DIALISI CENNI STORICI I primi tentativi di realizzazione di un rene artificiale sono di Georg Haas tra il 1926 e il 1928. Il primo risultato positivo risale al 1943, ad opera di Kolff su un caso di una donna con IRA. Il trattamento sui cronici inizia nel 1960 grazie al confezionamento di uno shunt artero-venoso ad opera di Quinton, Dillard e Scribner. Il primo di questi pazienti è stato Clyde Shields, di 39 anni, che iniziò il trattamento nel marzo dello stesso anno

EMODIALISI (HD) Metodica di depurazione extracorporea realizzata mediante scambi di soluti e di acqua tra il sangue e una soluzione polisalina (liquido di dialisi) separati da una membrana porosa semipermeabile (membrana dializzante). I pazienti in media sono sottoposti a 12 ore settimanali di trattamento in 3 sedute, durante lo stesso vengono sottoposti a tre importanti processi: 1)Depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico e presenti in alte concentrazioni nello stato uremico 2)Rimozione dei liquidi in eccesso mediante l’ultrafiltrazione (quasi tutti i pz dializzati sono in anuria) 3)riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico e acido-base

LE MEMBRANE DI DIALISI Possono essere suddivise in tre categorie: Cellophane Cuprophane Hemophan Membrana di Cellulosa I Derivati della Celllulosa Membrane Sintetiche Acetato di cellulosa Diacetato di cellulosa Triacetato di cellulosa (TCA) Cuprammonio-rayon ed Excebrane Idrofile Policarbonato polietere (Gambrane) Poliacrilonitrile (PAN) Polisulfone Idrofobe Poliammide Polimetilmetacrilato (PMMA) Etilenvinilalcool

BIOCOMPATIBILITA’ Durante l’emodialisi il sangue entra in contatto con: Membrane di dialisi Componenti del circuito extracorporeo Sostanze sterilizzanti Liquidi di reinfusione Liquido d dialisi Determinando tutte quelle reazioni e modificazioni cliniche sull’organismo che ci danno la biocompatibilità Le membrane più biocompatibili sono quelle che comportano minore attivazione del sistema della coagulazione e dei meccanismi della flogosi.

BIOCOMPATIBILITA’ DELLE MEMBRANE Membrane cellulosiche: attivano moderatamente la cascata coagulatoria, intensa attivazione piastrinica, variabile attivazione del complemento, relativa e transitoria leucopenia. Membrana in Hemophan: minore leucopenia, minore attivazione del complemento, ridotto rilascio di proteasi da parte dei leucociti. Membrane in PMMA e in Polisulfone: sono attualmente le più biocompatibili in commercio, tuttavia anche queste causano attivazione dell’adesione piastrinica con rilascio di PAF ed interleuchine. Membrane in PAN: sono responsabili della cascata complementare e del sistema coagulativo ma riescono ad adsorbire e rimuovere dal circolo gran parte degli enzimi attivati.

BIOCOMPATIBILITA’ DELLE MEMBRANE Può influenzare: La funzione leucocitaria e l’incidenza delle infezioni Il metabolismo proteico e la nutrizione La produzione e l’eliminazione di b-2-microglobulina

PRINCIPI FISICI DELLA DIALISI La depurazione extracorporea avviene mediante due meccanismi: convezione e diffusione.

DIFFUSIONE Movimento casuale delle molecole di un soluto dentro un solvente determinato dalla loro agitazione termica. In base a questo principio le concentrazioni plasmatiche dei soluti vengono confrontate con una soluzione a concentrazione adeguata (bagno di dialisi), le due soluzioni sono separate da una membrana permeabile ai soluti. Applicando la legge di Fick sulla diffusione (J) si ha: Jx = -D x A x ------ Jx = flusso diffusivo dX = distanza D = Costante di diffusività del complesso soluto-solvente ad una data temperatura: è un parametro costante per qualunque filtro dC = Differenza di concentrazione di una sostanza ai due lati della membrana A = Area del fronte di diffusione dC dX

