La ventilazione non invasiva nella BPCO riacutizzata

La I.R.A. da BPCO riacutizzata si caratterizza per: Cianosi; Fatica respiratoria; Alterazioni del pattern respiratorio; Alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza (agitazione, confusione, disorientamento, sonnolenza); All’EGA ipossiemia, ipercapnia e acidosi compensata/scompensata Leggi la diapositiva

IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) ; PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) ; FATICA RESPIRATORIA; FATICA RESPIRATORIA; PaCO2 </=45 mmHg. PaCO2 >45 mmHg. IPOSSIEMICA IPOSSIEMICA IPERCAPNICA     LUNG FAILURE PUMP FAILURE         Qualche cenno di fisiopatologia: l’IRA da BPCO si caratterizza per un quadro EGA caratterizzato da ipossiemia, ipercapnia e pH che può essere compensato o scompensato. Definita anche come “pump failure” il suo esordio può essere anche caratterizzato dalla sola ipossiemia.

IRA o IRCR    PaO2 < 60 mmHg. (P/F<300) IPOSSIEMICO PaCO2 > 45 mmHg. IPERCAPNICA          DEFICIT MUSCOLARE (PUMP -FAILURE)          DA ECCESSIVO CARICO DA RIDOTTA CAPACITA' MECCANICO DELLA POMPA La “PUMP FAILURE” che consiste in un deficit della funzionalità dei mm. Respiratori, può essere a sua volta dovuta ad un eccessivo carico meccanico imposto agli stessi mm. Respiratori o ad una loro ridotta capacità di sviluppare forza contrattile. Quest’ultima può essere a sua volta dovuta ad un eccessivo carico meccanico. Tutto ciò verrà chiarito con le prossime diapositiva.

(indicare sempre la FiO2 erogata al momento del prelievo) All’EGA è presente PaO2 < 60 mmHg (oppure P/F<300); PaCO2 > 45mmHg; pH < 7,35; HCO3- elevati (Insufficienza respiratoria acuta su cronica). (indicare sempre la FiO2 erogata al momento del prelievo) Dicevamo che all’EGA in caso di IRA da BPCO riacutizzata ci si trova di fronte ad un quadro qui sinteticamente schematizzato…

…. come mostrato in questa EGA relativa ad un paziente entrato nel ns ….come mostrato in questa EGA relativa ad un paziente entrato nel ns. reparto in queste condizioni… vi faccio notare che la PaO2 è molto alta, ma se si guarda ai dati espressi in questa EGA nel suo complesso si vede come il P/F sia in realtà molto basso. Quindi ci troviamo di fronte ad un quadro ipossiemico-ipercapnico. Ipossiemico perché nonostante la PaO2 sia molto elevata il P/F è molto basso.

PaO2/FiO2 (P/F) P/F SCAMBIO GASSOSO NELLA NORMA >400 ALTERATO MOLTO ALTERATO GRAVEMENTE ALTERATO >400 400-300 300-200 <200 Come avrete già visto nelle esposizioni precedenti e se non lo avete fatto lo farete, il P/F è un rapporto molto inportante tale da costituire uno degli indici da valutare se vi è indicazione alla NIV sia nella forma esclusivamente ipossiemica che nella forma ipossiemico-ipercapnica.

Fisiopatologia dell’IRA da BPCO Per capire come la NIV possa migliorare gli scambi gassosi in caso di IRA da BPCO riacutizzata bisogna ricordare alcuni cenni di anatomia e fisiopatologia della BPCO. La BPCO (con enfisema diffuso centrolobulare e panlobulare) si caratterizza per: nelle forme iniziali un riduzione moderata del calibro dei bronchioli dovuta ad infiammazione delle componenti della parete bronchiale e moderata produzione di muco. Nelle forme avanzate invece, queste componenti divengono elevate e comportano distensione delle pareti degli alveoli con distruzione dei setti (quindi riduzione della superficie di scambio gassoso.)

SQUILIBRIO Va/Q Ventilazione e perfusione non sono accoppiate in diverse regioni polmonari, con il risultato che la diffusione gassosa diventa inefficace Le alterazioni anatomo patologiche precedentemente descritte, e che sono schematizzate nel riquadro a destra della diapo, sono causa dello squilibrio tra ventilazione e perfusione che a sua volta è la causa fondamentale della ipossiemia-ipercapnia e scompenso del pH tipico della BPCO riacutizzata.

