LEGIONELLOSI: epidemiologia,cenni clinici, prevenzione e sorveglianza. AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA LEGIONELLOSI: epidemiologia,cenni clinici, prevenzione e sorveglianza. Dipartimento di Prevenzione Serv. Igiene Pubblica, 15/12/05.

CENNI STORICI La malattia è stata descritta la prima volta nel luglio del 1976, in seguito ad un’epidemia insorta tra i partecipanti ad un raduno di reduci della guerra del Vietnam svoltosi a Filadelphia (Convention of American Legion).

Legionellosis CDC estimates 8,000 to 18,000 people get Legionnaires’s disease each year. Estimates of 5% to 30% who have Legionnaires’ disease die. Legionellosis is an infection caused by the bacterium Legionella pneumophila.

EWGLINET: Casi di legionellosi per anno (1987-2002) in Europa associati ai viaggi

Malattia dei Legionari in Europa 1993-2002 Anno N. di casi Popolazione (in milioni) Tasso per milione 1993 1242 300 4,14 1994 1161 346 3,35 1995 1255 339 3,70 1996 1563 350 4,46 1997 1360 351 3,87 1998 1442 333 4,33 1999 2136 398 5,38 2000 2156 400 2001 3470 455 7,60 2002 4679 465 10.1

Casi di legionellosi in Italia dal 1997 al 2003*

N. di casi notificati per regione nel 2002 7 5 244 8 67 96 17 42 1 57 2 65 17 4 3 3 1 Totale casi: 639

Distribuzione % dei casi per potenziale fonte di esposizione Distribuzione % dei casi per potenziale fonte di esposizione. Italia 2002

Legionellosi e viaggi. Luglio 2002- ottobre 2003 35 cluster : 5 campeggi 30 alberghi 9 cluster: solo italiani cluster:due o più casi associati con la stessa struttura tur.-ricettiva in 2 anni.

Legionellosis Sources cooling towers whirlpool spas domestic water system – shower heads & aerators decorative fountains & misters HVAC humidifiers & HVAC ductwork Nebulizers & other respiratory-care equipment. Warm, stagnant water

CONDIZIONI PER LO SVILUPPO DELLA LEGIONELLOSI temperatura ottimale di sviluppo (25°- 45°C) pH (5,4-9,2) ambiente aerobico presenza di elementi nutritivi (alghe, amebe) nebulizzazione dell’acqua alto livello di contaminazione

IMPIANTI E PROCESSI TECNOLOGICI A RISCHIO Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi tecnologici che comportano un moderato riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione: Impianti di condizionamento Bagni (apertura rubinetto o doccia) Torri di raffreddamento impianti irrigazione giardini Vasche idromassaggio Fontane decorative

Focolai epidemici o casi sporadici si sono verificati in collettività come: Alberghi Ospedali Scuole Convitti Navi caserme

Legionella Batteri di forma bastoncellare , gram-,mobili. 42 specie , 20 trovate in infezioni umane (L.pneumophila è la più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati).

Caratteristiche del microrganismo Agente etiologico Legionella pneumophila e altre specie di Legionella Attualmente si riconoscono 48 specie suddivise in 70 distinti sierogruppi L. pneumophila è ritenuta responsabile di circa l’85% dei casi L. pneumophila sierogruppo 1 è ritenuta responsabile fino all’ 84% di tutti i casi Legionella spp Benson RF and Fields BS, Classification of the genus Legionella. Semin Respir Infect 1998; 13:90-99.

Considerazioni Legionella spp è un germe acquatico che trova il suo habitat ideale negli ambienti caldo-umidi, è capace di sopravvivere in condizioni sfavorevoli agli altri germi (temperatura elevata, presenza di biocidi, ecc.) e si moltiplica in nicchie ecologiche particolari (amebe e altri protozoi, biofilm). Per questo, si ritrova spesso, ed in concentrazioni elevate, nell’acqua calda sanitaria di case, alberghi, campeggi, centri sportivi, ospedali, case di riposo, ecc, oltre che nelle torri di raffreddamento degli impianti di condizionamento di grandi edifici e in ogni situazione in cui l’acqua ristagna a temperatura di almeno 25°C.

Trasmissione La malattia viene in genere acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenente legionelle , oppure di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana.

trasmissione Le goccioline si possono formare sia spruzzando l’acqua che facendo gorgogliare aria in essa , o per l’impatto su superfici solide. Mentre i primi casi sono stati attribuiti a batteri presenti in torri di raffreddamento i più recenti sono causati dalla contaminazione di impianti di acqua potabile , apparecchi sanitari ,fontane ecc.

Fattori predisponenti Età avanzata Sesso maschile Alcolismo Tabagismo Viaggi frequenti BPCO IRC Diabete Trapiantati neoplasie

altre caratteristiche….. Sottodiagnosticata Sottonotificata

CLINICA Febbre di Pontiac Malattia dei Legionari

Febbre di Pontiac Incubazione breve (24-48 ore) Forma simil-influenzale Manca interessamento polmonare Febbre,cefalea,mialgie,malessere generale Si risolve in 2-5 giorni.

Malattia dei Legionari Incubazione da 2 a 10 giorni Esordio in genere brusco con malessere, febbre, cefalea, osteoartralgie e tosse Frequente confusione mentale La polmonite da L. non ha tuttavia caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre polmoniti

Malattia dei legionari Complicanze: ascesso polmonare , empiema , insufficienza respiratoria , shock , coagulazione intravasale disseminata , insufficienza renale.

diagnosi Isolamento:richiede terreni di coltura speciali e tempi di crescita lunghi (4-10 gg.); eseguito sulle secrezioni respiratorie. L’isolamento è il criterio diagnostico più specifico e permette lo studio comparativo con ceppi di Legion. isolati dall’ambiente al fine di individuare la fonte dell’infezione.

diagnosi Antigene urinario : questa prova ha il vantaggio che è facile ottenere un campione di urine (piuttosto che un espettorato adeguato visto che i pazienti hanno una tosse non produttiva) , inoltre si positivizza precocemente e puo’ dare risultati positivi anche per 60 giorni e talvolta anche in corso di terapia antibiotica. Per questi motivi puo’ essere difficile distinguere tra fase acuta, convalescenza o infezione pregressa.