DIALISI DIFFUSIVA

FILTRO STANDARD

CONVEZIONE Jx = Jf x Cb x (1-s) Trasporto di soluto attraverso una membrana semipermeabile, determinato da un processo di ultrafiltrazione della soluzione. Le molecole del solvente esercitano una forza di attrito sul soluto, che ne provoca il trascinamento al seguito del solvente stesso. La formula matematica che rappresenta il trasporto convettivo è: Jx = Jf x Cb x (1-s) Jx = flusso covettivo Jf = fluido rimosso Cb = Concentrazione plasmatica media del soluto s = membrana

EMOFILTRAZIONE (HF) Tecnica convettiva Mediante la tecnica convettiva le sostanze ultrafiltrabili (acqua e soluti) vengono eliminate dal sangue attraverso una membrana semipermeabile. Poiché le concentrazioni dei soluti nel plasma e nell’ultrafiltrato sono uguali noi reinfondiamo un liquido opportunatamente composto variando le concentrazioni plasmatiche a nostro piacimento.

EMOFILTRAZIONE

TECNICA MISTA (DIFFUSIVO CONVETTIVO) EMODIAFILTRAZIONE (HDF) Tecnica introdotta nel 1976 da Leber per sfruttare insieme i vantaggi dell’emodialisi e dell’emofiltrazione. In questa tecnica il trasporto diffusivo e convettivo sono accoppiati per rimuovere contemporaneamente sia le piccole (diffusione) che le medie molecole (convezione). Con questa tecnica si è ottenuto un miglioramento dell’efficienza dialitica ed una diminuzione del tempo di dialisi. La tecnica consiste nel far passare il liquido di dialisi attraverso il filtro (come si fa nell’HD) e contemporaneamente di infondere un liquido di sostituzione (principio dell’HF), la reinfusione si attua in post-diluizione. La tecnica HDF si avvale di filtri ad alta permeabilità (polisulfone, poliammide, poliacrilonitrile), il liquido di sostituzione è circa 9-10 litri ed è tamponato con lattato o bicarbonato a concentrazione di 50 mE/L.

BIOFILTRAZIONE SENZA ACETATO (AFB) TECNICA MISTA (DIFFUSIVO CONVETTIVO) BIOFILTRAZIONE SENZA ACETATO (AFB) L’AFB nasce nel 1984, su proposta di Benè, come alternativa tecnica alla bicarbonato dialisi. E’ una tecnica di HDF caratterizzata dall’uso di una soluzione dializzante senza tampone acetato, il tampone utilizzato è il bicarbonato di sodio anch’esso somministrato in post-diluizione. Con questa tecnica si ha una buona correzione dell’acidosi metabolica tipica dell’uremico ed una buona tolleranza cardiocircolatoria.

EMODIAFILTRAZIONE - AFB

EMOPERFUSIONE Tecnica extracorporea di depurazione del sangue attraverso filtri costituiti da carbonio attivo, da resine o da entrambi. Questa tecnica è utile per rimuovere tossici endogeni o esogeni. La mancata rimozione dell’urea, dell’acqua e di alcuni ioni ne preclude un reale trattamento nell’uremia, gli scarsi si sommano, inoltre, ad alti costi. Notevole è l’efficacia depurativa verso avvelenamenti da barbiturici, digitale, salicilati ed altri analgesici, nonché da tossine vegetali come quelle dell’Amanita Phalloides.

Miglioramento dello stato generale del paziente in dialisi Corretta prescrizione della terapia dialitica Correzione dell’equilibrio acido-base, del metabolismo calcio-fosforo e dell’equilibrio idrosalino Uso di membrane biocompatibili Miglioramento dello stato generale del paziente in dialisi Controllo ultrafiltrazione Correzione squilibri nutrizionali Uso di liquido di dialisi sterile Controllo della pressione arteriosa Correzione dell’anemia con eritropoietina

ACCESSI VASCOLARI L’idoneità di un trattamento dialitico dipende oltre che dalla tecnica anche dalla quantità di sangue che viene trattato, quindi sono necessari alti flussi ematici (250-350 ml/min) e quindi idonei accessi vascolari: fistola artero venosa

Catetere Venoso Centrale

COMPLICANZE CLINICHE DURANTE LA SEDUTA EMODIALITICA Ipotensione arteriosa Ipertensione arteriosa Crampi muscolari Iperpiressia durante e dopo la dialisi Emorragia Cefalea Embolia gassosa Emolisi Sindrome da squilibrio osmotico