In particolare il precoce collabimento delle vie aeree distali (distalizzazione dell’Equal Pressure Point –EPP- punto di isopressione) è dovuto alla limitazione del flusso espiratorio a sua volta dovuto all’ispessimento della parete delle piccole vie aeree. Questo processo è causa di intrappolamento aereo, dilatazione degli alveoli, mancato rilasciamento della muscolatura respiratoria con riduzione (alla inspirazione successiva) del VT con ipoventilazione e accumulo di CO2.

In questa diapositiva è spiegato perché ciò accade: nel disegna A tra alveolo e bocca non c’è differenza di pressione e quindi non vi è flusso. La pressione all’interno del cavo pleurico è -5 rispetto alla pressione atmosferica (per questa ragione i due foglietti pleurici sono adesi e il cavo è solo virtuale). Quindi all’interno dell’alveolo/bronchiolo la pressione è uguale a + 5 e il sistema è aperto e in comunicazione con la bocca. Nella figura B l’inspirazione inizia con l’incremento della negatività della pressione pleurica che causa una riduzione della pressione intraalveolare e bronchiolare rispetto alla pressione atmosferica alla bocca. Inizia così il flusso di aria dalla bocca (P.A. 760 mm. Hg.) agli alveoli (P.A. 759-758 mm.Hg.) Nella fig. C è illustrata la situazione alla fine della Inspirazione con il ristabilirsi di una egual pressione tra bocca e alveolo: quindi non c’è flusso e la negatività della pressione intrapleurica è aumentata. Nella fig. D. è illustrata la situazione in caso di espirazione forzata. La Pressione al’’interno del cavo aumenta fino a 38 mmHg.: +38-8= + 30; nell’alveolo anche è 38 ed è maggiore rispetto alla pressione alla bocca; essa tende a diminuire con il procedere del flusso per cui ad un certo punto sarà inferiore a quella pleurica favorendo il collabimento delle piccole vie aeree e l’intrappolamento di aria all’interno degli alveoli. Tanto più questo collabimento è precoce tanto maggiore è l’intrappolamento di aria con tutte le conseguenze (spostamento distale dell’EEP) Tutto ciò è importante per poter impostare bene il ventilatore in NIV

Valutazione iniziale A.irways B.reathing C.irculation Nella pratica quotidiana quando si è chiamati al letto di un paziente, ad esempio al PS, per esprimere una valutazione delle sue condizioni cliniche, generalmente ci si trova di fronte ad un soggetto dispnoico di cui non conosciamo praticamente nulla, confuso, agitato se non sonnolento e comunque e non è in grado di fornirci notizie utili. All'EGA è presente un quadro di ipossiemia-ipercapnia con o senza acidosi che abbiamo descritto in precedenza. In questi casi come dobbiamo comportarci? Dobbiamo oppure no iniziare la NIV? Con quale modalità e con quali parametri? Al cospetto di un simile paziente, soprattutto se intensamente dispnoico, cianotico e con evidenti alterazioni dello stato di coscienza, per prima cosa va effettuato il c.d. ABC (Airways, Breathing, Circulation) del BLS con lo scopo di….

CAUSE DI OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE AIRWAYS CAUSE DI OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SANGUE VOMITO CORPI ESTRANEI TRAUMI DIRETTI DEL COLLO E DEL VOLTO DEPRESSIONE DEL SNC PATOLOGIE DEL SNC EPIGLOTTITE RIGONFIAMENTO FARINGEO (INFEZIONE, EDEMA) LARINGOSPASMO SECREZIONI BRONCHIALI ….valutare la possibile presenza di ostruzione delle vie aeree quali quelle descritte in questa diapo

ARRESTO RESPIRATORIO DA BREATHING ARRESTO RESPIRATORIO DA DEPRESSIONE SNC DA FARMACI O TOSSICI; LESIONI TRONCO-ENCEFALICHE E SPINALI; MALATTIE DEL SNP (ES.: SLA); S. GUILLAIN-BARRÈ; MIASTENIA GRAVIS; SCLEROSI MULTIPLA. ….valutare la presenza di arresto respiratorio secondario ad una di queste cause

CAUSE DI DISPNEA DI ORIGINE CARDIACA CIRCULATION CAUSE DI DISPNEA DI ORIGINE CARDIACA ISCHEMIA INFARTO DEL MIOCARDIO CARDIOPATIA IPERTENSIVA CARDIOPATIA VALVOLARE DISTURBI ELETTROLITICI …..valutare se la dispnea non sia dovuta ad una di queste cause extrapolmonari. Tutto ciò perché in questi casei la terapia diverge spesso dalla NIV.

