Dr Franco Dorato Unità Operativa di Ginecologia Ospedale di Crema La sofferenza fetale Dr Franco Dorato Unità Operativa di Ginecologia Ospedale di Crema

indica uno stato di ansietà circa le condizioni del feto che induce ad effettuare un taglio cesareo o un parto strumentale

Per valutare le condizioni fetali si rilevano: la frequenza cardiaca fetale (FCF) la presenza o no di meconio nel L.A

Asfissia neonatale: Risultato di "ipossia durante il parto sufficiente a causare un danno neurologico" definita da pH dell'arteria ombelicale < 7.00, indice di Apgar a 5 minuti maggiore/uguale a 3, encefalopatia neonatale da moderata a grave, ed evidenza di disfunzione multiorganica

Obiettivo da perseguire: Prevenzione dell'ipossia e dell'acidosi durante il parto

VALUTAZIONE IDEALE dello stato di benessere fetale: andrebbe associato alla valutazione della FCF il prelievo ematico fetale (microprelievo dallo scalpo fetale)

VALUTAZIONE FCF: ad intermittenza con lo stetoscopio di Pinard rilevazione doppler intermittente monitoraggio elettronico fetale continuo

pH SCALPO FETALE La combinazione fra cardiotocografia e prelievo dello scalpo fetale provvede al piu' sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, per prevenire piu' serie ipossie. In questo modo e' possibile ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il feto

INDICAZIONI AL PRELIEVO SCALPO FETALE Esempi: variabilita' ridotta o assente dubbio di effetto farmacologico sul CTG previsione di parto entro 1 - 2 ore con CTG non rassicurante Comunque: casi in cui l'operatore ha dei dubbi sul benessere fetale

E.F.M. E' appropriato nella maggior parte dei travagli complicati, come quelli prolungati, indotti, in corso di gravidanze multiple, con liquido amniotico tinto, e nei quali si sia a conoscenza di iposviluppo fetale o parto prematuro, o malattie mediche della madre (diabete, ipertensione) o nei pregressi tagli cesarei frequenza cardiaca di base variabilità di base presenza o assenza di accelerazioni la presenza e la classificazione delle accelerazioni

E.F.M. NORMALE: è molto rassicurante per quanto riguarda la presenza di acidosi fetale meno del 2% di bimbi con ctg regolare a ph < 7.25 più anormale la FCF, più frequente feto acidotico

LE CAUSE DI SOFFERENZA FETALE assistenza ostetrica medicalizzata impropria - cause iatrogene manovra Kristeller - rottura d'utero eccesso di ossitocina - alterazioni gravi ctg induzione impropria con P.G. - distacco di placenta amnioressi intempestiva - prolasso di funicolo dilatazione manuale - rottura d'utero

FATTORI DI RISCHIO PER ENCEFALOPATIA NEONATALE posizione occipito posteriore febbre materna eventi acuti intrapartum P.R.O.M. > 12 ore alterazioni PA giri di funicolo prolasso di funicolo

LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DISTACCO DI PLACENTA ROTTURA D'UTERO PROLASSO DI FUNICOLO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG DISTOCIA DI SPALLA

FREQUENZA EMERGENZE OSTETRICHE IN TRAVAGLIO DI PARTO DISTACCO DI PLACENTA 20% ROTTURA D'UTERO 50% PROLASSO DI FUNICOLO 80% EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO 80% ALTERAZIONI GRAVI CTG 70% DISTOCIA DI SPALLA 100%

DISTACCO DI PLACENTA - Fattori di rischio ipertensione, preeclampsia PROM pretermine sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) brevità assoluta di funicolo pluriparità travaglio indotto con PG fumo, cocaina

ROTTURA D’UTERO - Fattori di rischio taglio cesareo pregresso miomectomia, isterotomia, metroplastica uso improprio dell’ossitocina nelle pluripare estrazione podalica manovra di Kristeller dilatazione manuale della cervice

PROLASSO DI FUNICOLO - Fattori di rischio malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) amnioressi con parte presentata alta prematurità gravidanza gemellare (secondo gemello) poliidramnios inserzione placentare bassa

ALTERAZIONI GRAVI DEL CGT - Fattori di rischio Iposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramnios Presentazione anomala Corioamniosite Ipertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia peridurale

DISTACCO DI PLACENTA – Classificazione Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado moderato: distacco > 1/6 < 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta

DISTACCO DI PLACENTA – Classificazione Lieve Perdita ematica < 200 mL Non dolorabilità / reattività uterina Normale CTG Moderato Perdita ematica > 200 mL O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Anomalie CTG Grave Morte fetale - DIC nel 30% dei casi

