Il sistema di Triage in Pronto Soccorso: il modello della regione Emilia Romagna, sperimentazioni in atto Ferrara 10 marzo 2012 A cura di: Cristina Fabbri Direzione Infermieristica e Tecnica AUSL di Cesena

TRIAGE Il triage, come sistema operativo, puo' essere svolto con diverse modalita' a seconda dei campi in cui viene applicato: in centrale operativa, in pronto soccorso, sul territorio o nelle maxiemergenze e catastrofi.

TRIAGE Il triage è un processo decisionale, basato su processo metodologico scientifico, che permette di stabilire la priorità di accesso alla visita nell’ambito dei Dipartimenti di Urgenza ed Emergenza (DEU), la cui finalità non è quella di ridurre i tempi di attesa ma di ridistribuirli a vantaggio dei pazienti più critici

Triage Nasce negli anni 70 in UK e USA Linee guida sull’emergenza n° 1/1996 (pubblicate sulla GU n° 114 del 17 Maggio 1996) Accordo Ministero della Salute e Regioni- 2001 definiscono che Deve essere eseguito da un infermiere l’infermiere deve sempre essere presente in PS (in relazione al n°di accessi) per effettuare il triage valuta sulla base di segni e sintomi con supervisione del medico in servizio ““supervisione” termine organizzativo non giuridico Mintzberg “supervisione” deriva da chi ha competenze dell’attività svolta Coordinatore infermieristico Dott.ssa Martini DG Assessorato Politiche Salute RER”

Un po’ di storia Dm 739/94: infermiere responsabile dell’assistenza infermieristica…… L 42/1999: sostituisce la denominazione “professione sanitaria ausiliaria” Abolisce il mansionario (Dpr 225/1974) Le professioni sanitarie sono titolari un campo proprio di attività e di responsabilità …..

Legge 251 del 2000 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza. 2. Lo Stato e le regioni promuovono (…) la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni infermieristico-ostetriche (…) (art 1 comma 2)

Competenza Organizzazione Sviluppo professionale Appropriatezza Qualità Razionalizzazione Percorsi clinico-assistenziali Efficienza

La competenza determina comportamenti e prestazioni efficaci se coniugati in maniera congruente con il ruolo organizzativo

Fast track: possibilità autonoma da parte del personale infermieristico adeguatamente formato di inviare direttamente al medico specialista ospedaliero pazienti con specifici segni e sintomi riconducibili generalmente a situazioni di non urgenza (codice bianco e verde) See and treat: all’infermiere esperto viene conferita la possibilità di gestire in via autonoma una parte ben definita e categorizzata di problematiche minori Origini negli anni 90 in UK (1999 160 su 202)

Necessità organizzative/di contesto Tempi di pronto soccorso codici bianchi in PS Aumento accessi di PS (RER) Locali Segnalazioni URP Accordo programmatico con Comune sviluppo professionale personale infermieristico

“La via toscana” al See and Treat • Deliberazione GR Toscana n.598 del 17/12/2007 avente ad oggetto “Proposta di sperimentazione del modello See and Treat in Pronto Soccorso, come modello di risposta assistenziale alle urgenze minori. Approvazione documento” – L’autonomia professionale dell’infermiere nel processo di See and Treat – Percorso formativo in “Infermiere certificato in interventi di primo soccorso”

I principali processi sottesi al See and Treat infermieristico A. “Processo di reclutamento clienti per See and Treat infermieristico” B. “Processo diagnostico” C. “Richieste indagini radiografiche” D. “Sutura delle ferite lineari” E. “Prescrizione bendaggi e stecche di posizionamento/protezione” F. “Prescrizione profilassi antitetanica” G. “Dimissione/Follow up”

DGR n°1184 del 26 luglio 2010 pubblicata nel BUR Emilia Romagna n°102 del 18.08.2010 Linee guida per la corretta effettuazione del Triage nei Pronto Soccorso dell’Emilia Romagna. La competenza determina comportamenti e prestazioni efficaci se coniugati in maniera congruente con il ruolo organizzativo

Esercizio abusivo professione Esposto-ottobre 2010- Ordine Provinciale dei Medici alle Regioni Toscana Emilia Romagna di possibile violazione da parte di enti e organi e/o soggetti di riferimento anche organizzativo all’ art. 348 c.p. * Esercizio abusivo professione La Regione può valorizzare la professione ma non definirne le competenze (permane il Profilo) Permane la resp. Del medico di UO (Accordo 2001) non conforme alla autonoma operatività attribuita all’infermiere * A cui hanno aderito l’Ordine dei Medici di altre 11 Province fra cui Ferrara

DGR n°1184 : Il processo di triage contempla le seguenti 5 fasi: 1. accoglienza 2. valutazione 3. codifica di priorità 4. trattamento 5. gestione dell’attesa

La funzione di Triage è propriamente svolta solo da Infermieri del sistema di emergenza. Si può espletare la funzione di Triage solo dopo aver acquisito i seguenti requisiti: Aver frequentato uno specifico corso di formazione e addestramento della durata minima di dodici ore; Aver acquisito un’esperienza di lavoro in pronto Soccorso di norma non inferiore i sei mesi previo inserimento ed addestramento operativo con guida e tutoring di un Infermiere Esperto nell’attività di Triage. Per il mantenimento delle competenze deve essere previsto un percorso formativo specifico di ricertificazione almeno ogni 3 anni.

