Risk Management Angela Peghetti Centro Studi EBN – Agenzia Sanitaria Regionale angela.peghetti@aosp.bo.it Angela Peghetti

Sei sicuro di quello che fai???

La gestione del rischio “ Il governo clinico …. si esercita attraverso l’uso corrente e sistematico di idonei strumenti operativi-gestionali tesi ad evitare i rischi, ad individuare tempestivamente e apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori…” Piano sanitario regionale Regione Emilia-Romagna 1999-2001 Angela Peghetti

IL RISCHIO È: Un problema vecchio. Un problema di tutti i giorni. Un problema di tutti: gestori, operatori, pazienti. Angela Peghetti

Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque le cure mediche vengano dispensate, il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure. Per questo, oggi, la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore di qualità delle cure.” Thomas 2000. Angela Peghetti

TRATTARE E RIDURRE IL RISCHIO . . . QUINDI . . . è una questione di etica e di valori. È una questione di cultura organizzativa. Angela Peghetti

Il rischio in sanità Dal momento che in ogni organizzazione complessa l’errore e la possibilità di incidente non sono eliminabili, devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perché siano, per lo meno controllabili. Angela Peghetti

Il rischio in sanità L’errore umano è inevitabile. ERRORE UMANO: il fallimento nel portare a temine, come nelle intenzioni, un’azione pianificata (errore di esecuzione) oppure l’uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione). To err is human: systems analysis. Healthc.Hazard.Mater.Manage. 1999;12:1-4.Ref ID: 110. Angela Peghetti

Il rischio in sanità Anche il sistema può sbagliare e creare le circostanze per cui un errore possa verificarsi. Esse rimangono latenti finché l’errore di un operatore non le rende manifeste. Angela Peghetti

Esistono due approcci Verso il comportamento umano Verso le condizioni nelle quali accade l’errore Riduzione della variabilità inappropriata dei comportamenti. Gli sforzi sono tesi al miglioramento delle conoscenze e della formazione individuale. Il fallimento di sistema viene trattato considerando i problemi nascosti e profondi ed è volto ad una rimodellizzazione dei processi. Angela Peghetti

Cambio di paradigma L’errore non è più fonte di biasimo. L’errore è la fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare. Angela Peghetti

Definizione di rischio clinico Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”. (Kohn, IOM 1999) Angela Peghetti

Clinical Risk Management Gestione del rischio clinico consistente: Nella conoscenza dei rischi di eventi indesiderati. Nella progettazione di misure organizzative in grado di prevenire il verificarsi di eventi indesiderati. Nella progettazione di organizzazioni sicure. Angela Peghetti

Il risk management efficace Sistemi di report, revisione delle cartelle, utilizzo di indicatori Conoscenza ed analisi dell’errore Root causes analysis, analisi di processo, Failure mode and Effect Analysis (FMEA) Individuazione e correzione delle cause di errore Monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore Deve essere articolato e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare nell’interezza del processo clinico assistenziale del paziente Implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte Angela Peghetti

Epidemiologia e costi Angela Peghetti

Dimensione del fenomeno Harvard Medical Practice Study To err is Human Australia New Zeland UK Eventi avversi (EA) 3.7% 4% 16.6% 12.9% 10.6% Eventi avversi prevenibili sul totale degli EA 58% 53% 35% 47% Mortalità sul totale degli EA 13.6% 6.6% 4.9% <15% 8% Spesa Miliardi/anno $ 37.6 $ 17 su EA prevenibili $ 4.7 Fonte Leape et al.; New Engl J Med; 1991; 370-84 Kohn et al.; 1999; Institute of Medicine Wilson et al.; Med J Aust; 1995; 163:158-71 Davis et al.; 2001; Ministry of Health Vincent et al.; BMJ; 2001; 322: 517-19 Angela Peghetti