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – diagnosi La diagnosi è clinica L’ecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Una reattività / dolorabilità uterina anomala e/o ipertono / ipercinesia sono sempre presenti Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Alterazioni  gravi del CTG sono sempre presenti Attenzione alla risalita del fondo uterino

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dall’intervallo tra distacco di placenta e parto

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Prestare particolare attenzione alla idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dell’emorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Il controllo dell’emostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Un infarcimento emorragico dell’utero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – errori Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto l’ecografia non la conferma La donna non viene idratata a sufficienza Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – errori Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene infuso plasma in attesa dell’arrivo delle emazie

ROTTURA D’UTERO – la diagnosi E’ subdola La perdita ematica non è sempre presente Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico L’attività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare La parte presentata tende a risalire di livello La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura

Predittori di morbilità e martalità per rottura d’utero Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dell’utero (anomalie del BCF nel 100%) Tempo? Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)

ROTTURA D’UTERO - trattamento Laparotomia d’urgenza Chiamare operatore chirurgo esperto Riparare la breccia in funzione della sede e dell’estensione della rottura, dell’età e della storia ostetrica della paziente Riservare l’isterectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi

ROTTURA D’UTERO - errori Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dell’arrivo del sangue Viene effettuata immediatamente l’isterectomia

PROLASSO DI FUNICOLO – la diagnosi Si osserva il funicolo a livello dell’introito vulvare o si palpa all’esplorazione vaginale Si manifesta un’alterazione grave inspiegabile nel CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure

PROLASSO DI FUNICOLO – trattamento Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Riempire la vescica con 500-1000 cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dell’intervento

MISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Cambiare la posizione materna Ridurre o sospendere infusione ossitocica Somministrare ossigeno alla madre Infondere liquidi Amnioinfusione Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp

ATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

ATTIVITA’ CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Caratteristiche del CTG precedente Colore del liquido amniotico Dimensione del feto Posizione del feto Stazione della parte presentata Caratteristiche del bacino Caratteristiche delle contrazioni

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - Il trattamento Alterazione grave CTG Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida Stop ossitocina/ valutare tocolitico Persistenza pattern patologico dopo 10’ P.O.V. vs S.O. Persitenza pattern patologico dopo 12-15’ Taglio cesareo

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - errori Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) Non viene riconosciuta l’iperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo

ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - errori Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale

L.A. TINTO DI MECONIO M.A.S.: Aspirazione di meconio è causa di morbilità e mortalità perinatale perchè difficile da prevenire M.A.S.: causa di morte fetale nel 10% dei bambini che aspirano incidenza di passaggio di meconio nel L.A. aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale

L.A. TINTO DI MECONIO La presenza di meconio in assenza di altri segni non rappresenta un segno di sofferenza fetale Tracciato CTG con FCF anomala, presenza di meconio si associa con aumento della probabilità di acidosi fetale

METODI PER PREVENIRE LA MAS AMNIOSCOPIA? ECOGRAFIA? INDURRE TRAVAGLIO PRIMA?

AMNIOINFUSIONE Utilizzata per: - prevenire o risolvere la compressione del cordone ombelicale durante il travaglio di parto diluire il meconio e ridurre il rischio di sindrome da aspirazione feto-neonatale

LA TINTO DI MECONIO Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aeree - Asfissia cronica - Infezione - Asfissia acuta

LA TINTO DI MECONIO Registrazione in continuo della F.C.F. con eventuale prelievo di sangue scalp fetale e ricorso piu' precoce al T.C. in caso di anomalie della F.C.F. Evitare eventi che possano precipitare l'ipossia (ipotensione, iperstimolazione uterina) Amnioinfusione (riduce rischio di T.C. o di sofferenza fetale, acidosi fetale e M.A.S.) Pediatra al momento del parto

conclusioni Monitoraggio di base del feto: auscultazione FCF ad intervalli regolari durante il travaglio ogni 15 mm. durante il 1^ stadio dopo ogni contrazione durante il 2^ stadio Una F.C.F.< 110 bpm o > 150 bpm consiglia monitoraggio continuo

conclusioni Bisognerebbe avere la disponibilita' di un prelievo si sangue fetale con misurazione del pH se attuiamo monitoraggio continuo Se FCF diventa anormale va eseguita emogasanalisi sul sangue del feto per ridurre incidenza di tagli cesarei

si deve conoscere particolare vulnerabilità del feto con ritardo di crescita rischi di travaglio prolungato infezione intrapartum e febbre somministrazione di farmaci alla madre trauma alla nascita

Con FCF normale, il passaggio di meconio nel liquido amniotico non rappresenta un'indicazione al parto immediato Se FCF diventa anormale in presenza di passaggio di meconio nel L.A. prendere in considerazione la rapida induzione del parto