Possibilità autonoma del personale infermieristico di inviare direttamente al medico specialista, in presenza di protocolli procedure sottoscritte dal medico responsabile dell’UO. Devono almeno rientrare: acufeni; - algia oculare, bruciore, lacrimazione; - calatio; - cisti sebacee para-auricolari; - corpo estraneo(in vagina, nel naso, oculare, ecc.); - emorragia congiuntivale non in terapia coumadinica; - ferite semplici e abrasioni; - ipoacusia; - irritazione da lenti a contatto; - lente a contatto dislocata; - leucorrea; - otalgia acuta; - presenza di corpo estraneo orecchio; - richiesta di contraccezione del “giorno dopo”; - sanguinamento vaginale minore; - sintomatologia infiammatoria legata all’apparto genitale esterno; - tappo di cerume; - traumatologia minore degli arti.

Possibilità di effettuare in PS pratiche assistenziali/terapeutiche in autonomia da parte di Personale infermieristico svolte in presenza di protocolli, procedure, istruzioni operative sottoscritte dal medico responsabile dell’UO e dal Coordinatore infermieristico. In tale ambito devono quantomeno rientrare i seguenti segni e sintomi (….). Es. medicazioni e bendaggi di ustioni di 1° grado a estensione corporea limitata; - rifacimento di bendaggi semplici; - riposizionamento “stecca di Zimmer”; - trattamento di ferite ed abrasioni ad interesse del solo tessuto cutaneo; - rimozione di zecca.

Ambiti di miglioramento dell’attuale livello di integrazione professionale medico- infermiere per l’ottimizzazione dei percorsi del paziente - anticipazione terapeutica per il trattamento del dolore; - cateterizzazione vescicale per sostituzione catetere e ritenzione acuta di urina; - trattamento dell’iperpiressia.

Documentazione di triage Dati anagrafici Data e ora accettazione N progressivo Sintomo principale Valutazione soggettiva e oggettiva Parametri vitali Interventi e trattamento effettuato Codice di priorità attribuito Rivalutazione Firma inf

AUSL di Cesena (ottobre 2010) Criticità generali e di contesto Segnalazioni URP Tempi di attesa codici bianchi e verdi Attenzione RER e locale al tema dell’aumento degli afflussi in PS Percezione dell’equipe medica e infermieristica di necessità di ri-organizzazione degli accessi PROGETTO SPECIFICO

La finalità del progetto : l’introduzione di percorsi alternativi in grado comunque garantire un’efficace risposta, alleggerire la pressione degli accessi in PS, Rispettando sicurezza del paziente e dell’appropriatezza clinica

AUSL di Cesena ANNO 2008 TEMPO MEDIO ATTESA CODICE BIANCO (MIN.) CODICE VERDE (MIN.) Osp. Cesena 67 37 Osp. 2 72 62 Osp. 3 75 42 Osp. 4 74 Osp. 5 84 82 Osp. 6 70 49 Osp. 7 122 Osp. 8 63 80 Osp. 9 110 125 Osp. 10 39 Osp. 11 100 102 Osp. 12 MEDIA 81 69 la quota prevalente è rappresentata da accessi spontanei, seguono quelli conseguenti all’attivazione del “118”, ed in misura minima prescritti in forma di richiesta di consulenza dal MMG .

Soluzioni ipotizzate Percorso veloce medico Percorso veloce medico con passaggio in cura allo specialista Percorso veloce infermieristico Fast track Ambulatorio infermieristico Passaggio in cura al medico di medico di continuità

Azioni intraprese Incontro con i professionisti infermieri, medici e specialisti Adeguamento risorse umane Adeguamento risorse informatiche Definizione protocolli con gli specialisti Identificazione infermiere di esperto Formazione del personale di triage Creazione degli strumenti informativi Condivisione a livello locale Applicazione del progetto Monitoraggio degli indicatori/criticità

Resp. rilevazione dato e tempistica Monitoraggio Indicatore Caratteristica Standard Resp. rilevazione dato e tempistica Numero di attivazione percorsi veloci infermieristici appropriatezza Riduzione visite mediche PS > al 5% (dato 2009) nelle fascia oraria di attivazione percorso. Servizio Informativo Aziendale Rilevazione: Mensile Numero di attivazione percorsi veloci medici con passaggio in cura Riduzione tempo di processo presso il Pronto Soccorso pari al 20% (dato 2009) Rilevazione. Trimestrale Numero di richiesta di consulenza attivate, compresi l’invio diretto allo specialista (fast track e percorso veloce medico) per le specialità inidividuate dal progetto Mantenimento +/- 10% dai valori registrati ne 2009 Numero di percorsi veloci infermieristici attivati nel rispetto delle check-list concordate con gli specialisti Numero di Non conformità Rilevate uguale o < al 10% degli invii allo specialista Coordinatore Infermieristico PS e Resp DIT

Alcuni risultati

PS CESENA TOTALE ACCESSI SENZA FAST TRACK marzo – agosto 2011 ACCESSI compresi i FAST TRACK marzo - agosto 2011

Difficoltà e criticità???

Conclusioni Maggior soddisfazione professionale (indagine ottobre 2011) (miglior gestione delle sale di attesa, riduzione sovraffollamento, miglior confronto fra colleghi) Riduzione turn-over personale infermieristico Riduzione dei tempi di attesa Sviluppo professionale Efficienza operativa Futuro Ambulatorio a gestione infermieristica di PS Anticipazione diagnostica e gestione del dolore

Grazie per l’attenzione