Considerazioni finali I serbatoi ambientali di infezione sono collocati all’interno degli ambienti di vita,come le strutture sanitarie (dove soggiornano soggetti più ricettivi) , gli alberghi o altri ambienti confinati. Nella legionellosi il ruolo del laboratorio e’ importante non solo per la diagnosi eziologica dei casi ma soprattutto per delineare il percorso seguito dal microrganismo per raggiungere l’ospite recettivo.

SORVEGLIANZA Obiettivi -monitoraggio frequenza della Legionellosi dal punto di vista epidemiologico e clinico -identificazione di cluster epidemici dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione

Sorveglianza della Legionellosi Notifica obbligatoria Classe II Classe IV (focolai epidemici) Sorveglianza speciale nazionale Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)

Legionellosi: notifica obbligatoria (CLASSE II e IV) medico Caso isolato al sospetto: entro 48 ore Focolaio epidemico: Entro 24 ore ASL (SISP) Invio mensile tramite Sistema Informatizzato Regione DM 1990: prevede invio cartaceo (modello 16 per riepilogo mensile anche a ISTAT) Informatizzazione: i dati viaggiano senza invio di fatto dei riepiloghi mensili Direttiva Piemonte luglio 1992: il cartaceo va a Ministero, ISS, ISTAT. In realtà non è osservato: all’ISTAT va solo il riepilogo mensile Invio mensile Min. Salute ISS ISTAT

Legionellosi (sorveglianza speciale) SISP della ASL di competenza Direzione sanitaria dell’ospedale di diagnosi Scheda sorveglianza Invio mensile schede di sorveglianza completate con riferimento all’indagine epidemiologica Scheda sorveglianza Ceppi clinici ISS Lab. epidemiologia Lab. epidemiologia Regione Min. Salute

Flusso informativo delle schede di sorveglianza della legionellosi

Centro collaboratore del Paese di diagnosi Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)– schema generale Centro collaboratore del Paese di diagnosi dei casi presumibilmente associati ai viaggi Centro coordinatore di Londra Presunta acquisizione in Italia Istituto Superiore di Sanità risultati delle indagini SISP della ASL di competenza Ministero della Salute Regione

European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’ Disease - EWGLI CLUSTER: due o più casi associati con la stessa struttura turistico-recettiva nell’arco di due anni.

Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) – Procedure Per i casi singoli è previsto il contatto della struttura e l’invio alla struttura ricettiva di una checklist con indicazioni per la riduzione del rischio Per i cluster la procedura prevede lo svolgimento di un’indagine e interventi per la riduzione del rischio. E’ previsto l’invio di un rapporto preliminare (entro 2 settimane) e di un completo (entro 6 settimane). In caso di rapporti incompleti o assenti, le generalità della struttura ricettiva saranno pubblicate sul sito web di EGWLI, sino alla ricezione di un rapporto idoneo

Numero di cluster per anno di inizio in Europa

Legionellosi associata ai viaggi. Luglio 2002- ottobre 2003 35 cluster : 5 campeggi 30 alberghi n. di casi compreso tra 2 e 6 9 cluster solo turisti italiani Età media 58 anni 87 casi, 4 decessi

Esito delle indagini negli alberghi associati a cluster Indagini positive in 23 hotel (65,7%) In 6 casi ( 26%) Lp a concentrazioni 100-1000 CFU/L In 12 casi (52%) Lp a concentrazioni sup. a 10000 CFU/L In 5 casi (22%) concentrazione di Lp non nota Indagini positive nel 58% dei cluster di 2 o 3 casi, nell’87% dei cluster con 4 o più casi. Risultati inviati in tempo allo Ewgli. Nessun albergo sul sito web

IN CONCLUSIONE La sorveglianza internazionale è essenziale per l’identificazione e la gestione di casi sporadici o di cluster di M. dei Legionari associata ai viaggi. Lo scambio di informazioni permette di intervenire tempestivamente con indagini ambientali ed eventuali interventi di bonifica in modo da assicurare un miglior controllo della malattia in Europa.

Misure di prevenzione Lo strumento da utilizzare non è il controllo di laboratorio routinario, ma l’adozione di misure preventive basate sull’analisi del rischio.

Misure di prevenzione Nomina di un responsabile per l’identificazione e la valutazione del rischio potenziale

Registro degli interventi ogni struttura deve avere idonea documentazione degli interventi di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e di climatizzazione.

Analisi del rischio Sulla fonte di approvvigionamento dell’acqua Sui possibili punti di contaminazione Sulle condizioni di funzionamento non usuali (es. rotture)

Campionamenti se vengono messe in atto le misure di prevenzione,il campionamento va fatto ad intervalli dipendenti dall’analisi del rischio devono essere fatti sempre prima dell’apertura stagionale di una struttura ricettiva

impianti idrici min. di 100 UFC/L nessun intervento 100-1000 UFC/L verificare misure prevenzione 1000-10000 ufc/l in presenza di casi: bonifica più di 10000 ufc/l contaminazione importante: bonifica con o senza casi

Riferimenti Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi del 4 aprile 2000 Accordo tra il Min. della Salute e le Regioni del 13.01.05: “linee guida sulla legionellosi per i gestori di strutture turistiche e termali” on-line: www.biomednet.com www.iss.it