Dimensione del fenomeno 1117,215 2353,714 C. Vincent 2005 Angela Peghetti

Dimensione del fenomeno: i danni ai pazienti Angela Peghetti

Italia: principali aree di riferimento dei sospetti errori (%) AREA 2002 2003 2004 Ortopedia/Traumatologia Oncologia Ostetricia/Ginecologia Chirurgia generale Odontoiatria Oculistica Malattie s. circolatorio Chirurgia cardiovascolare Otorinolaringoiatria Medicina generale Chirurgia estetica 17,9 13,4 12,6 11,9 5,4 5,3 5,2 4,9 3,3 3,9 16,5 13,0 10,8 10,6 6,5 6,4 5,0 4,6 3,5 3,4 3,1 16,3 12,9 11,1 10,8 6,5 5,9 4,8 4,6 3,6 3,5 3,0 Le malattie reumatiche per la loro diffusione, l’eterogeneità delle forme cliniche, le difficoltà diagnostiche e terapeutiche, il frequente/elevato rischio di disabilità e l’entità dei costi economici rappresentano oggi un importante problema sotto il profilo sanitario. Le proiezioni addirittura ci dicono che nei prossimi 20 anni, l’80% delle domande di salute sarà generato proprio da questo tipo di patologie. In correlazione all’innalzamento dell’età media, le malattie reumatiche colpiscono circa il 10% della popolazione mondiale e negli USA rappresentano la principale causa di disabilità nella popolazione al di sopra dei 15 anni. Bibliografia: Fonte: Tribunale per i diritti del malato Angela Peghetti Centers for Disease Control - prevalence of disability and associated health conditions United States.

In Emilia Romagna: Angela Peghetti

Dati 2004 Angela Peghetti

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* Dati espressi in Euro Salute inchiesta 2003 Costi 260 milioni di costi annui dovuti al prolungamento delle degenze a seguito di errori o eventi avversi. 175 milioni per la raccolta annua di premi di assicurazione riferiti all’ambito sanitario. 413 milioni i risarcimenti pagati a seguito delle cause intentate nei confronti di medici e ospedali. Lesioni cutanee?? * Dati espressi in Euro Salute inchiesta 2003 Angela Peghetti

Lesioni da pressione: i costi La problematica del wound care negli Stati Uniti, ha assorbito nel 2000 oltre il 5% delle risorse sanitarie di Medicare e Medicaid (Advances in Skin & Wound care vol. 3 N°5 ) Advances in skin and wound care

COSTI - dati per Paziente 400-4000 € (GB) per paz. Per 4 mesi di trattamento con bendaggi e medicazioni (Harkiss 1985) 4000 € (GB) per ulcera (durata media 21 mesi) (Moffatt 1989) 8000 € (GB) per paziente per 3 mesi di trattamento convenzionale (Freak 1995) 10000 € per Paziente con ulcere degli arti inferiori (stima Nelzen 2000)

Costi Un recente studio inglese ha stimato che il costo degli Eventi avversi da farmaci (ADE) ammonterebbe a 0,8 miliardi di dollari, approssimativamente 1,5% del bilancio annuale del sistema sanitario britannico. Audit Commition, 2001 Angela Peghetti

Costi Gli autori del rapporto commentano che “il problema è che nessuno conosce la reale entità del problema”; solo uno fra gli ospedali visitati aveva un sistema per la rilevazione. John Ovretveit, 2004 Angela Peghetti

…eventi avversi da farmaci (ADE) i dati suggeriscono che un ospedale avrebbe notevoli margini di risparmio implementando progetti per ridurre gli eventi avversi legati all’uso degli analgesici (che costituiscono circa il 30% degli ADE) e antibiotici (che costituiscono circa il 24% degli ADE), probabilmente migliorando il sistema per ordinare i farmaci (56% degli errori) e per somministrarli (34% degli errori). Bates et al.,1995 Angela Peghetti

Esempi di costi conseguenti ad eventi avversi Provost et al, Jama 2003 Un’ infezione postoperatoria “costa” 10,89 giorni aggiuntivi di ricovero rischio di mortalità del 21,96% costo aggiuntivo di 57.727 US$ Una deiscenza di ferita “costa” 9,42 giornate aggiuntive di ricovero rischio di mortalità del 9,63% costo aggiuntivo di 40.323 US$ Angela Peghetti

Il Glossario Angela Peghetti

Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento. (es. Pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.). IL QUASI EVENTO E' LO SCAMBIO DI SACCA DI SANGUE MA NON SOMMINISTRATA Angela Peghetti

L'EVENTO E' UNA ERRATA TRASFUSIONE DI SANGUE Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, Ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, Ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso. L'EVENTO E' UNA ERRATA TRASFUSIONE DI SANGUE Angela Peghetti

Incidente (Accident) Accadimento imprevisto e sfavorevole, causativo di un danno (evento avverso) per l’utente/cittadino/ paziente o per l’operatore sanitario (es. cadute, inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica ecc. che causano danni lievi, disabilità, morte.) L'INCIDENTE E' LA TRASFUSIONE DI SANGUE INCOMPATIBILE CHE PROVOCA LA MORTE DEL PAZIENTE Angela Peghetti

Evento avverso da farmaci (adverse drug event, ADE) Evento avverso conseguente all’uso di farmaci Esempi: anafilassi alla penicillina emorragia da eparina insufficienza renale da aminoglicosidi agranulocitosi da cloramfenicolo Un ADE non rappresenta necessariamente negligenza od errore. Può rappresentare negligenza od errore se l’ADE era prevedibile (anafilassi alla penicillina in paziente con segnalata allergia alla penicillina). Angela Peghetti

