memoria esplicita a lungo termine La memoria a breve termine 1. Memoria e organizzazione temporale delle esperienze (è confusionario e bugiardo) Sono preservate: La memoria esplicita a lungo termine La memoria a breve termine La memoria implicita Che cosa è compromesso? Non il contenuto della memoria bensì le modalità con cui il paziente prefrontale gestisce il ricordo prefrontale

1. Memoria e organizzazione temporale delle esperienze (è confusionario e bugiardo) Scarsa sistematicità nella ricerca spaziale Deficit temporale Nel tempo passato vengono confusi l’ordine e la frequenza con cui gli avvenimenti accaddero Per il tempo futuro mancano la previsione di ciò che verosimilmente accadrà e la consapevolezza delle azioni ancora da compiere Incapacità nel distinguere il proprio tempo passato da quello futuro Realizzano le singole operazioni necessarie all’espletazione di un compito complesso ma sono incapaci di organizzarle in una sequenza produttiva Confabulazione Il paziente inventa avvenimenti falsi o colloca eventi veri in un contesto fallace, sia se pressato dalle domande dell’esaminatore (confabulazione momentanea o da imbarazzo) che senza apparente motivo (confabulazione fantastica o produttiva) prefrontale

2. Apprendimento e impiego di strategie Il paziente frontale ha un difetto di apprendimento che può essere riferito a incapacità di costruirsi, di automatizzare, o di usare spontaneamente una strategia con cui operare. Es. prova del labirinto utilizzata da Milner (1964, 1965) Il soggetto deve trovare un percorso attraverso 100 dischetti, allineati in 10 righe e 10 colonne utilizzando l’informazione datagli dal suono emesso dai dischetti “sbagliati”, e rispettando la consegna di partire dal disco inferiore sn per arrivare al sup dx e di non muoversi in diagonale o a ritroso ma di passare solo sui dischi vicini Il fallimento dei pazienti frontali si spiega con la perseverazione su una mossa anche se errata e con l’infrazione delle regole del gioco prefrontale

Flessibilità cognitiva 3. Inventività e duttilità (flessibilità spontanea) (è monotono e ripetitivo) Flessibilità cognitiva è la capacità di mutare strategie di pensiero e di azione per percepire ed elaborare informazioni o per far fronte alle situazioni Flessibilità spontanea è la facilità nel produrre spontaneamente e con ricchezza idee e reazioni in risposta ad uno stimolo unico prefrontale

3. Inventività e duttilità (flessibilità spontanea) (è monotono e ripetitivo) Test di fluenza verbale Scarsa produzione verbale per scarsa capacità di verbalizzazione (les. Emisfero sn) Per scarsa iniziativa (les frontale sia dx che sn) Scelte secondo categoria sbagliata Perseverazioni Dissociazione semantica (bene) e fonetica (male; strategia di ricerca insolita) Test di fluenza grafica (disegnare in 5 min il massimo numero di figure diverse e senza senso; disegnare in 4 min il massimo numero di figure diverse e senza senso composte di 4 linee) Compromissione delle capacità spaziali (les dx) Incapacità di cambiare modello (perseverazione) e di rispettare le regole (les frontale) Test di Stroop Compromissione delle capacità verbali (les sn) Incapacità di adottare strategie inabituali (les frontale) prefrontale

4. Astrazione e disponibilità (flessibilità reattiva) (è banale e superficiale) È la disponibilità a mutare comportamento su richiesta del contesto Capacità di astrazione È la capacità di cogliere nei multiformi elementi che compongono la realtà le caratteristiche essenziali che li accomunano tra loro e li differenziano dagli altri In mancanza di concetti astratti i l paziente frontale rimane legato alla concretezza e all’immediatezza della situazione in balia di reazioni automatiche prefrontale

4. Astrazione e disponibilità (flessibilità reattiva) (è banale e superficiale) Test di Weigl (1972) Wisconsin card sorting test (WCST) (Milner, 1963) Scopo: Questo test misura l’abilità di cogliere somiglianze sopra ordinate tra stimoli diversi. Il materiale è costituito da 12 stimoli di legno classificabili per 1) forma: 4 cerchi, 4 quadrati, 4 triangoli; 2) colore: 2 verdi, 3 gialli, 3 blu e 3 rossi; 3) seme: 4 con i quadri, 4 con i cuori, 4 con le picche; 4) spessore: 4 stimoli sono spessi 4 mm, 4 sono spessi 8 mm, 4 sono spessi 12 mm; 5) dimensione: un quadrato, un triangolo ed un cerchio hanno rispettivamente lato, diametro e cateto di 30 mm, le dimensioni delle altre categorie sono 60-90-120 mm. prefrontale

4. Astrazione e disponibilità (flessibilità reattiva) (è banale e superficiale) 4 mm 12 mm 8mm 12 mm 8 mm 8mm 12 mm 4mm 4 mm 8 mm 4 mm 12 mm prefrontale

4. Astrazione e disponibilità (flessibilità reattiva) (è banale e superficiale) Il test può essere svolto secondo 2 modalità: L’esaminatore indica i 12 pezzi e fa notare che, nonostante siano diversi, possono essere raggruppati in modo che tutti i componenti di ogni gruppo abbiano una caratteristica comune ed invita il paziente a farlo. L’esaminatore forma i raggruppamenti mancanti ed invita il soggetto ad indicare a parole o a gesti il ctiterio seguito nel raggruppamento Punteggio: 3 punti se la classificazione operata dal soggetto è corretta. 1 punto se è corretta l’interpretazione del raggruppamento operato dall’esaminatore (range complessivo 0-15) prefrontale

