DR. ENRICO DAMONTI DIPARTIMENTO FARMACEUTICO NOTE AIFA 55 - 56 DR. ENRICO DAMONTI DIPARTIMENTO FARMACEUTICO

L’appropriatezza Cochrane più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata di: Efficacia Efficienza Opportunità

Organizzativa (manager) L’appropriatezza Organizzativa (manager) Livello assistenziale (LEA) Efficacia Sicurezza Risorse Clinica (medico) Indicazione Beneficio Rischio

EBM, il metodo da solo non basta EBM, il metodo da solo non basta* Il Sole 24 ore Sanità – Medici (aprile 2005) Alessandro Liberati “l’alfiere italiano della EBM” afferma: "…l’EBM è molto presente nei discorsi e assai meno nei fatti ". “…ci si è resi conto che il metodo con cui si sperava di offrire conclusioni più affidabili era a sua volta insufficiente anche a causa di una scarsa elaborazione epistemologica”. “…ho proposto il nuovo acronimo BUEM, che sta per better use of evidence in medicine”

di essere stati efficaci, è inutile preoccuparsi di essere efficienti” … e i suoi limiti “Se non abbiamo la sicurezza di essere stati efficaci, è inutile preoccuparsi di essere efficienti” Arcibald Cochrane

(efficacy / effectiveness) L’efficacia (efficacy / effectiveness) Efficacia terapeutica Va intesa non solo come capacità di correggere parametri biochimici o funzionali alterati (efficacia clinica), ma soprattutto di migliorare la qualità della vita o allungare la sua durata (efficacia epidemiologica).

L’appropriatezza della prescrizione Come per un qualunque intervento medico-sanitario, la prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi.

Le note AIFA: i principi ispiratori “…le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate rispetto a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di sicurezza meno definiti… …rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta attività professionale…

In definitiva … Il senso delle note limitative rimane quello di essere strumento di appropriatezza intesa come impiego sicuro del farmaco e di una pratica prescrittiva che rispetta indicazioni cliniche per le quali,a certe condizioni d’uso, quel farmaco si sia dimostrato efficace .

NOTA 55 Gli obiettivi sono: 1) Ottenere il successo terapeutico in caso di infezioni gravi in ambiente extra-ospedaliero 2)Limitare l’induzione di meccanismi di resistenza,nei patogeni presenti in comunità

3) Le infezioni extra-ospedaliere sono suscettibili di un trattamento efficace con agenti a spettro piu’ ristretto, utilizzando farmaci per via orale 4) Nelle infezioni gravi per massimizzare l’efficacia della terapia antibiotica devono essere attentamente considerate le caratteristiche PK/PD delle molecole

Corretto impego delle C3G in ambiente extraospedaliero Pazienti con diminuità funzionalità del tubo digerente clinicamente significativa Pazienti con riduzione chirurgica del tubo digerente Pazienti con malattie croniche,che subiscono frequenti recidive di patologie infette pregresse(BPCO,otite media)dove l’agente eziologico rientri nello spettro d’azione delle C3G(P.Aeruginosa,K.pneumoniae ..)

Prescrizione di C3G Nel 2002 la domanda di Cefalosporine iniettabili è stata di 13 MILIONI di DDD,di cui 1 MILIONE per il trattamento delle infezioni HRTI(indicazione certamente non appropriata), e 8MILIONI per le LRTI,(solo in parte giustificata). (Le DDD rappresentano per ciascuna sostanza la dose necessaria a coprire una giornata di terapia nell’adulto)

AMINOGLICOSIDI Sono da usarsi in associazione con le beta-lattamine in pazienti ricoverati in RSA o strutture protette, o dimessi dall’Ospedale sottoposti a trattamento con antibiotici a largo spettro

NOTA 56 OBIETIVO Preservare l’utilizzo di questi antibiotici ai casi di infezione grave e in assenza di alternative terapeutiche Garantire la possibilità di proseguire se necessario a domicilio e a carico del SSN, una terapia mirata,iniziata in ambito ospedaliero.

Teicoplanina,Rifabutina Aztreonam Carbapenemi(meropenem,imipenem) Spettro limitato Gram+ Gram- difficili Ampio spettro,Gram+ e Gram - Ertapenem Gram+ e Gram- non attivo verso Pseudomonas

Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Rifabutina Teicoplanina Classe A OSP 2 H OSP 1 H(ev)A(im) OSP 1 H A

Il principale risultato dell’uso inappropriato dei farmaci è quello di sottoporre i cittadini a un rischio inutile,a fronte di un beneficio atteso nullo, con la probabilità di andare incontro a una reazione avversa. Un ulteriore preoccupazione è l’insorgenza dell’antibiotico-resistenza

RESISTENZA I fattori principali dell’emergenza della resistenza sono stati identificati nella prescrizione e nell’utilizzo inappropriato degli antibiotici

ESBL In ambito extra-ospedaliero sono in aumento le infezioni sostenute da alcune Enterobacteriacee produttrici di beta –lattamasi a spettro allargato,a cui è opportuno riservare un appropriato trattamento farmacologico per evitare il rischio di induzione di resistenza