Evento sentinella Un evento con esiti particolarmente gravi (morte, danno grave), con dinamica ripetitiva che è indizio (ma non prova, che viene definita dall’analisi dell’evento) di gravi disfunzioni nella catena della sicurezza del paziente Esempio: - chirurgia sul lato sbagliato - polmonite da ventilatore - strangolamento da spondine - decesso da polmonite (necrotizzante, lipoidea) causata da utilizzo di SNG erroneamente posizionato nel polmone Angela Peghetti

Angela Peghetti A cura di ASR Emilia-Romagna

Classificazione degli errori Angela Peghetti

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Classificazione degli errori In relazione al tipo Organizzativi/latent failure In relazione alla causa Slips Lapses Umani/active failure Ruled-based Mistakes Knowledge-based Violazioni In relazione alla azione di commissione di omissione Angela Peghetti

Caratteristiche degli Active Failure Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente che: Infrangono le barriere. Hanno effetti diretti puntuali. Sono visibili e apparentemente facili da imputare. Angela Peghetti

Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) Skill based behaviour: comportamento automatico in presenza di uno stimolo. Si acquisisce con l’esperienza. Ruled based behaviour: comportamento conforme ad una regola definita come la migliore in una situazione. Il soggetto sceglie la regola da applicare. Skill based behaviour:riposizionamento del paziente a rischio di decubito, senza determinare frizione della cute sul piano del letto. Broncoaspirazione del paziente con respiro stertoroso. Ruled based behaviour: scelta di una procedura assistenziale in relazione al livello di rischio di decubito. Per la broncoaspirazione idem. Knowledge based behaviour: mi trovo in una realtà alla quale solitamente non afferiscono persone a rischio di decubito ed in presenza di un paziente decubitato devo far ricorso alle mie conoscenze per individuare quale strategia assistenziale realizzare. Angela Peghetti

Tre tipologie di comportamento umano (Rasmussen, 1987) Knowledge based behaviour: a fronte di una situazione sconosciuta, si identifica la strategia per farvi fronte. Richiede un complesso processo mentale che dalle conoscenze possedute, permette l’elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi. Skill based behaviour:riposizionamento del paziente a rischio di decubito, senza determinare frizione della cute sul piano del letto. Broncoaspirazione del paziente con respiro stertoroso. Ruled based behaviour: scelta di una procedura assistenziale in relazione al livello di rischio di decubito. Per la broncoaspirazione idem. Knowledge based behaviour: mi trovo in una realtà alla quale solitamente non afferiscono persone a rischio di decubito ed in presenza di un paziente decubitato devo far ricorso alle mie conoscenze per individuare quale strategia assistenziale realizzare. Angela Peghetti

I tre comportamenti si acquisiscono in sequenza Errore Skill-based behaviour Reazione automatica ad uno stimolo Ruled-based behaviour Scelta di una norma/regola adeguata Knowledge-based behaviour Pianificazione di una strategia di azione Angela Peghetti

Le cause di errore (active failure) Interpretazione errata di uno stimolo Scelta di una norma non adeguata 1)Knowledge based behaviour: le mie conoscenze non sono adeguate (insufficienti/non aggiornate). 2) Ruled-based behaviour: scelgo una strategie assistenziale non adeguata (ho sottostimato la gravità della situazione). Nella broncoaspirazione instillazione di soluzione fisiologica per favorire l’aspirazione. 3) Skill based behaviour: non considero tutti gli elementi presenti ed agisco in modo automatico, sbagliando. Il gesto è corretto ma inappropriato: es aspirazione di un paziente che riesce ad espettorare. Pianificazione di una strategia non adatta Angela Peghetti

Errore Errore (Reason, 1990) è il fallimento del raggiungimento di un obiettivo desiderato, per difetto di progettazione o di esecuzione, che non può essere attribuito al caso, e perciò è potenzialmente prevenibile. L’errore è connaturato alla natura umana e quindi è inevitabile. Il rischio, pertanto può essere minimizzato ma non eliminato. Angela Peghetti

Tipologia di errori (active failure) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips). Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses). Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes). Ruled-based. Knowledge-based. Violazioni. Slips: mi contamino i guanti sterili. Lapses: disinfetto con betadine il paziente allergico allo iodio, dare da mangiare ad un paziente che deve stare a digiuno per un esame. Mistakes: ruled-based, knowledge based vedi sopra. Angela Peghetti

Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips) Azioni che vengono eseguite in modo diverso da quanto pianificato: il soggetto sa come dovrebbe eseguire un compito, ma non lo fa, oppure, inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta. Es: contaminazione dei guanti sterili durante una procedura asettica, per svolgimento di una manovra scorretta o contaminazione accidentale. Angela Peghetti

Errori d’esecuzione provocati da un fallimento della memoria (lapses) L’azione ha un risultato diverso da quello desiderato a causa di un fallimento della memoria. ES. eseguire l’antisepsi della cute del paziente con Betadine, dimenticando che egli è allergico allo iodio. Angela Peghetti

(es. diagnosi sbagliata) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Errori che si sviluppano durante i processi di pianificazione delle strategie: l’obiettivo non viene raggiunto perché le tattiche ed i mezzi attuati per raggiungerlo non lo permettono. (es. diagnosi sbagliata) Angela Peghetti

(es. non esecuzione profilassi antibiotica) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Ruled-based – è stata applicata una regola o procedura non utile per il raggiungimento di quell’obiettivo o si esegue una violazione delle regole prestabilite. (es. non esecuzione profilassi antibiotica) Angela Peghetti

(es. sospensione improvvisa del cortisone) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes) Knowledge-based - i percorsi d’azione ideati non sono adeguati a causa della carenza di conoscenze, indipendentemente dalla corretta esecuzione delle azioni. (es. sospensione improvvisa del cortisone) Angela Peghetti

ES. incapucciamento dell’ago usato; Violazioni Azioni che vengono eseguite, anche se formalmente ciò è impedito da un regolamento, una direttiva, ecc. ES. incapucciamento dell’ago usato; posizionamento della trasfusione da parte dell’infermiere senza la presenza del medico. Angela Peghetti

Modalità di classificazione degli errori Categorie generali: Errori di commissione: errori dovuti all’esecuzione di atti medici o assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto. Errori di omissione: errori dovuti alla mancata esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze ed alle esperienze professionali, necessari per la cura del paziente. Angela Peghetti

Categorie per tipo di errore Errore umano: Slips. Lapses. Mistakes. Violazioni: deviazioni da procedure sicure, standard o regole. Errori organizzativi: errori dovuti all’organizzazione del lavoro, alla pianificazione della gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità d’apparecchiature sanitarie e/o di supporto. Errori organizzativi: non c’è il defibrillatore in reparto; terapia sul comodino; trascrizione della terapia; assistenza per compiti. Angela Peghetti

Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di farmaci: Errori di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio. Ma di chi è la colpa? Chirurgia impropria: asportazione di un tumore con margini intralesionali; Angela Peghetti

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Alcune categorie specifiche Errore chirurgico: Corpi estranei nel focolaio chirurgico; Intervento su parte o lato del corpo sbagliata; Esecuzione di chirurgia impropria; Chirurgia non necessaria; Gestione non corretta del paziente chirurgico. Chirurgia impropria: asportazione di un tumore con margini intralesionali; Angela Peghetti

Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di apparecchiature. Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazione (non causati dall’utilizzatore). Malfunzionamento dovuto all’utilizzatore (manutenzione, impostazione, altri errori d’uso). Uso in condizioni non appropriate. Uso in condizioni non appropriate: utilizzo di una pompa volumetrica per l’infusione di farmaci come eparina o revivan. Uso di contenzione fisica. Angela Peghetti

Alcune categorie specifiche Errore nell’uso di apparecchiature. Manutenzione inadeguata. Istruzioni inadeguate. Pulizia non corretta. Utilizzo oltre i limiti di durata prevista. Uso in condizioni non appropriate: utilizzo di una pompa volumetrica per l’infusione di farmaci come eparina o revivan. Uso di contenzione fisica. Angela Peghetti

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Alcune categorie specifiche Esami o procedure diagnostiche: Non eseguite. Programmate ma non eseguite. Eseguite in modo inadeguato o scorretto. Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati. Non appropriate. Ritardi gestionali logistici: liste d’attesa. Angela Peghetti

Alcune categorie specifiche Errori di tempistica: Ritardo nel trattamento farmacologico. Ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico. Ritardo nella diagnosi. Altri ritardi gestionali/logistici. Ritardi gestionali logistici: liste d’attesa. Angela Peghetti

Errore umano ed errore organizzativo Angela Peghetti

Errore Reason (1990) distingue tra: errori attivi (active failure), provocano conseguenze immediate; errori latenti (latent failure), tutti i difetti che restano silenti nel sistema finché un evento scatenante non li renderà manifesti. . L’errore è una, non l’unica causa di incidente, l’ultimo anello della catena dei fattori contribuenti Angela Peghetti