Wisconsin card sorting test (WCST) (Milner, 1963) Il soggetto ha davanti a se 4 cartoncini con disegnate figure diverse per una o più caratteristiche di colore, forma, numero: A. 1 triangolo rosso B. 2 stelle verdi C. 3 croci gialle D. 4 cerchi azzurri Uno alla volta gli vengono presentati 128 cartoncini con figure analoghe a 3 modelli per qualcuno dei caratteri (es. 2 croci rosse che corrispondono al modello (a) per il colore, (b) per il numero, © per la forma) Il soggetto deve porre ogni cartoncino sotto al modello con cui reputa condivida qualche caratteristica Dopo ogni scelta l’esaminatore lo informa se l’assegnazione è stata “giusta” o “sbagliata” Vengono dichiarate giuste le assegnazioni effettuate per colore e, dopo 10 risposte corrette consecutive, quelle eseguite per forma, e infine quelle per numero, senza che il soggetto sia mai avvertito quando il criterio “giusto” cambia L’esame dura fino a quando sono state identificate 6 categorie (CFNCFN) o fino all’esaurimento dei 128 cartoncini I pazienti con lesione prefrontale Identificano meno categorie Commettono più errori (continuano a scegliere la categoria che era giusta nella fase precedente ma non lo è più in quella attuale) prefrontale

Wisconsin card sorting test (WCST) (Milner, 1963) prefrontale

5. Giudizio e critica (è irriflessivo e insulso) Test di Shallice e Evans (1978) I pazienti devono rispondere a 15 domande del tipo: “quanto è lunga in media la colonna vertebrale di un uomo?” “a quale velocità corre in media un cavallo di razza?” I frontali (indipendentemente dall’emisfero leso) hanno un rendimento inferiore a quello dei pazienti retrorolandici Test di Smith e Milner (1984) Viene chiesto ai pazienti di valutare il prezzo di 16 oggetti I pazienti prefrontali commettono più errori dei soggetti normali e dei pazienti temporali prefrontale

6. Progettazione e lungimiranza (è imprevedibile e precipitoso) La corteccia prefrontale ha il compito di Prevedere le conseguenze del proprio operare Valutare l’adeguatezza del proprio operare rispetto allo scopo finale (Shallice, 1982) Due sistemi organizzati in maniera gerarchica: “sistema selettivo” (contention scheduling): di fronte a situazioni note, attiva automaticamente schemi cogntivi o comportamentali precostituiti “sistema attentivo supervisore” (supervisory attentional system) di fronte a situazioni nuove, controlla e regola le attività mentali liberandole dal meccanismo riflesso ed automatico e conferendo loro la duttilità delle operazioni volontarie prefrontale

6. Progettazione e lungimiranza (è imprevedibile e precipitoso) Test della torre di Londra Il soggetto dispone di 3 pioli, allineati su una base fissa, e di 3 dischi con un foro centrale così che possano essere infilati nei pioli a piacere. I pioli hanno altezza diversa (il primo può ospitare 3 dischi, il secondo due ed il terzo solo uno) I dischi hanno colore diverso (rosso, verde e azzurro) Il soggetto deve ricollocare i dischi nei pioli passando, col minor numero di mosse possibile, dalla configurazione iniziale a quella finale Non violando due regole fondamentali Non deve spostare più di un disco alla volta Non deve mettere più dischi in un piolo rispetto a quelli che questo può ospitare L’esame consiste in 12 problemi a difficoltà crescente prefrontale

6. Progettazione e lungimiranza (è imprevedibile e precipitoso) Il tempo massimo per risolvere ciascun quesito è di 2 minuti Punteggio: Numero di problemi risolti con un numero minimo di mosse Tempo intercorso tra il “via” e la prima mossa Tempo di esecuzione del compito Numero di volte in cui sono state violate le regole prefrontale

7. Inibizione e autocontrollo (è impulsivo e volubile) Propensione a comportamenti avventati e inopportuni “Sindrome da dipendenza ambientale” di cui sono espressione i comportamenti di “utilizzazione” Posto di fronte ad alcuni oggetti il paziente li manipola e li impiega anche senza invito a farlo I comportamenti di “imitazione” riproduce servilmente, senza alcun motivo, le espressioni e gli atteggiamenti dell’esaminatore Due possibili interpretazioni Squilibrio funzionale tra il lobi parietale (che vincolerebbe il soggetto all’ambiente) e quello frontale, che attraverso un meccanismo di inibizione, lo renderebbe indipendente e libero di scegliere (Lhermitte) Mancato controllo del sistema attentivo supervisore sul sistema selettivo degli schemi (Shallice) Funzione inibitrice e regolatrice: aree frontali orbitarie o mesiali-polari Funzione di valutazione sulla scelta delle azioni adeguate al raggiungimento di uno scopo : corteccia frontale laterale prefrontale

8. Personalità (è inaffidabile e irresponsabile) Alterazioni della personalità e del comportamento emotivo “Sindrome pseudodepressa” Rallentamento e riduzione di ogni attività e tono depresso dell’umore Sofferenza della corteccia mesiale e della convessità polare “sindrome pseudopsicopatica” Disinibizione e tono euforico-maniacale dell’umore Sofferenza della corteccia orbitaria prefrontale