IPOTENSIONE ARTERIOSA Provoca sensazione di angoscia, nausea, vomito (in particolare alimentare), svenimento, offuscamento della vista, spossatezza, sudorazione, tachicardia. E’ dovuta ad una eccessiva perdita del volume ematico in rapporto alle capacità di adattamento del letto vascolare, va quindi modulata con attenzione l’ultrafiltrazione, specie nei diabetici dove la neuropatia ha danneggiato il sistema nervoso autonomo. Nell’immediato va trattata ponendo il paziente in posizione orizzontale, vanno sollevati gli arti inferiori e contemporaneamente va somministrata soluzione fisiologica o plasma expanders (Emagel).

STRATEGIE DIALITICHE PER PREVENIRE L’IPOTENSIONE In caso di ipotensione va valutato: - Il peso secco del paziente. La temperatura del circolo ematico nel monitor che può essere portata fino a 35,5 °C per provocare vasocostrizione. L’osmolarità del liquido di dialisi che può essere innalzata, per provocare un incremento della pressione arteriosa. L’utilizzo di una eventuale diversa tecnica dialitica più idonea ad ottenere una migliore stabilità cardiovascolare. La eventuale terapia antipertensiva che il paziente assume

IPERTENSIONE ARTERIOSA L’aumento della pressione arteriosa durante la seduta emodialitica è un dato molto importante che deve far pensare: Ad un eccessivo contenuto di sodio nella soluzione dializzante Ad una eccessiva disidratazione che può innescare l’asse renina-angiotensina-aldosterone può associarsi ad angina pectoris, insufficienza cardiaca ed ictus cerebri L’ipertensione fa anche parte della “sindrome dell’acqua dura” La terapia è correlata alla causa di ipertensione arteriosa, il tratamento farmacologico non si discosta da quello che si attua in ogni episodio di ipertensione arteriosa acuta.

CRAMPI MUSCOLARI Sono relativamente frequenti durante la seduta HD, insorgono quando si effettua una ultrafiltrazione eccessiva o troppo rapida. L’impiego di soluzioni dializzanti ad alto tasso di Na (>140 mEq/L) né riduce la frequenza, nel’immediato va somministrata soluzione fisiologica. E’ necessario rivedere l’ultrafiltrazione del paziente (tempo ed entità) ed inoltre va valutato il peso secco del paziente.

IPERPIRESSIA DURANTE E DOPO LA DIALISI E’ un indice di contaminazione batterica: -del circuito extracorporeo -del settore ematico -della soluzione dializzante Questa complicanza impone innanzitutto una terapia sintomatica: antistaminici, cortisonici ed eventualmente antibiotici a largo spettro. Il trattamento HD, può essere effettuato anche attraverso un catetere venoso centrale che può, in seguito ad errate manovre di sterilità o dopo lunghi periodi di utilizzo, contaminarsi e divenire ricettacolo batterico. Se l’infezione non viene eradicata dal trattamento farmacologico si sostituisce il catetere.

EMORRAGIA L’attuazione della seduta HD è vincolata all’utilizzo di eparina che impedisce la coagulazione del sangue nel circolo extracorporeo, tuttavia l’utilizzo eccessivo o a boli può provocare fenomeni emorragici: epistassi, sanguinamenti gastrointestinali, ematoma subdurale, ecc. Per evitare tale complicanza l’eparina va attentamente dosata in maniera lenta e continua. In caso di emorragie da eparina va prontamente somministrata della protamina che ne antagonizza gli effetti. I fenomeni emorragici possono manifestarsi anche con crisi ipotensive.

CEFALEA Può essere espressione di varie cause: Crisi ipertensive Sindrome da squilibrio osmotico Ematoma sub-durale Etc. La presenza di questo sintomo, apparentemente banale, impone un esame attento del paziente.