Errori attivi e Errori latenti I primi (errori attivi), sono rappresentati dagli errori che determinano immediate conseguenze. I secondi (errori latenti), sono gli errori che restano silenti nel sistema fino all’insorgenza di eventi scatenanti, che determinano danni più o meno gravi. Angela Peghetti

Errori attivi e Errori latenti Perché si verifichi il danno occorre che sussistano le condizioni per cui l’errore superi tutte le barriere di sicurezza tecniche e organizzative predisposte all’interno della struttura per contenere gli effetti di possibili errori. Angela Peghetti

Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001) Angela Peghetti

Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001) I buchi sono sia causati da errori attivi (slips e lapses) che da errori latenti (mistakes). Per fare in modo che non si verifichino incidenti occorre che l’organizzazione realizzi barriere, influendo sulle criticità latenti, sulle quali gli errori attivi si innescano. Angela Peghetti

Teoria degli errori latenti (Reason, 2000, 2001) Gli incidenti che si verificano sono solo la punta dell’iceberg: a fronte di un incidente, che ha avuto luogo, ce ne sono molti altri che non sono avventi solo perché l’operatore ha impedito che accadesse (near miss events). Nashef, 2003 Il verificarsi di un incidente è quindi la concatenazione di eventi che hanno superato le difese messe in atto. Angela Peghetti

Cause immediate e sottostanti Fattori legati al paziente/individuali/ team/ambientali Cause immediate Cause sottostanti Fattori organizzativi gestionali Cause profonde Angela Peghetti

Il Modello di Reason LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Errori Violazioni Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono l’errore le violazioni Errori Violazioni Difese Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone Angela Peghetti

Un esempio: le infezioni chirurgiche Azioni/ Omissioni (active failures) Condizioni latenti (latent failures) Condizioni di lavoro Barriere/ difese Gestione personale: -carichi lavoro qualificazione supervisione organizzativa: strutture logistica - integrazione - comunicaz. Modelli di cura Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Linee guida ---------- INFEZIONI CHIRURGICHE HARD Dispositivi protezione ---------- Angela Peghetti

Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell’“incidente”. Angela Peghetti

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Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi. Angela Peghetti

I Fattori di rischio Contesto istituzionale. Fattori gestionali e organizzativi. Condizioni di lavoro. Fattori legati ai compiti. Fattori legati al team di lavoro. Fattori individuali. Caratteristiche del paziente. Angela Peghetti

Contesto istituzionale Contesto economico e delle regole del SSN Fattori gestionali e organizzativi Risorse e vincoli finanziari Politiche, standard ed obiettivi Cultura della sicurezza e delle priorità Contesto istituzionali: tagli/finanziaria, produzione e diffusione delle linee guida. Fattori gestionali: personale, possibilità di aggiornamento (quantità e qualità), mantenimento o crescita del volume di attività (drg, tipologia di paziente), cultura della sicurezza e delle priorità: in relazione agli obiettivi può esserci o no. Angela Peghetti

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Fattori legati ai compiti Progettazione e chiarezza strutturale del compito. Disponibilità ed utilizzo delle procedure. Disponibilità ed accuratezza dei risultati dei test. I compiti specifici possono essere variamente connessi con le probabilità di errore. L’identificazione e la modifica dei compiti che maggiormente possono generare errori rappresentano una tappa essenziale nel risk management. Rapporto infermiere personale di supporto; disponibilità ed accuratezza: esempio accuratezza e disponibilità degli accertamenti diagnostici (lastre). Compiti: preparazione del farmaco, somministrazione. Angela Peghetti

Condizioni di lavoro Fattori individuali Dotazioni di personale e mix delle competenze. Carichi di lavoro e modalità di turnazione. Progettazione, disponibilità e manutenzione delle attrezzature. Supporto amministrativo e gestionale. Fattori individuali Conoscenze ed abilità. Motivazione. Salute fisica e mentale. Angela Peghetti

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Fattori legati al team di lavoro Comunicazione verbale. Comunicazione scritta. Supervisione ed opportunità di aiuto. Struttura del team. Caratteristiche del paziente Condizioni (complessità e gravità). Barriere linguistiche e di comunicazione. Personalità e fattori sociali. Angela Peghetti

Il processo e gli strumenti di risk management Angela Peghetti

La sicurezza del paziente Prevenzione: capacità di progettare e gestire le organizzazioni in grado di ridurre la probabilità che si verifichino errori. Protezione: capacità di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano. Angela Peghetti

Fasi del Processo di Gestione del Rischio Identificazione del rischio Analisi del rischio Trattamento del rischio Monitoraggio Angela Peghetti