STATO DI COSCIENZA SCALA DI KELLY SVEGLIO: esegue una serie di 3 comandi; SVEGLIO: esegue semplici comandi; SONNOLENTO MA RISVEGLIABILE: esegue semplici comandi; SOPOROSO: esegue semplici comandi saltuariamente e solo dopo stimoli vigorosi; COMATOSO CON SISTEMA NERVOSO CENTRALE INTEGRO; COMATOSO CON PATOLOGIA DEL S.N.C.; Inoltre bisgna valutare se le condizioni cliniche del paziente non siano invece indicative di altre soluzioni come ad esmpio la IOT. In questo caso è importante valutare lo stato di coscienza mediante la scala di Kelly qui illustrata.

STATO DI COSCIENZA : KELLY Score 1-3: INDICAZIONE ALLA NIV; Score 4-5: INDICAZIONE ALLA NIV CON MAGGIORE RISCHIO DI INSUCCESSO; Score 6: INDICAZIONE ALLA IOT!! CHIAMARE SUBITO IL RIANIMATORE In base alle più recenti esperienza vi è indicazione alla NIV solo nei casi 1-3; nei casi di score 4-5 l’indicazione alla NIV è pure presente ma i rischi di fallimento sono maggiori; solo in caso di score=6 è imperativo chiamare il rianimatore per l’eventuale IOT

DELIRIO: SCALA CAM-ICU (Confusion Assesment Method-ICU) ESORDIO ACUTO DI ALTERAZIONI MENTALI E SUE FLUTTUAZIONI DISTURBI DELL'ATTENZIONE PENSIERO DISORGANIZZATO ALTERATO LIVELLO DI COSCIENZA E' presente delirio se sono presenti entrambi i punti 1 e 2 unitamente o al punto 3 o al punto 4. In questi casi può essere necessario sedare il paziente. La sedazione può compromettere il buon esito della NIV. La presenza di delirio inoltre può rappresentare una seria controindicazione alla NIV anche per la difficoltà nel procedere ad una sedazione che sia sufficiente allo scopo senza deprimere i centri del respiro (l’integrità dei quali dicevamo, è importante per poter procedere alla NIV)

Diverse modalità di NIV per la BPCO riacutizzata A pressione (PSV, BiLevel, PCV) A volume Controllata Assistita/controllata Avete visto nelle precedenti esposizioni la classificazione delle diverse modalità di ventilazione applicabili mediante la NIV; ho ritenuto tuttavia opportuno schematizzare le diverse modalità della NIV utilizzabili per la BPCO riacutizzata individuandone 4 che peraltro sono indicate con termini assai ricorrenti tra gli esperti in materia e spesso, erroneamente, come sinonimi.

NIV per la BPCO riacutizzata : PSV Con il termine di PSV si indica una forma di “assistenza ventilatoria parziale che incrementando la pressione all'interno delle vie aeree (PS) al di sopra della PEEP impostata, sostiene lo sforzo inspiratorio spontaneamente iniziato dal paziente.” Si caratterizza per: Inizio dell’inspirazione determinata dal paziente; Pressione d’insufflazione predeterminata dall’operatore (PS); Tempo inspiratorio variabile e flusso dipendente. Leggi dalla diapositiva e spiega: dal punto 1 si deduce che questo tipo di ventilazione non si addice a pazienti che non abbiano un drive respiratorio sufficiente ad attivare un ciclo respiratorio meccanico; La pressione di insufflazione del punto 2 deve essere sufficiente a garantire un Vte di 6-8 ml.Kg. Di peso corporeo ideale;Il tempo inspiratorio del punto 3 è variabile in quanto una volta raggiunto il livello di pressione impostato questo dura fino a quando non cessa l’attività inspiratoria del paziente. Inoltre poiché il flusso è una variabile dipendente dalla attività dei mm. Respiratori e durante l’inspirazione ha un andamento decrescente quando esso raggiunge il valore predeterminato dal’operatore il respiratore permetterà il passaggio dalla inspirazione alla espirazione.