EMBOLIA GASSOSA Avviene di solito per l’ingresso di aria dalla linea arteriosa. Quasi sempre è da attribuire a negligenza o disattenzione dell’operatore, poco o nulla si può fare da un punto di vista terapeutico. Si ritiene che 50 – 100 ml possano essere sufficienti per un effetto letale. Quadro clinico: improvviso insorgere di tosse secca e stizzosa se l’embolia è modesta, se invece è massiva si avrà dispnea grave con cianosi Terapia: paziente in posizione di Trendelenburg (sul fianco sx, testa in basso, gambe in alto il tutto per far raccogliere l’aria nell’atrio dx), O2 terapia, cortisonici per ridurre l’edema polmonare, intubazione del paziente e ventilazione assistita, la terapia ideale è la camera iperbarica.

EMOLISI Clinicamente va sospettata quando il pz lamenta un malessere generale, caratteristicamente riferisce un dolore trasversale a livello lombare, la presenza di plasma rosso laccato è di sicuro valore diagnostico, può essere facilmente rilevato facendo centrifugare poche ml di sangue in una provetta. Può provocare gravi aritmie ed anche l’arresto cardiaco, possibilmente per iperpotassiemia. Può essere provocata da: ipotonia della soluzione dializzante, presenza accidentale di sostanze sterilizzanti nel circuito extracorporeo (cloramina, formaldeide, amuchina), la presenza nel liquido di dialisi di nitriti o rame.

SINDROME DA SQUILIBRIO OSMOTICO Insorge nella seconda metà della dialisi e si prolunga per alcune ore dopo la fine della stesa. Quadro clinico: cefalea, nausea, vomito, crampi, senso di spossatezza, vertigini, ipertensione arteriosa, confusione mentale e convulsioni. Eziopatogenesi: la riduzione dell’osmolarità plasmatica, dovuta alla rapida rimozione dialitica di Na e di urea, sembra essere una causa fondamentale. Difatti la barriera emato-encefalica fa diffondere lentamente queste sostanze, si crea così una osmolarità maggiore che richiama liquido quindi edema cellulare e aumento della pressione nel liquor cefalo-rachidiano. E’ di facile insorgenza nei pazienti con elevati valori di urea e Na durante le prime sedute dialitiche.

CARDIOPATIA UREMICA Età Fattori indipendenti dallo stato uremico: ipertensione, aterosclerosi, miocardiosclerosi diabete iperomocisteinemia Fattori dipendenti dalla dialisi: variazioni volumi idrici, cambiamenti dello stato elettrolitico e acido-base CARDIOPATIA UREMICA Fattori dipendenti dallo stato uremico in dialisi: anemia, fistola A-V, b2-microglobulina, iperparatiroidismo Età

OSTEOMALACIA Ridotta massa nefronica Accumulo di alluminio Ridotta sintesi di vit D3 Acidosi metabolica Ipocalcemia Alterata sintesi e maturazione del collagene Anomala crescita e maturazione dei cristalli ossei OSTEOMALACIA

NEUROPATIA E’ caratterizzata da disturbi della funzione mentale e da alterazioni neurologiche periferiche. L’esordio sintomatico si ha con disturbi sensoriali, specie agli aryti inferiori, in questo quadro si inserisce la “Restless leg syndrome” dovuta ad un rallentamento di conduzione del nervo motore. Altri segni della compromissione neuromuscolare sono: ipostenia, ridotta capacità all’esecuzione dello sforzo, l’ipotrofia muscolare

GASTRITE UREMICA La sintomatologia è caratterizzata da nausea, vomito, dolore epigastrico, pirosi. La dieta ipoproteica, nella fase conservativa, ed il trattamento HD, nell’uremia terminale, attenuano tale sintomatologia essendo la stessa correlata all’accumulo di scorie azotate. L’urea e l’acidosi facilitano la retrodiffusione di ioni H+, specificatamente l’urea ha capacita mucolitiche e consente la retrodiffusione di Na, H e K. E’ stato inoltre dimostrato che nell’IRC i livelli di gastrinemia aumentano proporzionalmente ai livelli di creatininemia e si associa spesso ad una condizione di ipo-acloridia.

UREMIA Dispepsia, turbe gastro-enteriche Prurito dermatite Iperparatiroidismo Osteodistrofia Dismetabolismo: glucidico, lipidico, protidico UREMIA Anemia Ipertensione arteriosa, miocardiopatia, aritmia Neuropatia, crampi muscolari, irritabilità muscolare Acidosi metabolica