Gli approcci per la gestione del rischio Analisi reattiva: è successiva al verificarsi dell’incidente e si realizza analizzando l’incidente. Analisi proattiva: analizza i processi che costituiscono l’attività al fine di individuare ed eliminare le criticità di sistema prima che si verifichino. Sequenza incidentale Percorso di analisi Errore attivo Fattori del posto di lavoro Fattori organizzativi lantenti Reason 1991 Angela Peghetti

Analisi reattiva Angela Peghetti

Gli approcci reattivi comprendono: Incident reporting. Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi. Indizi. Review. Root causes analysiss. Angela Peghetti

Incident reporting Raccolta volontaria di schede anonime per la segnalazione degli eventi avversi. Le schede sono standardizzate. Devono essere compilate in presenza di: eventi avversi, incidenti, near missess. Essendo molti, consentono di avere molte più informazioni degli eventi avversi; Non comportano coinvolgimento emotivo e sono “gratuiti”; Consentono l’anonimato e quindi favoriscono il reporting; Consentono di imparare prima che avvengano incidenti gravi; Possono costituire un barometro per i rischi più seri. Angela Peghetti

La Scheda (prima parte) elementi “anagrafici” dove, quando, a chi, è occorso l’evento elementi “oggettivi descrittivi” descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti Angela Peghetti

La Scheda (seconda parte) elementi di valutazione dell’evento stima esito evento stima rischio futuro incremento dei costi attività intraprese lezioni apprese Angela Peghetti

Il percorso della scheda Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Responsabile UO (valuta l’esito e il rischio futuro degli eventi) Gestione del caso Referente di Risk management aziendale (classifica gli eventi per tipologia e cause li registra nel database) Analisi delle cause e proposte di miglioramento (GRUPPO DI RISK MANAGEMENT AZIENDALE ) ASR-RER (invia report aggregati alle Aziende/ Case di cura) Angela Peghetti

Tipologia degli eventi ALTRI EVENTI infezione caduta lesione da decubito danno da malfunzion. dispositivi/ apparecchiature allontanamento da struttura eteroaggressiv. INESATEZZA/ INADEGUATEZZA di paziente di lato/sede di diagnosi di terapia chirurgica di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco OMISSIONE di diagnosi di terapia chirurgica di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco RITARDO di diagnosi di terapia chirurgico di prestazione assistenz. di prescr./somm. farmaco Angela Peghetti

Il Database Angela Peghetti

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La sperimentazione regionale dell’Incident reporting in Emilia Romagna Angela Peghetti

Scheda di segnalazione (form australiano modificato) Strumenti Scheda di segnalazione (form australiano modificato) Database regionale su rete INTERNET per la registrazione degli eventi Classificazione della tipologia degli eventi Sperimentazione pilota 39 U.O. di 5 aziende sanitarie (rilevazione trimestrale) In corso 45 blocchi operatori (incidenti in anestesia) 43 case di cura private (incidenti in ambito assistenziale) Angela Peghetti

La sperimentazione pilota: quanto e dove n. 403 segnalazioni in 3 mesi 67% Angela Peghetti

Esiti degli eventi 80,9% 3.9 Livello 5 Esito moderato 100.0 Totale 18.9 Livello 1 Situazione pericolosa 33.4 Livello 2 Evento intercettato 28.6 Livello 3 Evento occorso/nessun danno 11.0 Livello 4 Esito minore 3.1 Livello 6 Esito tra moderato e significativo 0.3 Livello 7 Esito significativo 0.8 Livello 8 Esito severo % LIVELLO ESITO GRAVITA’ ESITO EVENTO 80,9% Angela Peghetti

Incident reporting Mediante esso si raccolgono le informazioni utili per tracciare il percorso che ha permesso il verificarsi dell’evento: Luogo, persone coinvolte, chi ha individuato l’evento, tipologia delle prestazioni fornite al momento dell’errore (routine o emergenza), gravità dell’evento (grave: morte o danni/incapacità permanenti; Medito: invalidità temporanea e cospicuo prolungamento della degenza; Lieve: disturbi temporanei e limitati). Angela Peghetti

Incident reporting Possibili cause (umane: distrazione, stanchezza, stress, ecc; Organizzativi: comunicazione, procedure, trasporto; Tecnologici: cattivo funzionamento, uso sconosciuto, ecc; infrastrutturali: impianti, spazio insufficiente, rumore, temperatura, ecc.). Angela Peghetti

Le segnalazioni Obbligatorie (definite per legge o mediante farmaco vigilanza). Volontarie (utili per fornire informazioni confidenziali). In alcuni sistemi di incident reporting, chi fa la segnalazione è tutelato da un punto di vista legale. Angela Peghetti

Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi Mortalità intraospedaliera Scheda Istat, riscontri autoptici, SDO Mortalità perinatale Scheda Istat, SDO, Certificato di assistenza al parto (CEDAP) Eventi materno infantili CEDAP e registro del parto Complicanze intraospedaliere SDO, registro del parto, informazioni provenienti dalla microbiologia o dalla farmacia ospedaliera Angela Peghetti

Utilizzo dei dati amministrativi ed informativi Eventi intraoperatori Verbale intraoperatorio: complicanze, reinterventi Segnalazioni di guasti alle apparecchiature elettromedicali Report informativi sulle apparecchiature fornite dalle UO Reclami Analisi dei reclami dei pazienti Responsabilità civile Cause di responsabilità civile, gestite dalla azienda Rilevazione delle malattie infettive Analisi derivabili dai flussi interni ed obbligatori di denunce Angela Peghetti

Indizi: analisi delle cartelle Triggers rilevati all’interno delle cartelle, che possono indicare la presenza di errori. Altri indizi sono rappresentati dal verificarsi delle seguenti situazioni: Uso di antidoti. Alterazioni bioumorali. Dosaggi ematici di farmaci. La reale presenza di errori viene lasciata alla valutazione di esperti. Angela Peghetti

Gli studi sul rischio utilizzano questa tecnica: Review Gli studi sul rischio utilizzano questa tecnica: Definizione del campione rappresentativo. Scelta randomizzata delle cartelle. Revisione delle cartelle da parte di due infermieri, in relazione alla presenza di 18 indicatori. Angela Peghetti

La comparazione dei risultati è difficoltosa. Review Seconda analisi delle cartelle, in cui si è individuato almeno un indicatore, da parte di due medici e valutazione della presenza di errore e della sua prevedibilità. La comparazione dei risultati è difficoltosa. Angela Peghetti

Root Causes Analysis Analisi che a partire dal riscontro di un errore, ne ricerca le cause attraverso un metodo induttivo, mediante domande che ne esplorano il perché di ogni azione e di ogni sua possibile deviazione. Angela Peghetti

Root Causes Analysis La RCA si focalizza prima sulle cause di sistema e sui processi, quindi su quelle legate al personale: ad ogni errore umano si associano fattori latenti, legati all’organizzazione o al sistema. L’analisi delle cause deve identificare i cambiamenti necessari per evitare il ripetersi dell’evento. Angela Peghetti

Può realizzarsi mediante: Root Causes Analysis Può realizzarsi mediante: Diagramma a spina di pesce. I 5 perché. La mappa dei processi. Angela Peghetti

Diagramma a spina di pesce Causa primaria Causa primaria Causa primaria Causa secondaria Problema o evento Causa terziaria Causa primaria Causa primaria Causa primaria A seguito dell’individuazione di un evento, vengono dettagliate in sequenza le cause primarie, secondarie e terziarie. Questo tipo di analisi si presta alla valutazione di eventi in cui è possibile definire la sequenza temporale e organizzativa. Per ogni evento si identificano le cause primarie che hanno causato l’evento, le cause secondarie e terziarie, che vi hanno concorso. L’analisi termina quando non sono individuabili ulteriori cause. Angela Peghetti

I 5 perché Perché il medico ha sbagliato? Perché non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema. Perché non ha prestato attenzione ad una parte importante del problema? Perché era stanco. Perché era stanco? Perché si stava occupando contemporaneamente di due pazienti e non aveva molta esperienza. Perché è successo? Non poteva chiedere aiuto? Era troppo inesperto per poter essere assegnato a questo lavoro? Il medico di turno più anziano non gradisce essere disturbato di notte ed il medico coinvolto era troppo inesperto per il caso che doveva gestire. Esistono procedure che regolano il livello di training ed esperienza che i medici devono raggiungere prima di essere assegnati a determinati compiti? Nei fatti no. Questa tecnica può essere usata per approfondire il ragionamento del gruppo oltre la prima causa ovvia. Aiuta inoltre a definire il problema e la situazione da sottoporre ad analisi. Nella sua costruzione può essere utile scrivere una serie di perché, che può terminare quando il gruppo si ritiene soddisfatto Angela Peghetti

Mappa dei processi È particolarmente utile nei casi complessi in cui agiscono molte variabili ed organizzazioni trasversali. È utile per identificare i fattori che stanno alla base del verificarsi di un evento avverso. Avviene secondo tre fasi. Angela Peghetti