Nel grafico schematizzato in figura, ad un paziente X è stata applicata una PS di 10 cm. H2O. Tuttavia la pressione delle vie aeree è 15 in quanto la PS è applicata in aggiunta ad una PEEP di 5. Ciò significa che alla fine di un espirazione la Pressione vigente all’interno delle vie aeree è di 5 cm. E rappresenta la PEEP estrinseca. Ad essa va aggiunta la PS. Entrambe sono applicate dall’operatore.

In questo tipo di ventilazione il passaggio dalla fase inspiratoria a quella espiratoria è regolato dal trigger espiratorio. Esso è composto da sensori di flusso di cui sono attualmente dotati quasi tutti i ventilatori e che sono impostati come % del picco di flusso quest’ultimo espresso come 100%. Ad esempio una volta che il flusso ha raggiunto la percentuale impostata rispetto al picco, la valvola espiratoria si apre, si blocca il flusso inspiratorio e al paziente è consentito espirare. Le diverse impostazioni della percentuale del picco di flusso, ci consentono di impostare il I/E il più possibile vicino alle caratteristiche respiratorie del paziente. Ad esempio in un paziente BPCO in cui già ipotizziamo un I/E di 1/2.2 o 1/2.5 il Trigger espiratorio va individuato in un range dal 25 al 40% (maggiore è il valore numerico, più lunga è l’espirazione cioè il tempo che il paziente ha a disposizione per espirare).

NIV per la BPCO riacutizzata : BiLevel Assistenza ventilatoria parziale mediante la quale viene erogata al paziente una Pressione Inspiratoria predeterminata che in aggiunta alla PEEP costituisce la IPAP (mentre la PEEP viene comunemente detta EPAP). Rispetto alla PSV viene impostata una FR di Back-up utile se il paziente non è in grado di iniziare un atto respiratorio spontaneo; Altro parametro è il Rise Time (tempo di salita o Rampa). Predeterminato dall’operatore, altro non è che il tempo che il ventilatore impiega per raggiungere il livello di IPAP pre-impostato. Più esso è breve, più tempo si lascia alla espirazione (es.: per paz. BPCO). Leggi la diapositiva

Come si vede da questa diapositiva non sembra che ci siano sostanziali differenze tra la ventilazione in PSV mode e quella definita come BiLevel In realtà delle differenze sostanziali ci sono e sono essenzialmente: Nella PSV mode non si imposta la FR ma solo i parametri della ventilazione di apnea (intervallo di apnea e parametri di ventilazione di apnea che altro non è che una ventilazione controllata a volume); nella BiLevel invece si imposta una ventilazione di BACK-UP (frequenza di BACK-UP che si attiva solo se il paziente non è in grado di iniziare un respiro spontaneo) e un rise time (tempo di salita: il tempo che il ventilatore impiega ad erogare la pressione IPAP prestabilita. Più esso è corto più si lascia tempo alla espirazione cosa utile per pazienti BPCO).

NIV per la BPCO riacutizzata (PSV, BiLevel) Concludendo non vi sono sostanziali differenza tra la PSV e la BiLevel tranne che per l’innesco della fase espiratoria e per il fatto che la prima si adatta a pazienti con drive respiratorio quasi integri mentre la seconda può essere usata per pazienti con drive ventilatorio più compromesso. Un consiglio: se il paziente è vigile, iniziate sempre con la PSV che è meglio accettata e consente al paziente di familiarizzare con il ventilatore e la metodica. Solo se necessario in seguito passerete alla BiLevel o alle altre metodiche che di seguito vi illustreremo.