STRATEGIE Ottimizzazione delle terapie: 1)Modifica d’uso 2) Rotazione 3) Associazioni Creazione di nuove terapie

ANTIBIOTICI analisi dei consumi ( escluso formulazioni pediatriche)

- 190.000 DDD - 7% ANTIBIOTICI CONSUMO : confronto 2005 – 2006 in DDD

ANTIBIOTICI CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori assoluti in DDD (espresse in migliaia)

ANTIBIOTICI CONSUMO 2006 suddivisione per classi Valori percentuali in DDD

ANTIBIOTICI CONSUMO 2006 suddivisione per VIA DI SOMMINISTRAZIONE Valori percentuali in DDD

SPESA TOTALE

B LATTAMINE

MACROLIDI

FLUOROCHINOLONI

ANTIMICOTICI TRIAZOLICI

FOSFOMICINA

BETA LATTAMINE

MACROLIDI

FLUORO CHINOLONI

ANTIMICOTICI

CONCLUSIONI Apprezzare gli antibiotici come “risorse preziose e finite” è un cambiamento comportamentale cruciale necessario alla conservazione di questi farmaci

Grazie per l’attenzione !

Le infezioni delle vie respiratorie sono in aumento per: • un diffuso e incongruo uso degli antibiotici, che ha portato ad un aumento del fenomeno della resistenza batterica ed alla selezione di microrganismi un tempo di rara osservazione; • l ’ elevata frequenza di soggetti con alterazioni dei meccanismi di difesa • la comparsa di nuovi agenti infettivi (patogeni emergenti). L. CASALI - MARZO 2005

LRTI: Lower Respiratory Tract Infections CAP Community Acquired Pneumonia AECB Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis

La classificazione delle polmoniti consente un approccio diagnostico e terapeutico aderente a quanto si osserva realmente nella pratica clinica Tipica Atipica Acquisita in comunità Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Nosocomiale Immunocompromesso POLMONITE P.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp. Candida spp. M.tuberculosis S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae C.psittaci P.aeruginosa Bacilli Gram - L.pneumophila S.aureus

INCIDENZA DI CAP PER FASCE DI ETA’ Le fasce al di sotto dei 10 anni ed oltre i 65 anni sono quelle maggiormente colpite Incidenza ( x 1000/ anno ) Età (anni)

Eziologia delle CAP in funzione dell’età del paziente PATOGENI (%) ETA’(anni) *Gram positivi ^Gram negativi °Atipici Virus <10 10-20 5 20 60 11-30 30 31-65 >65 35 *S. pneumoniae, S.aureus ^H. influenzae, M. catarrhalis °M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila

L. CASALI - MARZO 2005

Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici L. CASALI - MARZO 2005

Principali patogeni respiratori isolati in Italia Moraxella catarrhalis (n=222) Haemophilus parainfluenzae (n=205) 10,6% 9,7% Haemophilus Influenzae (n=761) Streptococcus pneumoniae (n=913) 36,2% 43,5% Magliano, GIMMOC 2000

Eziologia delle CAP trattate a domicilio Patogeno % pazienti affetti S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Sconosciuto 4-14 1-5 11-38 5-10 39-56

Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI) Patogeno % pazienti affetti S. pneumoniae H. Influenzae S. aureus L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae Bacilli Gram negativi 13-35 4-10 1-4 1-18 2-6

Fattori di rischio per specifiche eziologie Età > 65 aa Terapia con beta-lattamici Alcolismo Immunosoppressione Comorbidità multiple Contatti con bambini (asili nido, scuole materne) Alterazioni strutturali del polmone (bronchiectasie) Terapia steroidea (prednisone >10 mg/die) Terapia antibiotica a largo spettro (per > 7gg nell’ultimo mese) Malnutrizione Residenza in casa di riposo Malattie cardio-polmonari Comorbidità multiple Terapia antibiotica recente Gram negativi enterici Pseudomonas aeruginosa Pneumococchi penicillino-resistenti e farmaco-resistenti

Parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.

Paziente ambulatoriale Valutazione della gravità Diagnosi di polmonite infettiva Paziente ospedalizzato Esame obiettivo Rx Torace Sospetta polmonite severa ( classe IV e V ) non severa ( classe I, II e III )

Paziente ambulatoriale (classe I, II e III ) microscopia escreato coltura escreato (opzionali) Identificato il patogeno ? No SI Terapia empirica Terapia mirata

Età > 65 anni e/o copatologie Età < 65 anni trattamento domiciliare terapia orale Severa ? Polmonite Amoxiclav. Cefal.orali Fluorochinoloni Amoxiclavulanico Doxiciclina Macrolidi + Macrolide NO

CONSUMO 2006 suddivisione per classi ANTIBIOTICI CONSUMO 2006 suddivisione per classi FLUORCHINOLONI e MACROLIDI rappresentano, insieme, oltre il 60% di tutti i consumi Rimane un notevole consumo di Cefalosporine di III gen. 11% Rilevante il consumo di Fosfomicina 5,5% Molto modesto il consumo di Tetracicline (0,3%) e di Cotrimossazolo (0,2%)