Che cosa è successo? Evento sentinella Quali sono i dettagli dell’evento? (descrizione) Quando è avvenuto? (data, ora) Dove è avvenuto? (struttura) Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento? Processo o attività in cui si è verificato Quali sono le fasi del processo? (diagramma di flusso) Quali fasi del processo sono coinvolte o hanno contribuito all’evento? Fattori umani Quali sono stati i fattori umani rilevanti nella determinazione dell’esito (o l’evento)? Fattori legati alla strumentazione Come il funzionamento della strumentazione ha influenzato l’esito (o l’evento)? Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sono i fattori più direttamente collegati all’evento? Fattori ambientali controllabili Quali sono i fattori che hanno direttamente influenzato l’esito (o l’evento)? Fattori esterni non controllabili Ci sono fattori realmente al di fuori del controllo dell’organizzazione? Altro Ci sono fattori che hanno direttamente influenzato l’esito (o l’evento)? Quali altre strutture sono coinvolte? Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Risorse umane Il personale sanitario e/o tecnico è qualificato e competente per le funzioni che svolge? L’attuale dotazione di personale quanto si avvicina allo standard ideale? Quali sono i piani per affrontare situazioni in cui si potrebbe verificare una riduzione del personale? Gestione della informazione Qual è il grado di disponibilità, accuratezza e completezza di tutte le informazioni quando si rendono necessarie? Quanto è adeguata la comunicazione tra il personale delle aree/servizi coivolti? Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Gestione delle condizioni ambientali Quanto sono appropriate le condizioni ambientali, fisiche per i processi assistenziali che vi si svolgono? Quali sistemi di identificazione del rischio ambientale sono attivati? Quali modalità di risposta a emergenza o varie sono state pianificate e testate? Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Dirigenza, leadeship, cultura condivisa Esiste un orientamento positivo alla identificazione e riduzione dei rischi? Promozione della comunicazione Quali sono le barriere che si oppongono alla comunicazione dei potenziali fattori di rischio? Angela Peghetti

Perché è successo? Quali sistemi e processi sono alla base dei fattori più direttamente collegati all’evento? Comunicazione chiara delle priorità Con quale enfasi viene comunicata la priorità della prevenzione degli eventi avversi? Fattori non controllabili Cosa può essere fatto per proteggersi dagli effetti di fattori non controllabili? Angela Peghetti

Analisi proattiva Angela Peghetti

Analisi proattiva Consiste nell’analisi del processo nelle sue fasi, al fine di individuare le sue criticità di sistema ed i possibili ambiti di errore umano, al fine di porvi un tempestivo rimedio. Angela Peghetti

Analisi proattiva Utilizza l’analisi di processo, in cui esso viene scomposto in macroattività ed in compiti. Per ognuno di essi si cercano di individuare i possibili errori, le modalità di errori, che vengono valutate quantitativamente al fine di identificare il rischio associato ad ognuna. Angela Peghetti

Il rischio Il rischio viene considerato come la misura della potenzialità di danno di un generico evento pericoloso e viene espresso come prodotto della probabilità di accadimento dell’evento (P) per la gravità del danno associato (D). R = P X D Angela Peghetti

Fasi dell’analisi e valutazione del rischio Analisi dei processi e delle attività: descrizione sistematica dello svolgimento delle attività di cura. Identificazione delle situazioni pericolose. Angela Peghetti

Fasi dell’analisi e valutazione del rischio Stima della probabilità di occorrenza dell’errore e della gravità del danno, in modo quantitativo o qualitativo. Valutazione del grado di accettabilità del rischio Angela Peghetti

Strumenti per l’analisi del processo Esistono diversi strumenti per realizzare l’analisi del rischio. La regione Emilia Romagna ha adottato la FMEA: Failure Mode Effects and Criticality Analysis, cioè analisi critivca dei modi di guasto/erroree dei loro effetti. Angela Peghetti

Trattamento del rischio Accettazione del rischio. Rimozione. Trasferimento del rischio. Riduzione, minimizzazione del rischio. Angela Peghetti

Riduzione, minimizzazione del rischio Miglioramenti fisici agli impianti, attrezzature. Organizzazione più adeguata. Revisione delle procedure. Formazione e qualificazione del personale. Angela Peghetti

Riduzione, minimizzazione del rischio La costruzione e il mantenimento di una cultura della sicurezza. Moltiplicazione dei controlli o dei controlli incrociati. Ottimizzazione del sistema informativo, (uso di liste di controllo, protocolli, procedure scritte). Angela Peghetti

Monitoraggio È volto al mantenimento del risultato ottenuto e si realizza mediante l’identificazione di indicatori e lo svolgimento dell’audit. Angela Peghetti

Buon lavoro! Angela Peghetti