La NIV in PSV in 9 mosse 1 Spiega al paziente cosa si intende fare; ponilo in posizione seduta (45°) nel letto; scegli una maschera di dimensioni giuste. 2 Accendi il ventilatore, azzera gli allarmi, imposta i parametri ventilatori (inizia con una PS di 8-10 cmH2O e una PEEPe di 4-6 cmH2O). 3 Poggia la maschera delicatamente sul volto del paziente aumentando progressivamente la pressione fino alla scomparsa delle perdite aeree. Poi fissa i nucali e rassicura il paziente. 4 Aumenta la PS di 2 cm alla volta senza provocare disagio al paziente. Raggiungi un livello di Vte pari a 6-8 ml/Kg. di peso corporeo ideale. Imposta la PEEPe fino ad arrivare ad un massimo di 6 cmH2O. Imposta la FiO2 tale che 90%<SpO2<92% 5 Imposta il trigger inspiratorio al livello maggiormente sensibile evitando l’autoinnesco del respiratore 6 Imposta il trigger espiratorio in modo da favorire una espirazione sufficientemente prolungata (per esempio al 40% del picco di flusso inspiratorio) 7 Osserva il paziente e se sono frequenti sforzi inspiratori inefficaci (mancata attivazione del ventilatore): aumenta la sensibilità del trigger inspiratorio, oppure aumenta il livello di PEEPe, oppure scegli un’altra modalità ventilatoria. 8 Osserva il paziente: se il Vte è congruo, non ci sono perdite aeree e la SpO2 è a livelli ottimali setta gli allarmi. 9 Imposta i parametri della ventilazione di apnea. Per riassumere la PSV

NIV in Bilevel in 8 mosse 1 Spiega al paziente cosa si intende fare; ponilo in posizione seduta (45°) nel letto; scegli una maschera di dimensioni giuste. 2 Accendi il ventilatore, azzera gli allarmi, imposta i parametri ventilatori nel modo seguente: EPAP (=PEEPe) 5 cmH2O; PS (=PI in aggiunta alla PEEPe) 10cmH2O. N.B.: IPAP=EPAP+PS (5+10=15); FiO2 tale che 90%<SpO2<92%; Rise Time (tempo di salita): rapidità con cui viene erogata la IPAP. Più è veloce, più è indicata nei BPCO. 3 Poggia la maschera delicatamente sul volto del paziente aumentando progressivamente la pressione fino alla scomparsa delle perdite aeree. Poi fissa i nucali e rassicura il paziente. 4 Se necessario aumenta la IPAP e/o la EPAP in modo da raggiungere un livello di Vte pari a 6-8 ml/Kg di peso corporeo ideale. 5 Imposta il trigger inspiratorio (a flusso : 1l./m; a pressione 0,5-1 cm. H2O) al livello maggiormente sensibile evitando l’autoinnesco del respiratore 6 Imposta la frequenza respiratoria di back up. Questa si attiva quando il paziente non è più in grado di innescare un atto respiratorio del respiratore. 7 Osserva il paziente e se sono frequenti sforzi inspiratori inefficaci (mancata attivazione del ventilatore): aumenta la sensibilità del trigger, oppure aumenta il livello di PEEPe, oppure scegli una altra modalità ventilatoria. 8 Osserva il paziente: se il Vte è congruo, non ci sono perdite aeree e la SpO2 è a livelli ottimali setta gli allarmi. Per riassumere la ventilazione in BiLevel.

PCV: Ventilazione a pressione controllata Fornisce al paziente un supporto pressorio predeteminato dall’operatore (Pressione Inspiratoria ev.+ PEEP); Il passaggio dalla’inspirazione all’espirazione (I/E) è predeterminato dall’operatore; Generalmente il ciclaggio è a tempo. Il volume corrente è variabile e potrebbe risultare insufficiente. La frequenza respiratoria è quella spontanea del paziente ma potrebbe essere anche impostata sul ventilatore. Usata molto in rianimazione in pazienti sedati parzialmente; viene anche usata in NIV laddove non si ottengano risultati soddisfacenti con la PSV e la BiLevel. Leggere la diapositiva.

Ventilazione a volume controllato Poco usata nella NIV in paziente con IRA da BPCO riacutizzata. L’operatore predetermina il volume di aria da insufflare ad ogni atto respiratorio; L’operatore predetermina anche la FR e il I/E oppure il T. Insp. [ventilazione controllata (VCV)] Se la FR è quella indotta dal paziente, il respiratore eroga il Vt impostato, ad un flusso e tempo inspiratorio predeterminato (A/CV) Leggi la diapositiva

Monitoraggio della NIV in BPCO: come, dove, quando Tempo Parametro Indicatore Migliora se… Sempre Sensorio Kelly Score Dopo 5 minuti Comfort Perdite Dopo 15 minuti FR Respiratore SpO2 Monitor Vte 30-60-180 min’ PaCO2 EGA P/F pH

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